Síndrome de congestión pélvica: revisión narrativa sobre diagnóstico y estrategias terapéuticas actuales

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.92.65.001

AUTORES

1. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Departamento de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínica Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Alejandra Vázquez Tolosa. Departamento de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínica Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. María Isabel Ortiz Bazán. Departamento de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínica Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Marina Gracia Sobradiel. Departamento de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínica Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Eva María Martin Herrero. Departamento de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínica Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Luis Esteva Muñoz. Departamento de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínica Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

El síndrome de congestión pélvica es una causa frecuente y subdiagnosticada de dolor pélvico crónico en mujeres, caracterizada por la dilatación y el reflujo patológico en las venas ováricas y pélvicas. Se asocia principalmente a insuficiencia venosa gonadal y a la incompetencia de las venas ilíacas internas, generando hipertensión venosa y estasis en los plexos venosos pélvicos. Clínicamente se manifiesta con dolor pélvico no cíclico de más de seis meses de evolución, que empeora con la bipedestación prolongada, las relaciones sexuales o el periodo premenstrual, y puede acompañarse de dispareunia, dismenorrea y síntomas urinarios o gastrointestinales inespecíficos.

Esta revisión narrativa tiene como objetivo actualizar los conceptos fundamentales sobre la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, criterios diagnósticos y opciones terapéuticas del síndrome de congestión pélvica. Se revisan las principales herramientas diagnósticas, con especial énfasis en el papel de las técnicas de imagen no invasivas y la flebografía como estándar de referencia. Asimismo, se analizan las estrategias terapéuticas actuales, destacando el papel de la embolización endovascular como tratamiento de primera línea, así como las limitaciones del tratamiento médico y quirúrgico. El reconocimiento precoz del síndrome de congestión pélvica y un abordaje multidisciplinar permiten mejorar de forma significativa el control del dolor, la calidad de vida y los resultados clínicos a largo plazo en estas pacientes.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de congestión pélvica, dolor pélvico, venas gonadales, insuficiencia venosa, embolización endovascular

ABSTRACT

Pelvic congestion syndrome is a frequent and underdiagnosed cause of chronic pelvic pain in women, characterized by dilatation and pathological reflux in the ovarian and pelvic veins. It is mainly associated with gonadal venous insufficiency and incompetence of the internal iliac veins, leading to venous hypertension and stasis within the pelvic venous plexuses. Clinically, it manifests as noncyclic pelvic pain lasting more than six months, which worsens with prolonged standing, sexual intercourse, or the premenstrual period, and may be accompanied by dyspareunia, dysmenorrhea, and nonspecific urinary or gastrointestinal symptoms.

This narrative review aims to update the fundamental concepts regarding the epidemiology, pathophysiology, clinical presentation, diagnostic criteria, and therapeutic options of pelvic congestion syndrome. The main diagnostic tools are reviewed, with special emphasis on the role of noninvasive imaging techniques and venography as the reference standard. Current therapeutic strategies are also analyzed, highlighting the role of endovascular embolization as first-line treatment, as well as the limitations of medical and surgical management. Early recognition of pelvic congestion syndrome and a multidisciplinary approach allow for significant improvement in pain control, quality of life, and long-term clinical outcomes in these patients.

KEY WORDS

Pelvic congestion syndrome, pelvic pain, gonadal veins, venous insufficiency, endovascular embolization.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor pélvico crónico constituye un motivo de consulta frecuente en mujeres en edad reproductiva y representa un desafío diagnóstico debido a su etiología multifactorial. Entre las causas vasculares, el síndrome de congestión pélvica (SCP) ha sido históricamente infravalorado y subdiagnosticado, a pesar de su impacto significativo en la calidad de vida de las pacientes. Este síndrome se asocia a la dilatación e insuficiencia de las venas gonadales, lo que conduce a hipertensión venosa, estasis sanguínea y desarrollo de varices en los plexos venosos pélvicos.

El reconocimiento del SCP ha aumentado en las últimas décadas gracias al avance de las técnicas de imagen y a una mayor comprensión de la fisiopatología venosa pélvica. Sin embargo, continúa existiendo una considerable heterogeneidad en los criterios diagnósticos y en los abordajes terapéuticos, lo que contribuye a retrasos en el diagnóstico y a tratamientos inadecuados. Además, la superposición clínica con otras entidades ginecológicas, urológicas y gastrointestinales dificulta la identificación precisa del origen venoso del dolor.

En este contexto, el síndrome de congestión pélvica debe considerarse como parte del diagnóstico diferencial en mujeres con dolor pélvico crónico no cíclico, especialmente cuando este empeora con la bipedestación prolongada o tras las relaciones sexuales. La disponibilidad de técnicas de imagen no invasivas y el desarrollo de tratamientos endovasculares mínimamente invasivos han modificado de forma sustancial el manejo de esta entidad, posicionando a la embolización venosa como una opción terapéutica eficaz y segura en pacientes seleccionados.

La presente revisión narrativa tiene como finalidad sintetizar la evidencia actual sobre la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento del síndrome de congestión pélvica, con el objetivo de proporcionar una visión integral y actualizada que facilite su reconocimiento temprano y promueva un abordaje multidisciplinar orientado a mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de las pacientes.

Anatomía del sistema venoso pélvico:

Las estructuras pélvicas drenan fundamentalmente a través de las venas ilíacas internas (hipogástricas) y las venas gonadales. La vena ilíaca interna se origina cerca de la porción superior del foramen ciático mayor, asciende por detrás y ligeramente medial a la arteria ilíaca interna y, a nivel del borde pélvico, se une a la vena ilíaca externa para formar la vena ilíaca común. Sus tributarias se corresponden con las ramas de la arteria ilíaca interna y se dividen en venas parietales y viscerales. Entre las parietales se incluyen las venas glúteas superior e inferior, ciática, sacras, lumbar ascendente y obturatriz; mientras que las viscerales comprenden la pudenda interna, las venas hemorroidales medias y los plexos vesicoprostáticos en el varón, y los plexos uterinos, gonadal y vesicovaginal en la mujer¹. Se ha descrito que en aproximadamente el 27% de los casos la vena ilíaca interna drena mediante dos troncos separados, y de forma excepcional puede hacerlo directamente en la vena cava inferior. La presencia de válvulas en este sistema es infrecuente, detectándose en torno al 10% de los troncos principales y en el 9% de sus tributarias¹.

Las venas ováricas forman un plexo dentro del ligamento ancho, cerca del ovario y la trompa uterina, y se comunican ampliamente con el plexo uterino. Anatómicamente, la vena ovárica derecha desemboca en la vena cava inferior con un ángulo agudo, mientras que la izquierda lo hace en la vena renal izquierda formando un ángulo recto, aunque existen variaciones en su terminación. En el tercio medio, solo el 60% de las venas ováricas izquierdas y el 70% de las derechas presentan un único tronco, siendo múltiples en el resto de los casos, con hasta seis troncos en el tercio inferior. El diámetro promedio normal de las venas ováricas es inferior a 5 mm ². Aunque la presencia de válvulas ha sido documentada, estas se localizan principalmente en el tercio distal y están ausentes en hasta el 15% de las venas ováricas izquierdas y el 6% de las derechas³.

Este sistema venoso pélvico constituye una red compleja de plexos interconectados mediante múltiples anastomosis. Las venas ováricas se comunican con los plexos útero-ovárico y salpingo-ovárico a través del ligamento ancho, así como con los plexos rectal, vaginal y vesical¹. Esta rica interconexión venosa explica la facilidad con la que el reflujo gonadal puede extenderse a distintos territorios pélvicos y contribuir a la congestión venosa difusa característica del síndrome de congestión pélvica.

Fisiopatología:

Las várices pélvicas pueden desarrollarse por dos mecanismos principales. El más frecuente es el reflujo secundario a incompetencia venosa pélvica, cuya causa exacta no está completamente esclarecida. Se ha demostrado que los factores hormonales desempeñan un papel relevante, dado que las venas pélvicas están expuestas a niveles elevados de hormonas. El estradiol inhibe la vasoconstricción refleja de los vasos e induce el aumento del tamaño uterino, con dilatación selectiva de las venas ováricas y uterinas, especialmente durante el embarazo⁴. En mujeres con congestión pélvica y dolor, la inyección intravenosa de dihidroergotamina produjo una reducción del 35% en el diámetro de las venas pélvicas, asociada a una disminución del flujo sanguíneo pélvico y a alivio del dolor⁴. Además, los ovarios quísticos se asocian con frecuencia a la presencia de várices pélvicas.

Un segundo mecanismo fisiopatológico corresponde a la obstrucción venosa. Diversas entidades pueden provocar hipertensión venosa pélvica mediante el desarrollo de vías colaterales, entre ellas el síndrome de May-Thurner⁵, el síndrome del cascanueces (nutcracker)⁵, la enfermedad postrombótica que afecta a las venas ilíacas comunes o a la vena cava inferior, y el síndrome de Budd-Chiari⁵. Estas condiciones generan un aumento de la presión venosa retrógrada en los plexos pélvicos, favoreciendo la dilatación venosa y la aparición de várices pélvicas.

Presentación clínica:

El síndrome de congestión pélvica afecta principalmente a mujeres jóvenes, habitualmente entre finales de la tercera y comienzos de la cuarta década de la vida, y se asocia con mayor frecuencia a multiparidad. Suele remitir tras la menopausia⁶. Es raro en varones, salvo en casos de varicocele, y en estos suele relacionarse con enfermedad venosa obstructiva. Clínicamente se manifiesta como una combinación variable de dolor pélvico crónico (de más de seis meses de evolución), descrito como una sensación de pesadez que aumenta a lo largo del día, especialmente con la bipedestación prolongada, la sedestación o al levantar peso, y que mejora en decúbito. A este dolor se asocia con frecuencia dispareunia, dismenorrea y síntomas urinarios (disuria, polaquiuria, urgencia miccional) y rectales (estreñimiento). Los síntomas suelen predominar en un lado, aunque pueden ser bilaterales⁶.

En la exploración clínica pueden encontrarse dolor a la movilización cervical, sensibilidad retrocervical, paracervical, uterina y ovárica, aumento del tamaño uterino y retroversión uterina. La combinación de dolor a la palpación abdominal en el punto ovárico y antecedente de dolor tras las relaciones sexuales presenta una sensibilidad del 94% y una especificidad del 77% para diferenciar la congestión pélvica de otras causas de dolor pélvico⁷. Las várices perineales, principalmente vulvares, pueden asociarse al síndrome, aunque en algunos casos constituyen el único motivo de consulta.

En relación con las extremidades inferiores, las várices pélvicas pueden originar insuficiencia venosa superficial, várices atípicas (en glúteos, cara posterior y lateral del muslo, entre otras localizaciones) y recurrencia tras cirugía de várices⁷. Dado el carácter inespecífico de los síntomas, otras causas de dolor pélvico deben excluirse sistemáticamente sobre la base de la clínica y, de forma más específica, mediante estudios de imagen.

Diagnóstico:

El diagnóstico del síndrome de congestión pélvica se basa en la combinación de la sospecha clínica con estudios de imagen, orientados tanto a confirmar la presencia de varices pélvicas como a excluir otras causas de dolor pélvico crónico. La ecografía pélvica, realizada por vía transabdominal y transvaginal, es la prueba inicial más utilizada. Las varices pélvicas se definen como estructuras tubulares dilatadas alrededor del útero y los ovarios con señal venosa Doppler y un diámetro superior a 5 mm ². Deben evaluarse las venas gonadales e ilíacas internas para detectar dilatación y reflujo, incluyendo maniobras de Valsalva. Un diámetro de la vena ovárica ≥6 mm tiene un valor predictivo positivo del 83,3% para síndrome de congestión pélvica de origen gonadal ². Asimismo, deben explorarse venas colaterales y descartar patología obstructiva en venas ilíacas, cava inferior y venas renales, así como la presencia de varices en miembros inferiores secundarias a origen pélvico.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética venosa permiten confirmar la presencia de varices pélvicas y valorar la extensión anatómica, mostrando estructuras venosas dilatadas y tortuosas alrededor del útero, ovarios y ligamento ancho. En la TC, una vena ovárica se considera incompetente si se opacifica completamente en fase arterial y se considera dilatada si mide ≥7 mm ⁸. En la RM, las varices pélvicas pueden identificarse mediante secuencias potenciadas en T1 y T2 ⁸. Estas técnicas también permiten descartar otras causas de dolor pélvico, como la endometriosis, aunque pueden infraestimar la patología venosa al realizarse en decúbito.

La flebografía se considera el estándar de referencia diagnóstico. Se realiza mediante acceso femoral o humeral y debe incluir ambas venas gonadales y ambas venas ilíacas internas, con y sin maniobra de Valsalva. Este estudio permite identificar las venas patológicas, su diámetro y longitud, así como descartar obstrucción en venas ilíacas, cava inferior o vena renal izquierda. Los criterios flebográficos clásicos incluyen: diámetro de la vena ovárica >5–6 mm, retención de contraste >20 segundos, congestión del plexo venoso pélvico u opacificación de venas ilíacas internas, y relleno de varices vulvovaginales o femorales⁹. Cada variable se puntúa de 1 a 3, y una puntuación ≥5 confirma el diagnóstico⁹. Además, la medición del gradiente renocavo es fundamental ante sospecha de síndrome del cascanueces. El diagnóstico diferencial incluye endometriosis, miomatosis uterina, neoplasias pélvicas y atrapamientos nerviosos, pudiendo requerirse laparoscopia en casos seleccionados.

Tratamiento:

El tratamiento médico del síndrome de congestión pélvica se ha basado principalmente en terapias hormonales y venoactivas. El acetato de medroxiprogesterona, administrado a dosis de 30 mg/día durante seis meses, ha demostrado mejoría clínica significativa frente a placebo, aunque el efecto no se mantiene tras la suspensión del tratamiento¹⁰. Otros estudios han mostrado mejores resultados con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, en comparación con medroxiprogesterona, aunque su uso se asocia a efectos adversos relacionados con la supresión ovárica. Asimismo, la fracción flavonoide micronizada purificada ha mostrado mejoría sintomática al finalizar el tratamiento¹¹. No obstante, el tratamiento médico se considera fundamentalmente paliativo y de eficacia limitada a largo plazo.

Las opciones quirúrgicas convencionales incluyen la ligadura de la vena ovárica o ilíaca interna, la ligadura combinada de arterias y venas uterinas y ováricas, la ooforectomía y, en casos extremos, la histerectomía con salpingooforectomía bilateral¹². Algunas de estas técnicas pueden realizarse por vía laparoscópica, como la ligadura o resección de la vena ovárica, aunque siguen siendo procedimientos invasivos. La suspensión uterina ha demostrado ser ineficaz. Aunque la histerectomía con ooforectomía bilateral y terapia hormonal sustitutiva puede ser eficaz en pacientes refractarias al tratamiento médico.

El tratamiento endovascular se ha consolidado como la terapia de primera línea. Se basa en la embolización de las venas patológicas mediante coils, solos o combinados con escleroterapia con espuma^13,14. El procedimiento se realiza bajo anestesia local y puede efectuarse en el mismo acto que la flebografía diagnóstica. Tras la cateterización selectiva de la vena incompetente, se realiza la embolización con coils y, opcionalmente, la inyección de espuma, utilizando técnicas como el “sandwich”¹⁴. En el tratamiento de las venas ilíacas internas se recomienda la oclusión con balón y evitar la embolización del tronco principal, prestando especial atención a las comunicaciones con el sistema femoral. Estudios comparativos han demostrado que la embolización es más eficaz que la histerectomía con ooforectomía, y que la combinación de coils y espuma ofrece mejores resultados que los coils solos^13,14.

Las complicaciones del tratamiento endovascular son poco frecuentes e incluyen hematomas en el sitio de punción, extravasación de contraste, migración de coils o material esclerosante, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y arritmias transitorias. En los casos en los que el síndrome de congestión pélvica se asocia a enfermedad obstructiva ilíacocava, como el síndrome de May-Thurner o el síndrome del cascanueces, el tratamiento debe incluir la colocación de stents venosos para corregir la obstrucción y prevenir la recurrencia de la hipertensión venosa pélvica¹³.

DISCUSIÓN

El síndrome de congestión pélvica representa una entidad clínicamente relevante y, sin embargo, continúa siendo infradiagnosticada, en gran parte debido a la inespecificidad de sus síntomas y a la superposición con otras causas frecuentes de dolor pélvico crónico. La naturaleza multifactorial del cuadro, que incluye tanto insuficiencia venosa primaria como obstrucción venosa secundaria, explica la heterogeneidad de su presentación clínica y de su respuesta al tratamiento. En este contexto, resulta fundamental adoptar un enfoque diagnóstico sistemático que combine una adecuada sospecha clínica con técnicas de imagen dirigidas a demostrar tanto el reflujo venoso como posibles mecanismos obstructivos subyacentes.

Uno de los principales retos diagnósticos radica en establecer una correlación clara entre la presencia de varices pélvicas y la sintomatología. La detección de dilataciones venosas aisladas no implica necesariamente causalidad, lo que subraya la importancia de una valoración clínica integral y de la exclusión de otras patologías ginecológicas, urológicas y gastrointestinales. Aunque la ecografía Doppler y la tomografía computarizada o resonancia magnética permiten una aproximación no invasiva, la flebografía continúa siendo el estándar de referencia al proporcionar información anatómica y funcional precisa, además de permitir planificar el tratamiento endovascular en el mismo acto diagnóstico.

Desde el punto de vista terapéutico, la embolización endovascular ha modificado de forma sustancial el manejo del síndrome de congestión pélvica y se ha consolidado como la opción de primera línea en la mayoría de los casos sintomáticos. A diferencia del tratamiento médico, cuyo efecto suele ser transitorio, y de las técnicas quirúrgicas convencionales, asociadas a mayor morbilidad y pérdida potencial de fertilidad, la embolización ofrece una alternativa mínimamente invasiva, con altas tasas de mejoría clínica y un perfil de seguridad favorable. No obstante, la variabilidad en las técnicas empleadas, el tipo de material embolizante y los criterios de selección de pacientes dificulta la comparación directa entre estudios y limita la estandarización de los resultados.

Un aspecto especialmente relevante es la identificación de síndromes obstructivos asociados, como el síndrome del cascanueces o el síndrome de May-Thurner, cuya presencia condiciona tanto la fisiopatología como la estrategia terapéutica. En estos escenarios, la embolización aislada puede resultar insuficiente si no se corrige el gradiente venoso proximal mediante técnicas de stent ilíacocavo o renocavo. Esto refuerza la necesidad de un abordaje integral del sistema venoso pélvico y abdominal, evitando tratamientos parciales que favorezcan la persistencia o recurrencia de los síntomas.

Finalmente, la evidencia disponible se basa mayoritariamente en estudios observacionales, series de casos y ensayos con tamaños muestrales limitados, lo que impide establecer recomendaciones definitivas sobre algoritmos diagnósticos y terapéuticos óptimos. Son necesarios estudios prospectivos controlados que permitan definir mejor los criterios de selección, estandarizar las técnicas endovasculares y evaluar de forma objetiva los resultados clínicos a largo plazo. A pesar de estas limitaciones, el reconocimiento creciente del síndrome de congestión pélvica y la expansión de las técnicas endovasculares han permitido mejorar de manera significativa el control del dolor y la calidad de vida de las pacientes afectadas.

CONCLUSIONES

El síndrome de congestión pélvica es una causa relevante y a menudo infradiagnosticada de dolor pélvico crónico, especialmente en mujeres jóvenes y multíparas, cuya identificación requiere un alto índice de sospecha clínica y un enfoque diagnóstico estructurado. La complejidad anatómica del sistema venoso pélvico y la coexistencia de mecanismos de insuficiencia y obstrucción venosa explican la heterogeneidad de su presentación clínica y la variabilidad en la respuesta terapéutica, lo que hace imprescindible una evaluación individualizada de cada paciente.

Las técnicas de imagen no invasivas, como la ecografía Doppler, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, desempeñan un papel clave en el cribado y la caracterización inicial de la enfermedad; sin embargo, la flebografía continúa siendo el estándar de referencia para confirmar el diagnóstico, delimitar la anatomía patológica y planificar el tratamiento. La correcta exclusión de otras causas de dolor pélvico crónico es un paso fundamental para evitar tratamientos innecesarios y optimizar los resultados clínicos.

Desde el punto de vista terapéutico, la embolización endovascular se ha consolidado como el tratamiento de primera línea en la mayoría de las pacientes sintomáticas, al ofrecer una alternativa mínimamente invasiva, segura y eficaz, con tasas elevadas de mejoría clínica sostenida. El tratamiento médico puede considerarse en casos seleccionados o como terapia puente, mientras que las opciones quirúrgicas quedan reservadas para pacientes refractarias o con contraindicaciones para el abordaje endovascular. La identificación y corrección de síndromes obstructivos asociados, como el síndrome del cascanueces o el síndrome de May-Thurner, resultan determinantes para el éxito terapéutico y la prevención de recurrencias.

En conjunto, un abordaje multidisciplinar que integre criterios clínicos, hallazgos de imagen y estrategias terapéuticas individualizadas permite mejorar de forma significativa el control del dolor, la calidad de vida y los resultados a largo plazo en las pacientes con síndrome de congestión pélvica. Futuros estudios prospectivos y ensayos controlados serán esenciales para estandarizar los algoritmos diagnósticos y terapéuticos, así como para definir con mayor precisión el papel de las distintas modalidades de tratamiento en esta compleja entidad.

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