Neumonía nosocomial complicada con derrame pleural en paciente anciano con comorbilidad cardiovascular: a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.60.79.001

AUTORES

1. Carlota Sabaté Ortega. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
2. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
4. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
5. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
6. Laura Cremallet Aguillo. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.

RESUMEN

La neumonía nosocomial constituye una de las principales causas de morbimortalidad infecciosa en pacientes hospitalizados, especialmente en población anciana y con comorbilidades. Entre sus complicaciones, el derrame pleural paraneumónico complicado y el empiema se asocian a peor pronóstico clínico, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de la mortalidad. El abordaje terapéutico requiere una estrategia multidisciplinar basada en antibioterapia empírica precoz, evaluación sistemática del líquido pleural y drenaje oportuno en los casos indicados, con consideración del empleo de fibrinolíticos intrapleurales en situaciones seleccionadas.

Se presenta el caso de un varón de 80 años con múltiples ingresos hospitalarios previos que desarrolló neumonía nosocomial complicada con derrame pleural exudativo de pH marcadamente ácido, sin aislamiento microbiológico. El paciente precisó drenaje pleural y tratamiento fibrinolítico intrapleural, con evolución clínica, analítica y radiológica favorable tras optimización del tratamiento antibiótico.

Este caso pone de manifiesto la relevancia de la detección precoz de las complicaciones pleurales asociadas a neumonía nosocomial y la necesidad de aplicar un manejo protocolizado basado en la evidencia y en las recomendaciones de las guías clínicas con el objetivo de mejorar el pronóstico y reducir la morbimortalidad en pacientes frágiles.

PALABRAS CLAVE

Neumonía adquirida en el hospital, derrame pleural, empiema, pleura, drenaje torácico, agentes fibrinolíticos, edad.

ABSTRACT

Hospital-acquired pneumonia remains a leading cause of infectious morbidity and mortality among hospitalized patients, particularly in the elderly and those with multiple comorbidities. Parapneumonic pleural effusion and empyema are frequent complications associated with prolonged hospitalization, increased need for invasive procedures, and worse clinical outcomes. Management requires a multidisciplinary approach based on early empirical antibiotic therapy, systematic pleural fluid assessment, and timely pleural drainage when indicated, with intrapleural fibrinolytic therapy considered in selected cases.

We report the case of an 80-year-old man with multiple recent hospital admissions who developed hospital-acquired pneumonia complicated by an exudative pleural effusion with markedly low pH and negative microbiological cultures. The patient required chest tube drainage and intrapleural fibrinolytic therapy, achieving favorable clinical, laboratory, and radiological evolution after optimization of antimicrobial treatment.

This case highlights the importance of early recognition and evidence-based management of pleural complications in hospital-acquired pneumonia, in accordance with current guidelines issued aiming to improve prognosis in frail and elderly patients.

KEY WORDS

Hospital-acquired pneumonia, pleural effusion, empyema, pleural, thoracic drainage, fibrinolytic agents, aged.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en el hospital representa una de las infecciones asociadas a la atención sanitaria con mayor impacto en términos de morbimortalidad, consumo de recursos y prolongación de la estancia hospitalaria¹. Su incidencia aumenta de forma significativa en pacientes de edad avanzada, con deterioro funcional previo, enfermedades neurológicas o cardiovasculares y antecedentes de hospitalizaciones repetidas². Estos factores condicionan una mayor susceptibilidad a la colonización por microorganismos potencialmente patógenos y una respuesta inmunitaria menos eficaz frente a la infección respiratoria.

El derrame pleural paraneumónico es una complicación frecuente de la neumonía nosocomial y puede progresar a formas complicadas o empiema cuando existe invasión bacteriana del espacio pleural o una respuesta inflamatoria intensa³. Desde el punto de vista fisiopatológico, la progresión del derrame pleural paraneumónico se describe en tres fases: exudativa, fibrinopurulenta y organizada, cada una con implicaciones terapéuticas específicas⁴. La identificación del estadio evolutivo resulta esencial para decidir la estrategia de manejo más adecuada y evitar la cronificación del proceso.

Los criterios bioquímicos del líquido pleural, especialmente el pH inferior a 7,20, la glucosa reducida y la elevación marcada del lactato deshidrogenasa, permiten discriminar los derrames que precisan drenaje pleural frente a aquellos susceptibles de manejo conservador⁵.

La tomografía computarizada torácica (TAC) desempeña un papel clave en la evaluación de la extensión del derrame, la presencia de loculaciones y la existencia de signos de pleuritis o empiema, facilitando la planificación del abordaje terapéutico⁶.

Las recomendaciones actuales promueven un enfoque integral que combine antibioterapia empírica ajustada al contexto epidemiológico local, drenaje pleural precoz en derrames complicados y, en situaciones seleccionadas, el empleo de terapias intrapleurales para mejorar la evacuación del exudado pleural⁷. En este escenario, la implementación de protocolos basados en la evidencia y el trabajo coordinado entre diferentes especialidades médicas son fundamentales para optimizar los resultados clínicos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 80 años, residente en domicilio, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con limitación para la deambulación y antecedentes de caídas frecuentes. No fumador activo y consumo moderado de alcohol (vino con las comidas). Antecedentes cardiovasculares de cardiopatía isquémica tratada mediante colocación de stent en arteria coronaria derecha, con enfermedad difusa en arteria descendente anterior y circunfleja.

El paciente había presentado varios ingresos hospitalarios en los meses previos, ingreso actual en otro centro donde se encontraba en tratamiento rehabilitador, siendo remitido de nuevo al centro de referencia por un cuadro de estreñimiento refractario a laxantes y procinéticos, asociado a vómitos y dolor abdominal. Durante el estudio inicial se realizó tomografía computarizada abdominal urgente que descartó obstrucción intestinal y evidenció de forma incidental hallazgos compatibles con neumonía en lóbulo inferior derecho.

Fue ingresado para estudio y tratamiento.

En la exploración física al ingreso destacaba un paciente somnoliento, hemodinámicamente estable, sin insuficiencia respiratoria manifiesta, con saturación basal de oxígeno del 94% con gafas nasales a 2 L/min. La auscultación pulmonar no mostró ruidos patológicos evidentes en campos anteriores. No se objetivaron edemas periféricos ni signos de trombosis venosa profunda.

En la analítica inicial se observó una marcada elevación de proteína C reactiva (>350 mg/L), leucocitosis con neutrofilia y función renal discretamente alterada. La gasometría venosa no mostró acidosis significativa ni elevación relevante del lactato. Los estudios microbiológicos iniciales, incluyendo antígenos urinarios para neumococo y Legionella, así como pruebas moleculares para virus respiratorios, resultaron negativos.

La radiografía de tórax mostró derrame pleural bilateral con predominio derecho y consolidaciones pulmonares compatibles con proceso infeccioso (Anexo. Figura 1).

Ante la mala evolución del paciente durante la hospitalización y el aumento de disnea y trabajo respiratorio se realizó TAC torácico, en el que se evidenció un derrame pleural derecho voluminoso con atelectasia compresiva del parénquima subyacente y signos de pleuritis, sin datos radiológicos de empiema organizado.

Se realizó toracocentesis diagnóstica, obteniéndose líquido pleural de características exudativas con pH marcadamente ácido (6,84), elevación de LDH y predominio de polimorfonucleares, sin aislamiento microbiológico en los cultivos. La citología del líquido pleural descartó malignidad.

Ante el diagnóstico de derrame pleural paraneumónico complicado en el contexto de neumonía nosocomial, se escaló antibioterapia a piperacilina-tazobactam.

A pesar de ello y dada la evolución tórpida clínica y radiológica, se decidió la colocación de drenaje pleural con sistema de evacuación, asociando tratamiento fibrinolítico intrapleural durante tres días.

Posteriormente y ante la ausencia de mejoría inicial, se escaló de nuevo la antibioterapia a meropenem durante un total de diez días.

La evolución fue progresivamente favorable, con mejoría clínica, descenso de los reactantes de fase aguda y reexpansión pulmonar en los controles radiológicos (Anexo. Figura 2).

El drenaje pleural fue retirado sin incidencias y el paciente fue dado de alta hospitalaria tras estabilización clínica, con seguimiento ambulatorio programado y en tratamiento rehabilitador.

DISCUSIÓN

El desarrollo de derrame pleural complicado en el contexto de neumonía nosocomial constituye un determinante clave de mal pronóstico, especialmente en pacientes de edad avanzada con comorbilidades cardiovasculares y neurológicas. En este grupo poblacional, la disminución de la reserva funcional pulmonar, la alteración de los reflejos protectores de la vía aérea y la mayor frecuencia de aspiraciones bronquiales favorecen una evolución clínica más desfavorable⁸.

La ausencia de aislamiento microbiológico en el líquido pleural, como en el caso presentado, es un hallazgo frecuente en la práctica clínica y no descarta el origen infeccioso del derrame. La antibioterapia previa y la baja sensibilidad de los cultivos pleurales explican en gran medida esta limitación diagnóstica⁹. Por ello, la decisión de drenaje pleural debe basarse fundamentalmente en los parámetros bioquímicos y radiológicos del derrame, más que en el resultado microbiológico aislado.

El pH pleural marcadamente ácido observado en este paciente constituye un criterio sólido de complicación pleural y se asocia de forma consistente a peor evolución si no se realiza drenaje oportuno¹⁰. En concordancia con las guías clínicas, la colocación de un drenaje pleural permitió el control del foco infeccioso y la reexpansión pulmonar progresiva¹¹.

El empleo de fibrinolíticos intrapleurales en el contexto de derrames loculados o con drenaje ineficaz ha demostrado mejorar la evacuación pleural y reducir la necesidad de procedimientos quirúrgicos en pacientes seleccionados¹². En este caso, la fibrinólisis contribuyó a una evolución favorable, evitando la necesidad de intervenciones quirúrgicas de mayor riesgo en un paciente frágil.

La adecuación del tratamiento antibiótico empírico, con posterior escalado en función de la evolución clínica, refleja la importancia de un manejo dinámico y adaptado a la respuesta del paciente¹³. Finalmente, la experiencia clínica subraya la necesidad de implementar medidas preventivas de neumonía nosocomial en pacientes con hospitalizaciones repetidas, incluyendo optimización del estado nutricional, prevención de broncoaspiraciones y vigilancia estrecha de los signos de infección respiratoria incipiente¹⁴.

CONCLUSIÓN

La neumonía nosocomial complicada con derrame pleural paraneumónico requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico precoz y protocolizado. La integración de la evaluación clínica, radiológica y bioquímica del líquido pleural permite identificar los casos que se benefician de drenaje pleural y terapias intrapleurales.

En pacientes ancianos y frágiles, la aplicación rigurosa de protocolos y recomendaciones de las guías, junto con un enfoque multidisciplinar, resulta determinante para mejorar el pronóstico y reducir la morbimortalidad asociada.

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ANEXOS

Figura 1. Rx de tórax previo a tratamiento.

Figura 2. Rx de tórax tras tratamiento.