Medicina

Dermatoscopia en atención primaria

5 agosto 2024

AUTORES

María Elena Urtasun Noguera. Medicina Familiar y Comunitaria. España.
Rebeca Malón Mendi. TCAE. España.
Elena Magdalena Cáncer. Óptico Optometrista. España.
Gabriela De la Hera Pérez. Enfermería Familiar y Comunitaria. España.
María Alcalá Millán. Óptico Optometrista. España.

RESUMEN

El médico de familia tiene un papel muy importante en el diagnóstico de lesiones cutáneas potencialmente malignas, puesto que es la puerta de entrada de todo sistema sanitario, donde el paciente consulta por primera vez sus problemas de salud.

Gracias a la dermatoscopia, se consigue un diagnóstico precoz de las lesiones, permite derivar al especialista correspondiente en fases muy tempranas y además, ser más precisos a la hora de identificar la mayoría de las lesiones.

Se trata de una técnica diagnóstica accesible, que no requiere realizar ninguna prueba adicional. Si bien es cierto que son muchos los beneficios que se consiguen con el empleo de esta técnica, requiere cierta destreza en el manejo de conocimientos básicos para poder identificar lesiones y es preciso invertir más tiempo de consulta, algo que a veces resulta complicado debido a la actual presión asistencial.

PALABRAS CLAVE

Atención primaria de salud, dermatología, diagnóstico precoz, melanoma, piel.

ABSTRACT

The family doctor has a very important role in the diagnosis of potentially malignant skin lesions, since he is the gateway to any healthcare system, where the patient first consults about their health problems.

Thanks to dermoscopy, we achieve an early diagnosis of the lesions, we can refer to the corresponding specialist in very early stages and also be more precise when identifying the majority of the lesions.

It is an accessible diagnostic technique that does not require any additional testing. Although it is true that there are many benefits that are achieved with the use of this technique, it requires certain skill in the management of basic knowledge to be able to identify injuries and it is necessary to invest more consultation time, something that is sometimes complicated due to the current healthcare pressure.

KEY WORDS

Primary health care, dermatology, early diagnosis, melanoma, skin.

INTRODUCCIÓN

La dermatoscopia o epiluminiscencia es una técnica diagnóstica de reciente aparición. Comenzó su utilización en el siglo XVII, pero no ha sido hasta el siglo XX cuando se ha perfeccionado y se ha extendido su uso.

Es una técnica no invasiva, que utiliza las propiedades físico-ópticas de la piel, permitiendo visualizar estructuras de la epidermis, unión dermo-epidérmica e incluso de la dermis superficial¹.

Su utilidad está reconocida en dermatología para múltiples procesos diagnósticos. Últimamente está adquiriendo mayor importancia por la ayuda que proporciona para discriminar lesiones melanocíticas sospechosas. Pero además es útil en el estudio de procesos inflamatorios, infecciosos, afecciones ungueales, alopecia y otros trastornos capilares².

Antes la presencia de una lesión pigmentada en piel, se debe realizar una anamnesis básica recopilando diferentes datos significativos como la edad del paciente, desde cuándo presenta la lesión, cambios en la lesión y antecedentes personales o familiares de melanoma³.

En atención primaria, el método diagnóstico más utilizado para clasificar las lesiones, es el diagnóstico en dos etapas (Anexo 1).

Este método es un algoritmo de actuación en dos pasos para clasificar las lesiones pigmentadas de la piel, que fue validado en 2001 a nivel internacional. Hay que puntualizar que no puede aplicarse a lesiones localizadas en cuero cabelludo, cara, mucosas y uñas⁴.

1ª ETAPA: reconocer si la lesión presenta criterios de lesión melanocítica.

Dichos criterios son:

RETÍCULO: Estructura en forma de red, con líneas entrecruzadas de color negro o marrón, que deja espacios hipopigmentados. A su vez, puede ser típico o atípico.

Típico: líneas finas con orificios pequeños. Aspecto regular, que tiende a difuminarse en la periferia.
Atípico: líneas gruesas irregulares y con orificios de distinto tamaño, que en la periferia se interrumpe de forma brusca.

GLÓBULOS Y PUNTOS: son acúmulos de melanocíticos en la dermis superficial. Estructuras redondeadas u ovaladas, de distintos colores según el fototipo del paciente.

PROYECCIONES RADIALES Y PSEUDÓPODOS: Estructuras lineales radiadas y finas (proyecciones radiales) o en forma de porra (pseudópodos) en la periferia de la lesión de tonos marrón claro a negro. Cuando están formando la lesión completa, formarán el patrón en estallido de estrellas (nevus de Spitz).

COLOR AZUL HOMOGÉNEO: Pigmentación difusa, que puede ser de distinta tonalidad (azul, gris-negruzca, marrón o gris-azul). Normalmente aparece en los nevus azules, lesiones con carácter de benignidad.

PATRÓN PARALELO DEL SURCO Y DE LA CRESTA: Se observan en manos y pies. Consisten en bandas paralelas pigmentadas que ocupan los surcos de los dermatoglifos o las desembocaduras de las glándulas ecrinas.

El patrón del surco sugiere proceso benigno, al contrario del patrón de la cresta que sugiere malignidad.

PATRÓN MULTICOMPONENTE: Aparición de más de una de las estructuras descritas en la misma lesión^1,3.

2ª ETAPA: Diferenciar si la lesión melanocítica es benigna o maligna. Es decir, si se trata de un nevus o de un melanoma.

En esta segunda etapa se utilizan algoritmos semi-cuantitativos, que facilitan la interpretación de las imágenes.

Se clasifican en 4 grupos: regla de los 3 puntos de Soyer, regla del ABCD, método de Menzies y lista de los 7 puntos de Argenziano^1,3.

REGLA DE LOS 3 PUNTOS DE SOYER: método reproducible y validado para médicos de familia.

Se basa en 3 puntos:

1. Asimetría: Las lesiones malignas suelen ser asimétricas en alguno o en todos los ejes con respecto a su color y a las estructuras que contiene.

La puntuación según este punto es: simetría, 0 puntos y asimetría, 1 punto.

2. Retículo pigmentado atípico: como ya se ha descrito en el apartado de “1ª etapa”, consiste en líneas gruesas irregulares y con orificios de distinto tamaño, que en la periferia se interrumpe de forma brusca.

Puntuación: patrón típico 0 puntos y atípico 1 punto.

3. Estructuras de color blanco azuladas: Cuando veamos cualquier tipo de coloración azulada, blanquecina o ambas en la lesión melanocítica y siempre con un aspecto opaco y/o de colores desvaídos, tendremos que sumar un punto¹.

Valoración de la puntuación: derivar a dermatología si la puntuación es 2 ó más³.

Existen excepciones donde no se puede aplicar este método: en melanoma amelanóticos y en lesiones localizadas en mucosas, manos y pies, cara y uñas.

REGLA DEL ABCD: fue el primer método creado para diferenciar lesiones malignas, sospechosas de malignidad y benignas, basándose en cuatro criterios dermatoscópicos. Aunque se trata de un método fácil de aprender y aplicar, es una regla cada vez menos utilizada⁴.

A – ASIMETRÍA (0-2): se divide la lesión en cuatro partes con una línea imaginaria. Puntúa simetría total 0, asimetría en un eje 1 y asimetría en ambos ejes 2.

B – BORDES (0-8): se divide la lesión en ocho segmentos y puntúan 1 puntos aquellos que el borde acaba de forma abrupta.

C – COLOR (1-6): número de colores, incluyendo los diferentes tonos de marrón.

D – ESTRUCTURAS DERMATOSCÓPICAS (1-6): 1 punto por cada una de las siguientes estructuras; puntos, glóbulos, áreas homogéneas, retículo y extensiones.

Se obtiene la puntuación con la siguiente ecuación:

(A x 1,3) + (B x 0,1) + (C x 0,5) + (D x 0,5) = total

Si el resultado total es mayor o igual a 5,75, sugiere melanoma^4,5.

MÉTODO DE MENZIES: exige para el diagnóstico de melanoma la presencia de al menos un criterio positivo y la ausencia de criterios negativos.

Criterios positivos: velo azul-blanco, múltiples puntos marrones, pseudópodos, proyecciones radiales, despigmentación pseudocicatrizal, puntos/glóbulos negros periféricos, policromía (al menos cinco colores de los seis siguientes: negro, gris, marrón claro, marrón oscuro, azul, rojo), múltiples puntos azul-gris («en pimienta»), retículo pigmentado prominente.
Criterios negativos: único color, simetría de patrón^4,5.

LISTA DE LOS 7 PUNTOS DE ARGENZIANO: Se recomienda exéresis si presenta al menos uno de los siguientes criterios; retículo pigmentado atípico, velos azul-blanquecino, patrón vascular atípico, proyecciones irregulares, estructuras de regresión, mancha de pigmento asimétrica, puntos y glóbulos irregulares^4,5.

Cabe destacar la importancia de los colores en dermatoscopia, ya que es uno de los parámetros básicos. Las lesiones pigmentadas de la piel pueden presentar múltiples colores: marrón claro, marrón oscuro, negro, gris, azul, rojo, amarillo y blanco.

El color depende de si se trata de melanina o hemoglobina.

La melanina es de color marrón. Pero en dermatoscopia, según la profundidad a la que se encuentre, el color variará: en la capa córnea, será de color negro. En el resto de epidermis y dermis superficial, color marrón. En la dermis papilar es gris y en la dermis profunda es azul.

La hemoglobina puede verse de color rojo, azulado o negro.

Otros colores como el blanco indican despigmentación o cicatrización. El naranja por secreción serohemática y el amarillo por material sebáceo (Anexo 2)⁶.

Las lesiones pigmentadas de la piel se clasifican en melanocíticas y no melanocíticas. A continuación, se describen las distintas lesiones, y sus criterios clínicos y dermatoscópicos (Anexo 3).

LESIONES NO MELANOCÍTICAS:

Queratosis seborreica: se trata del tumor epidérmico benigno más frecuente. Clínicamente se observa una lesión bien delimitada marrón o negra, con superficie verrucosa. Dermatoscópicamente, puede presentar quistes de millium, tapones córneos, bordes apolillados, crestas y fisuras (“fat fingers”), patrón cerebriforme, vasos en horquilla y estructura en forma de huella digital. Puede dar lugar a confusión e incluso imitar a un melanoma y se conoce como “la gran simuladora”^1,4,6.
Queratosis actínica: aparecen en zonas que han sufrido exposición solar crónica (cabeza, cuello, manos y antebrazos). Suele manifestarse como una lesión eritematoescamosa. A la dermatoscopia, se caracteriza por presentar un patrón en fresa (pseudored rojiza) que consiste en una zona roja sin estructura con áreas blancas redondas^1,2.
Dermatofibroma: es un tumor benigno y más frecuente en mujeres, localizado en la mayoría de los casos en los miembros inferiores. Se trata de una pápula dura que se deprime al ejercer compresión lateral (signo del hoyuelo). En el dermatoscopio, en la mayoría de los casos, se observa un parche blanco central (fibrosis) rodeado de un retículo fino de color marrón claro^1,4,6.
Carcinoma basocelular (CBC): es el tumor cutáneo maligno más frecuente, y aunque la metástasis es muy poco probable, la extensión local puede ser muy destructiva. Aparece en zonas con exposición solar crónica. La presentación clínica depende del subtipo. Puede ser nodular (la más frecuente), superficial, pigmentado, esclerodermiforme, ulcus rodens, fibroepitelioma de Pinkus. Las características dermatoscópicas de estas lesiones son los vasos arborizantes, telangiectasias finas, nidos ovoides azul-gris, hojas de arces, ruedas de carro, ulceración y glóbulos azul-gris. Para realizar el diagnóstico sólo es necesario un criterio dermatoscópico en ausencia de retículo pigmentado. Las hojas de arce y las ruedas de carro son patognomónicas del CBC^1,2,6.
Lesiones vasculares: se caracterizan por presentar áreas rojo-azuladas (el color de éstas varía en función de la profundidad de la lesión) en forma de lagunas, bien delimitadas, homogéneas y de forma ovoide. Se dividen en hemangiomas o puntos rubí, angioqueratomas y granulomas piógenos^1,4,6.

LESIONES MELANOCÍTICAS:

Nevus: el patrón más frecuente es un retículo pigmentado típico. Puede haber algún glóbulo y punto, incluso observarse una mancha negra central y homogénea. Existen múltiples tipos de nevus con variabilidad clínica y dermatoscópica, como el nevus compuesto, el nevus intradérmico, el nevus de Clark, el nevus azul o el nevus de Spitz^1,7.
Melanoma: es un tumor de origen melanocítico que supone la primera causa de mortalidad por cáncer cutáneo. Sus características clínicas dependen del subtipo histológico del tumor, localización, existencia de un nevus previo o el grado de pigmentación¹. Los criterios dermatoscópicos del melanoma son:

- Color azul: es el color que adquiere la melanina cuando alcanza la dermis profunda³.
- Crisálidas: son líneas finas blancas, que se parecen a las cicatrices y que corresponden a separaciones de la masa tumoral⁴.
- Áreas de regresión: son áreas más blancas (como si fueran despigmentación) que la piel que las rodea. Tienen significado cuando afectan a más del 10% de la lesión³.
- Retículo atípico: red de líneas gruesas, no homogéneas, con orificios de diversos tamaños⁴.
- Glóbulos atípicos: mezcla en la periferia de la lesión de glóbulos marrones o negros³.
- Proyecciones: Se trata de agregados de células tumorales distribuídas en la periferia de la lesión con una distribución paralela a la epidermis. Tiene forma de palillo de tambor (pseudópodos) o de estructuras lineales, de color negro o marrón.
- Islas: son manchas en la periferia de la lesión como respuesta del sistema inmune ante una lesión que quiere fagocitar¹.

CONCLUSIONES

La dermatoscopia es una técnica no invasiva, que utiliza las propiedades físico-ópticas de la piel para diagnosticar lesiones en el campo de la dermatología. Es por ello, que adquiere gran importancia el reconocimiento de criterios sospechosos de malignidad para conseguir un diagnóstico y tratamiento precoz.

El uso del dermatoscopio en Atención Primaria permite al médico de familia hacer un correcto cribado de lesiones malignas o sospechosas de malignidad. De ahí, la cada vez más abundante evidencia de la dermatoscopia en Atención Primaria.

En algunas comunidades autónomas se emplea el sistema de teledermatología, en la cual el médico de familia, con consentimiento del paciente, realiza fotografías tanto clínicas como con dermatoscopio y las envía a través de la historia del paciente al dermatólogo. De esta forma, puede responder y priorizar la valoración en consulta dependiendo del posible diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

Moreno-Suárez FG, Pérez Milena A, Lozano Prieto PP. Manual básico de dermatoscopia para médicos de atención primaria. Faes farma [Internet]. 2022 [Consultado 02 Julio 2024]. Disponible en: https://profesionalessalud.faesfarma.com/formacion-medicos/manual-de-dermatoscopia/
Simón-Díaz P, Jesús-Silva A, Arroyo-Camarena S, Barragán-Estudillo Z, Gutiérrez S, Martínez-Velasco A, Asz-Sigall D, Roldán-Marín R. Aplicaciones y uso del dermatoscopio en la dermatología general. Una revisión. Dermatol CMQ [Internet]. 2016 [Consultado 02 Julio 2024]: 14(4); 299-317. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1Vcw1BeJIe7iw3jZW38KhERjOzhynbYjJ/view
Andreu M, Ballester M, Figueras O, García D, Mateu T, Pons S, Senán R, Serrano M, Vilavella C, Sagristà Garcia M. Dermatoscopia en atención primaria. CAMFIC [Internet]. [Consultado 02 Julio 2024]. Disponible en: http://gestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_10486.pdf
Pons Cuevas S, Figueras Viñas O. Método diagnóstico en dos etapas. AMF [Internet]. 2017 [Consultado 02 Julio 2024]: 13(10); 556-571. Disponible en: https://amf-semfyc.com/es/web/articulo/metodo-diagnostico-en-dos-etapas
López CR, Puche MJ, Moros JM. Dermatoscopia en atención primaria: diagnóstico en dos etapas en un solo vistazo. Semergen: revista española de medicina de familia [Internet]. 2023 [Consultado 02 Julio 2024]: 7; 10-10. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=9104086
Rosas Manzano A, Sánchez Armendáriz K, Ochoa Sánchez P, Zepeda López P, Hajar T, Mancheno Valencia A, Arrazola Guerrero J, Gutierrez Mendoza D. Generalidades en dermatoscopía. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica [Internet]. 2011 [Consultado 02 Julio 2024]: 9(3); 201-206. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=55563
Carrera C, Zaballos P, Puig S, Malvehy J, Mascaró-Galy JM, Palou J. Correlación histológica en dermatoscopia; lesiones melanocíticas y no melanocíticas. Criterios dermatoscópicos de nevus melanocíticos. Med Cutan Iber Lat Am [Internet]. 2004 [Consultado 02 Julio 2024]: 32(2); 47-60. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Cristina-Carrera-2/publication/28126919_Correlacion_histologica_en_dermatoscopia_lesiones_melanociticas_y_no_melanociticas_Criterios_dermatoscopicos_de_nevus_melanociticos/links/0fcfd50ac06e986f0e000000/Correlacion-histologica-en-dermatoscopia-lesiones-melanociticas-y-no-melanociticas-Criterios-dermatoscopicos-de-nevus-melanociticos.pdf

ANEXOS

Anexo 1. Diagnóstico en 2 etapas:

Fuente: Moreno-Suárez FG, Pérez Milena A, Lozano Prieto PP. Manual básico de dermatoscopia para médicos de atención primaria. Faes farma [Internet]. 2022 [Consultado 02 Julio 2024]. Disponible en: https://profesionalessalud.faesfarma.com/formacion-medicos/manual-de-dermatoscopia/

Anexo 2. Colores en dermatoscopia.

Anexo 3. Dermatoscopia en atención primaria.

Fuente: Andreu M, Ballester M, Figueras O, García D, Mateu T, Pons S, Senán R, Serrano M, Vilavella C, Sagristà Garcia M. Dermatoscopia en atención primaria. CAMFIC [Internet]. [Consultado 02 Julio 2024]. Disponible en: http://gestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_10486.pdf