Efectividad de los tratamientos de fisioterapia en disfagia dirigida a pacientes con esclerosis múltiple. Revisión sistemática

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.97.66.001

 

AUTORES

1. Vanesa Arnelas Canorea. Grado de Fisioterapia. Hospital San José (Teruel). España.

RESUMEN

Introducción: La disfagia es uno de los síntomas prevalentes en pacientes con esclerosis múltiple moderada y/o severa. Actualmente, el tratamiento de la disfagia sigue encontrándose en un segundo plano, a pesar de disponer de múltiples modalidades terapéuticas efectivas a nuestro alcance. Por consiguiente, la presente revisión se plantea como objetivo determinar la eficacia de tratamientos de disfagia en pacientes con esclerosis múltiple.

Material y método: La base de datos empleadas para la búsqueda fueron PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), EBSCO (Medline), CINAHL, Sport Discus y PEDro siguiendo la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses (PRISMA). Se incluyeron estudios piloto aleatorizados, llevados a cabo en pacientes adultos con una edad comprendida entre 37 y 43 años, diagnosticados de esclerosis múltiple y alteración de la deglución. Las intervenciones fueron estimulación eléctrica faríngea intraluminal, corriente directa transcraneal, toxina botulínica, cuidados habituales y terapia tradicional de la deglución.

Resultados: Cuatro estudios piloto fueron incluidos en la revisión de los cuales, únicamente uno de ellos presentó una calidad metodológica excelente y otros dos buena. Las diferentes intervenciones mostraron efectos significativos a corto plazo, favoreciendo una deglución más efectiva y segura; reduciendo complicaciones de aspiración y penetración y residuos faríngeos.

Conclusión: Los resultados obtenidos muestran una evidencia limitada sobre la efectividad de la aplicación de diferentes tratamientos para reducir los síntomas de la disfagia y favorecer una deglución lo suficientemente segura y efectiva. Se necesitan estudios posteriores para poder confirmar la efectivad de las diferentes intervenciones incluidas en esta revisión.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune, crónica y desmielinizante del Sistema Nervioso Central (SNC). Su denominación hace referencia a la existencia de lesiones múltiples distribuidas de forma difusa y aleatorias por todo el SNC, muestra predilección por el nervio óptico, regiones periventriculares, pedúnculos cerebelosos, tronco encefálico y médula espinal. Se caracteriza porque en la zona de la lesión se producen placas de desmielinización en las que hay preservación relativa de los axones¹.

La vaina de mielina, estructura multicapa rica en lípidos, deriva de la oligodendroglía y se encuentra envolviendo a los axones del SNC. Su función principal es controlar el paso de iones para llevar a cabo el impulso nervioso. Las fibras mielinizadas tienen una forma de conducción denominada saltatoria, de modo que la velocidad de conducción del potencial de acción es muy rápida². Con la presencia de sucesivos brotes, ocasionados durante el transcurso de la EM, se produce la desmielinización, conllevando a alterar la conducción sináptica típica saltatoria, de modo que propicia un enlentecimiento de la conducción e incluso llega a provocar su bloqueo. Todo lo descrito anteriormente es debido a que se reducen los canales de Na⁺ internodales, ocasionando que su evolución vaya desde síntomas transitorios a permanentes.

Una de las principales complicaciones que se puede observar a medida que evoluciona la enfermedad y, según el grado de afectación del tronco encefálico durante cada brote, es la presencia de la alteración en la deglución. La disfagia viene dada por una alteración de las funciones sensitivomotora y/o una reducción de la actividad refleja. Las consecuencias a las que conlleva son la desnutrición, deshidratación y neumonía por aspiración, comprometiendo la esfera psicosocial y provocando una alta morbilidad y mortalidad en aquellos pacientes que padecen este trastorno secundario a la EM³.

En estudios epidemiológicos previos sobre la EM, demostraron que su prevalencia varía con la latitud. Cabe resaltar el incremento en la incidencia y prevalencia en climas templados en oposición a los tropicales y subtropicales⁴. Un buen número de estudios epidemiológicos actuales, reflejan que España es una región de prevalencia media-alta y las cifras más altas parecen encontrarse en las zonas de mayor latitud^5,6.

En cuanto a la mortalidad en España refleja una tasa de mortalidad de 0,35 fallecimientos por cada 100.000 habitantes en un año, lo que sitúa a España en los países de riesgo medio⁶.

La incidencia según al sexo, predomina ligeramente en el sexo femenino sobre los hombres. Sin embargo, cuando el comienzo de la enfermedad está por arriba de los 40 años, los pacientes del sexo masculino superan a las mujeres Según la edad, la edad de comienzo se encuentra comprendida entre los 20 y 40 años en alrededor del 70% de los pacientes. Aproximadamente el 20% desarrolla la enfermedad después de los 40 años y alrededor del 10% tiene lugar en la segunda década de vida².

Pese a los pocos estudios que demuestran la incidencia de la disfagia en la EM, según Beckam et al (2015), la disfagia está presente en un 35-40% de pacientes con EM y su gravedad puede variar según qué áreas se encuentren afectadas y según la etapa en la que se encuentra de la enfermedad^7,8. La causa de la EM se desconoce, pero existe una teoría basada en la interacción de factores ambientales, infecciosos virales y susceptibilidad genética e inmunológica propia de cada paciente. La evidencia disponible sugiere que la EM sea producto de factores ambientales y una predisposición genética determinada⁹. En cuanto a la mortalidad en España refleja una tasa de mortalidad de 0,35 fallecimientos por cada 100.000 habitantes en un año, lo que sitúa a España en los países de riesgo medio⁶.

En relación con el factor ambiental se sugiere la infección de un virus difuso. La exposición de este en los primeros años de vida conlleva a la formación de anticuerpos protectores e inmunidad. En la vida adulta, la reinfección hará que se desencadene la fisiopatología teniendo en cuenta el tipo de exposición, vulnerabilidad genética y factores étnicos. Por otro lado, entre un 10% y un 15% de las personas con EM tiene un familiar afectado, lo que es más de lo esperado para la prevalencia poblacional². El factor genético está apoyado por el exceso de antígenos leucocitarios humanos (HLA) DR2, DR3, B7 y A3 y se han indicado como marcadores de un “gen de susceptibilidad”⁴. La respuesta inmune en la EM provoca ciertas consecuencias clínicas: la aparición de la cascada inflamatoria y el proceso de desmielinización⁹. En cuanto a la mortalidad en España refleja una tasa de mortalidad de 0,35 fallecimientos por cada 100.000 habitantes en un año, lo que sitúa a España en los países de riesgo medio⁶.

Respecto a la aparición de la cascada inflamatoria, hoy día sigue sin determinarse las causas, pero existen diversas hipótesis. La más aceptada, es la activación periférica de la célula T de forma autorreactiva contra un antígeno, con un periodo de latencia comprendido entre los 10 y 20 años. Una vez activada, lleva a cabo la cascada inflamatoria que permite la permeabilidad de la barrera hemato- encefálica (BHE) y el paso masivo de células del sistema inmune al SNC, de forma que facilita la expresión de los linfocitos T activos, produciendo edema, que por sí solo ya es capaz de dañar el axón. Tras ello, los astrocitos, microglías y macrófagos muestran el antígeno frente a los linfocitos TCD4+ (centro de la respuesta inmune de la EM). A su vez, el autoanticuerpo se une a la proteína de la mielina, provocando una desmielinización local⁹.

Otra teoría sugiere que el estrés oxidativo daña la BHE permitiendo la entrada de las células T al SNC y que las propias células T incrementan dicho daño en BHE, ya que mantiene abierta la barrera, permitiendo el flujo libre de las células T, B y macrófagos dentro y fuera del SNC⁹.

Ambas teorías coinciden en que las células T desencadenan una cascada inflamatoria permitiendo la permeabilidad y el daño a la BHE, manteniendo un flujo libre de células procedentes del sistema inmunitario dentro y fuera del SNC. Por otro lado, el mecanismo de desmielinización comienza cuando las células T, macrófagos y células B se encuentran dentro del SNC y comienzan a producir sustancias citotóxicas, dando lugar a la fagocitosis de la vaina de mielina, llegando a dañar el axón e incluso provocar la muerte de los oligodendrocitos. Los macrófagos son los que provocan el proceso de desmielinización, alterando la conducción saltatoria de las vías mielinizadas⁹.

Dependiendo de cómo se instauré la enfermedad y, su consecutiva evolución, la EM se clasificará en: benigna, remitente-recurrente, progresiva secundaria, progresiva primaria o aguda (véase Tabla 1)¹⁰.

La sintomatología más frecuente durante el inicio de la EM es la alteración de la sensibilidad (45%), seguido por la alteración motora (40%) , se refleja en forma de pérdida de fuerza en uno o más miembros, arrastre de uno o los dos pies al caminar y torpeza y debilidad en una o las dos manos⁶.

Los síntomas producidos por la disfunción del tronco cerebral, tales como disartria, diplopía, disfagia o vértigo, son menos frecuentes (25%). Las alteraciones visuales por afectación del nervio o quiasma óptico, aunque son menos común como síntoma de comienzo (20%); lo más común es la disminución de la agudeza visual. El cerebelo se afecta inicialmente con menor frecuencia (10-20%) en forma de disartria⁶.

En el transcurso de la enfermedad suele afectarse la mayoría de los sistemas funcionales neurológicos, siendo más destacadas: las alteraciones motoras (90%), sensitivas (77%) y cerebelosas (75%). También puede haber alteraciones del tronco cerebral (65%), esfinterianos (63%), mentales (55%) y visuales (35%)⁶.

En cuanto a la disfagia orofaríngea en los pacientes con EM, se observó en un estudio que la disfagia está estrechamente relacionada con la gravedad del deterioro del tronco¹¹.

La deglución es un mecanismo fisiológico que permite la alimentación del individuo. Para llevar a cabo dicho proceso de forma eficaz y segura, requiere una participación adecuada y coordinada entre las estructuras anatómicas¹².

Las estructuras anatómicas implicadas en la deglución son cuatro: cavidad bucal, faringe, laringe y esófago. Dicho proceso, se lleva a cabo mediante 3 fases: la fase oral, faríngea y esofágica^10,13. En el ANEXO 3, se representa mediante una tabla las estructuras implicadas y las fases del proceso de deglución.

La cavidad bucal está delimitada por los labios en su parte anterior, por los pilares anteriores del velo del paladar en su parte posterior, caudalmente por el suelo de la boca y cranealmente por el paladar óseo y blando, y lateralmente, por los relieves musculares de los músculos buccinadores. Los pilares del velo, junto con la base de la lengua, forman el istmo de las fauces^10,13. La estructura ósea por la que está compuesta es por la mandíbula, maxilar superior y el hueso palatino¹³.La cavidad oral se encentra dividida en cuatro regiones, que son: labial, lingual, palatina y velar¹⁴.

La región labial tiene dos músculos membranosos, encargados del cierre bucal junto con los dientes.

La región lingual está constituida por un órgano musculoso situado en el suelo de la boca, implicado en la fonación, succión, masticación y deglución. Se le asigna como órgano del gusto debido a que contiene corpúsculos gustativos. Funcionalmente, la lengua presenta diferentes tres porciones: la base de la lengua, punta o ápice y el dorso de la lengua. Sin embargo, desde el punto de vista estructural presenta un armazón osteofibroso, unos músculos y una mucosa de revestimiento¹⁵. La musculatura se divide en extrínsecos e intrínseco, y su función es manipular los alimentos, transportarlos y propulsarlos hacia la faringe, debido a su amplia movilidad^14,15,16. Los dos tercios anteriores de la lengua están inervados por el nervio facial (VI) para el gusto y el nervio trigémino

(III) para la sensibilidad. El nervio glosofaríngeo (IX) inerva el tercio posterior desde los puntos de vista sensitivo y sensorial¹⁶. La región palatina es un tabique osteomembranoso que separa las fosas nasales de la boca, constituye el suelo de la cavidad nasal y el techo de la cavidad bucal. Está formado por el paladar duro u óseo, ocupando los dos tercios anteriores; y el velo paladar o paladar blando, el cual ocupa el tercio posterior¹⁶.

La región velar alberga a el paladar blando, que es el órgano encargado de elevarse durante la deglución, separando la orofaringe (cavidad oral) de la rinofaringe (cavidad nasal)¹⁶. El borde superior del velo del paladar está unido a la parte posterior del paladar duro y sus bordes laterales se funden con la faringe. En la parte inferior se encuentra suspendido un pequeño tubérculo denominado úvula. A ambos lados de esta, se hayan los arcos glosopalatinos, y posteriormente a ellos, en un plano más profundo los arcos faringopalatino. Entre los primeros y los segundos se encuentra la zona de las fauces, donde se sitúan las amígdalas palatinas lateralmente¹⁶.

Esta articulación se establece entre la unión de la mandíbula y el hueso temporal del cráneo, y es indispensable para el movimiento de la boca, ya que para la apertura de esta última es imprescindible tener en cuenta la posición del maxilar inferior. Los movimientos de la articulación temporomandibular son: a) antepulsión y retropulsión, b) elevación o descenso y c) lateralidad o diducción¹⁶.

La musculatura masticatoria se encuentra sosteniendo la articulación temporomandibular y engloba a los siguientes músculos: masetero, temporal; pterigoideo medial y el pterigoideo lateral. De forma conjunta tienen como acción principal elevar la mandíbula cerrando así la boca y, cuando estos se encuentran relajados se produce el descenso de la mandíbula y, por tanto, la apertura por acción de la gravedad¹⁶.

La faringe es una estructura situada en la parte posterior de la garganta, ventralmente se encuentra incompleta. Se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior de la sexta vértebra. La pared de la faringe se encuentra compuesta por dos capas musculares, las cuales se dividen en constrictores y elevadores. Se encuentra con una inervación sensitiva procedente en su totalidad del nervio vago (X), acompañado por el nervio glosofaríngeo (IX) y el nervio trigémino (V)^10,13,16.

Con relación a sus características, se distinguen tres porciones de la faringe: 1) Porción Nasal (rinofaringe o nasofaringe), posterior a las fosas nasales y se comunican con estas, a través de las coanas¹⁶. Además, también establecen conexión con la porción oral de la faringe por el istmo faríngeo¹⁷. 2) Porción oral (Orofaringe o bucofaríngea). Se extiende desde el paladar blando hasta la epiglotis. Por su parte anterior se comunica con la cavidad bucal, a través del istmo de las fauces y caudalmente por la lengua¹⁷ 3) Porción laríngea. (hipofaringe o laringofaringe). Se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con el esófago¹⁷.

En la parte más caudal de la faringe, se originan unas prominencias llamadas senos piriformes, debidos a la morfología del cartílago cricoides, que constituye el esfínter esofágico superior y cuya apertura permite el paso de los alimentos desde la faringe al esófago¹⁰.

La laringe se sitúa en la parte medial y anterior del cuello, por delante de la faringe. Cranealmente comunica, a través de la faringe, con la cavidad bucal y fosas nasales, y caudalmente se continúa con la tráquea¹⁷. Interviene en la función respiratoria, la fonación y el canto, puesto que en su interior se albergan las cuerdas vocales, además contribuye a la protección de la vía aérea en el momento de la deglución¹⁰.

La laringe está constituida por piezas cartilaginosas en las cuales se insertan los pequeños músculos responsables de sus movimientos, denominados músculos intrínsecos¹⁷. Los cartílagos de la laringe son tres impares: el cartílago cricoides situado en la base de la laringe, superior a este se sitúa el cartílago tiroides, el cual alberga en su interior dos pequeños cartílagos, las aritenoides, encargados del movimiento de las cuerdas vocales. Finalmente, en el extremo más craneal de la faringe se encuentra la epiglotis, cuya función es proteger la vía aérea durante la deglución. El espacio que queda entre la base de la lengua y la parte superior de la epiglotis se denomina valéculas, y es una zona fundamental durante el acto deglutorio, por su capacidad para enlentecer el tránsito de los alimentos o para retener restos de comida después de deglutir¹⁰. Durante el periodo faríngeo de la deglución, los pliegues vocales se aducen para impedir el paso de alimentos. Es el cartílago epiglotis por mediación de los músculos Aritenoepiglótico y Tiroepiglótico la que cierra la entrada a la laringe¹⁶.

Los músculos laríngeos, son de dos tipos, intrínsecos y extrínsecos. Estos últimos fijan la laringe a la base del cráneo, mandíbula y la cintura escapular¹². Todos a excepción del Cricoaritenoideo posterior, son aductores de los pliegues vocales y actuarán durante la deglución¹⁸.

Estructura tubular de aproximadamente 25 cm de longitud, conecta la faringe con el estómago. El esófago cruza todo el mediastino y perfora el diafragma por el hiato esofágico acabando en el estómago. El esófago se encuentra situado posterior de las vías aéreas (laringe y tráquea) y ventralmente a los cuerpos vertebrales. El paso de los alimentos del esófago al estómago se encuentra regulado por el esfínter esofágico inferior¹⁰. La deglución se lleva a cabo mediante tres fases: oral, faríngea y esofágica. (véase en la Figura 1)^10,12,18.

Con la introducción del alimento inicia la fase oral, única etapa voluntaria en la que la vía aérea se encuentra abierta y permite la respiración. Una vez que comenzada, no se puede interrumpir¹⁸. En ella tienen lugar dos procesos: la preparación y la propulsión del bolo alimenticio. La preparación tiene lugar con la masticación de los alimentos dentro de la cavidad bucal, llevado a cabo mediante los maseteros, temporales y pterigoideos mediales que trabajan de forma coordinada con la lengua, maxilares, labios y los músculos bucinadores con el objetivo de descomponer los alimentos y ensalivarlos¹⁰. Esta fase es de gran importancia, debido a que asegura la formación del bolo alimenticio con un volumen y el suficiente grado de hidratación para que transite de forma adecuada por las vías digestivas^10,18. Una vez formado correctamente, comienza el proceso de propulsión y transporte, desde la boca a la faringe¹⁰.

La fase faríngea es una etapa automático-refleja controlada por los centros deglutorios situados en el tronco encefálico^10,18. Se pone en marcha por el contacto sensitivo del bolo alimenticio, el cual desencadena unas contracciones automáticas de la musculatura de la faringe que culminan con el disparo del reflejo deglutorio; cuya finalidad es que los alimentos desciendan hacia las vías digestivas inferiores y, de forma simultánea asegura la protección de la vía aérea en el momento de deglutir. Durante el disparo del reflejo deglutorio, la laringe y el hueso hioides se elevan y se desplazan anteriormente, dirección a la base de la lengua, gracias a la contracción de la musculatura suprahioidea¹⁰. Este movimiento produce la aducción de las cuerdas vocales y el descenso de la glotis consiguiendo así el cierre de la laringe y la interrupción de la respiración. Esta apnea se encuentra perfectamente sincronizada, ya que comienza con la entrada del bolo en la orofaringe y termina cuando este ya ha penetrado en el esófago. A continuación, se contraen progresivamente los músculos constrictores de la faringe, dando origen a un peristaltismo primario que permite el avance del bolo alimenticio por la faringe. El esfínter esofágico superior se dilata para dar paso al bolo de la faringe hacia el esófago¹⁸. La fase faríngea termina cuando el paladar vuelve a su posición original y la laringe se abre para respirar¹⁰. Cabe destacar, que la deglución va precedida y seguida por una espiración¹⁸.

La fase esofágica es la tercera etapa y última etapa del proceso de la digestión. Se caracteriza por ser en su totalidad refleja. Comienza cuando el alimento pasa al esófago. El peristaltismo esofágico propulsa el bolo hacia su parte más distal, donde el esfínter esofágico inferior regula la entrada al estómago¹⁸.

La disfagia es la dificultad o incomodidad para formación del bolo alimenticio o, al movimiento de éste en cualquiera de las fases de la deglución, lo que conlleva a una alteración de la seguridad y eficacia del proceso. Según la etapa afecta de este proceso así se clasificará el tipo de la disfagia (disfagia oral preparatoria, disfagia de la fase faríngea y, disfagia esofágica)¹⁹. La presencia de este síntoma se encuentra ligado a alteraciones estructurales y/o alteraciones funcionales partícipes del proceso de la deglución. En este último caso, se hablará de disfagia neurógena, donde puede estar implicado tanto el SNC como el Sistema Nervioso periférico (SNP)^20,21.

La aparición de la disfagia neurógena se debe a: disfunción de tractos corticobulbares; cerebelo y del tronco encefálico; paresia de nervios craneales trastornos cognitivos. La forma de instaurarse puede ser: de forma aguda, o bien, de forma insidiosa y progresiva, como es el caso de la EM²². Respecto a la fisiopatología sobre la disfagia en la esclerosis múltiple guardan relación con las áreas en las que se vean afectadas por la aparición del brote, especialmente cuando están afectadas las estructuras del tronco encefálico²³. Cabe destacar que la presencia de disfagia neurógena conlleva a una elevada morbilidad y mortalidad, generando gastos sanitarios elevados^10,24.

Para clasificar la gravedad de la disfagia se determinan cuatros grados: normal, aquella que lleva a cabo una deglución eficaz y segura; leve, cuando se presenta de vez en cuando alguna dificultad, pero lleva a cabo una masticación y deglución eficiente. La moderada, a través de una dieta blanda presenta una deglución adecuada, pero, requiere rehabilitación y ser supervisada. Moderada-severa, a diferencia de la anterior requiere asistencia. La más grave es la severa, en el cual no se ingiere el alimento por la boca¹⁹.

La disfagia disminuye la calidad de vida en pacientes con EM y aumenta el riesgo de deshidratación y aspiración. Mediante un diagnóstico adecuado se puede prevenir grandes complicaciones, para ello. se requiere una evaluación tanto clínica, como funcional^10,17,25. La evaluación clínica se basa en la anamnesis, donde se recopila los signos y síntomas principales; exploración general y, de la deglución; y en los casos que se requiera, pruebas complementarias^10,25.

Por otro lado, la evaluación funcional, incluye: la exploración general y exploración neurológica. En la exploración general se valora la musculatura facial, la cavidad oral, cabeza, cuello y región supraclavicular. Mientras que en la valoración neurológica se realiza la exploración de los pares craneales y del estado cognitivo^10,25.

La exploración de la deglución se realiza por medio de la prueba volumen-viscosidad con el objetivo de identificar alteraciones en la seguridad de la deglución, como el riesgo de aspiración (tos, cambios de timbre vocal y disminución del oxígeno en sangre). También evalúa la eficacia deglutoria (degluciones múltiples, residuos orales y faríngeos, inadecuado cierre labial)¹⁰. La prueba consiste en ingerir 3 bolos de diferentes viscosidades y volúmenes (5,10 y 20 ml), y así registrar las manifestaciones clínicas que se observen. Las viscosidades empleadas son: néctar (viscosidad media), liquida (viscosidad baja) y por último pudding (viscosidad alta)²⁵.

Para corroborar resultados obtenidos en el examen clínico se emplean las siguientes exploraciones complementarias: analítica para valorar el estado nutricional; Videofluoroscopia; exploración endoscópica (FEES); Fibrolaringoscopia; manometría esofágica²⁵. La prueba Gold estándar es la Videofluoroscopia, técnica radiológica dinámica, que permite llevar a cabo una evaluación funcional a tiempo real, permitiendo identificar la presencia y la gravedad de la disfunción orofaríngea mediante la ingesta de bolos de diferentes volúmenes y viscosidades^10,25. El FEES por medio de la introducción de un endoscopio o tubo flexible por la nariz, permite visualizar las estructura faríngea, laríngea y esofágica superior^10,25. A través de la Fibrolaringoscopia visualizamos las estructuras faríngeas y laríngeas²⁵. Por otro lado, la manometría esofágica se encarga de medir el funcionamiento de la actividad motora del esófago y sus esfínteres. Consta de una fina sonda que recorre desde la nariz hasta el estómago^10,25.

Es recomendable realizar un examen global de la función deglutoria para obtener información sobre las restricciones en la participación social y en la percepción de la calidad de vida, debido al gran impacto que tiene la presencia de la disfagia en la esfera psicosocial, pudiendo provocar alteraciones psicológicas. Se puede evaluar, a través de un cuestionario de calidad de vida denominado Swallowing Quality of life Scale (SWAL-QOL) específico para adultos con disfagia orofaríngea. Compuesta por 44 ítems agrupados en 10 escalas de estilo de vida. Cada ítem se puntúa en una escala del 1 al 5, siendo 1 la peor puntuación y 5 la mayor²⁵.

La disfagia neurógena tiene una elevada morbilidad y mortalidad, y genera muchos gastos sanitarios^6,24. Sin embargo, en la actualidad, las opciones de tratamiento para restaurar o mantener la función de la deglución en pacientes con EM son bastantes limitadas. Pero no por ello, deja de ser imprescindible una adecuada rehabilitación para devolver la capacidad para alimentarse por vía oral o mantener de forma natural esa nutrición¹⁰.

Desde el ámbito clínico, hay variabilidad de estrategias rehabilitadoras para los trastornos deglutorios, entre las más destacadas: técnicas posturales; maniobras deglutorias; terapia sensitivomotora; modificación de la dieta; control respiratorio y electroterapia. Todas estas terapias van enfocadas al mismo objetivo hacer de la deglución un proceso eficaz y seguro para mantener un estado nutricional adecuado e intentar que el paciente retorne o mantenga la alimentación por vía oral. El tratamiento irá enfocado según las necesidades que requiera cada paciente, en relación con los resultados obtenidos en la evaluación global previa^10,26.

Cuando se mantiene la alimentación por vía oral, a pesar de presentar ciertos déficits, hay que definir qué dieta asegura la eficacia y seguridad deglutoria. En el caso de la disfagia neurógena es muy importante modificar la textura de los líquidos, con espesantes, para asegurar una hidratación adecuada sin que exista riesgo de aspiración¹⁰. Según la posición de la cabeza y cuello varía la configuración de las estructuras implicadas en la deglución¹⁰.

Con una flexión anterior de cuello aumenta el espacio valeular y desplaza la epiglotis y la base de la lengua hacia la pared faríngea posterior. Con esta postura se protege la vía aérea de la aspiración y favorece un tránsito de bolo más lento. Posición indicada para casos en lo que hay retraso del disparo del reflejo deglutorio y riesgo de aspiración, ya que se prolonga el tiempo en el que se desencadena el reflejo de la deglución^10,26. La rotación lateral de la cabeza favorece el paso del bolo por el lado contralateral a la rotación. Posición indicada para casos de paresia faríngea unilateral o de una cuerda vocal, ya que favorece la circulación del bolo por la hemifaringe del lado sano. La inclinación lateral del cuello induce al paso homolateral del bolo. Está indicada en casos de debilidad oral y de paresia faríngea unilateral^10,26. Sin embargo, la extensión cervical solamente está indicada en casos muy concretos de déficit de propulsión lingual con buena protección de la vía aérea. En este caso, se encuentra abierta la vía respiratoria y presenta un elevado riesgo de aspiración, por lo que es una de las posiciones que se debe evitar en pacientes con disfagia¹⁰.

Recurso muy utilizado para mantener la deglución por vía oral. Se emplea la estimulación de Logemann para estimular el reflejo de la deglución, mediante 5 a 10 estimulaciones sobre los arcos palatoglosos con un espejo laríngeo y durante 4 veces al día. Tras cada serie el paciente deberá tragar saliva voluntariamente para aumentar la efectividad de la técnica¹⁰.

La técnica de deglución de esfuerzo consigue movilizar más fibras musculares implicadas durante la deglución para mejorar el movimiento de la lengua y la apertura del ESS por lo que va a facilitar el cierre de la vía aérea y el vaciado de la faringe^10,26.

Otra técnica es la deglución supraglótica y supersupraglótica con el fin de mejorar el cierre de la vía aérea, antes y durante la deglución a nivel de la hipofaringe. La deglución supraglótica se lleva a cabo mediante una inspiración por la nariz, aguantar la respiración mientras deglute y toser para limpiar los posibles restos de alimentos que haya podido penetrar en el vestíbulo de la laringe. En la supersupraglótica se añade la deglución de esfuerzo para conseguir una mayor constricción laríngea y, cerrar la glotis^10,26.

La estimulación sensitiva se puede llevar a cabo dentro y fuera de la boca mediante estímulos térmicos, táctiles, gustativos y propioceptivos. Está indicada para casos con déficits sensitivos, apraxia deglutoria y retraso del reflejo deglutorio¹⁰.

Por otro lado, la estimulación motora se realiza para mejorar la fuerza y movilidad de las estructuras implicadas en la deglución. Comprende ejercicios isométricos e isotónicos para los labios, lengua, velo del paladar, musculatura masticatoria y suprahioidea; y para las cuerdas vocales¹⁰.

La estimulación eléctrica transcutánea, el miofeedback y la estimulación magnética transcraneal son las técnicas de electroterapia que más se aplican para rehabilitar la disfagia orofaríngea¹⁰.

La estimulación eléctrica transcutánea se ha aplicado para potenciar los músculos deglutorios debilitados. Mientras se realiza la estimulación eléctrica periférica de los músculos suprahioideos se degluten pequeñas cantidades de texturas alimentarias que ayuda a mejorar la disfagia¹⁰.

El miofeedback es una técnica indicada para la toma de consciencia del estado deglutorio. El aparato transforma una respuesta electromiografía de un músculo en una señal visual o acústica, de manera que el paciente puede obtener información del trabajo que realizan ciertos músculos deglutorios. Se puede utilizar para potenciar músculos debilitados (miofeedback positivo), para relajar músculos hipertónicos (miofeedback negativo) o para mejorar presiones linguales (barofeedback)¹⁰.

La estimulación magnética transcraneal favorece la plasticidad neuronal y sugiere resultados positivos tras su aplicación repetitiva¹⁰.

Para la población que padece disfagia es indispensable un tratamiento interdisciplinario, donde dentro de este, se encuentra desde hace varios años reconocido el rol del fisioterapeuta en la especialidad de reeducación de las disfagias¹⁸.

Debido a que los problemas se encuentran en el espacio anatómico donde se compromete la respiración y la deglución, se requiere una doble competencia. Así pues, la fisioterapia ha ampliado su campo de actuación, llegando a alcanzar una gran importancia tanto en la evaluación como en la rehabilitación. De forma que es capaz de controlar de igual manera la función alimentaria como la respiratoria, por lo que se le confiere un lugar preferente como reeducador de la deglución. De hecho, es el único miembro del equipo que puede realizar una exploración clínica de las aptitudes alimentarias o respiratorias de un sujeto, alimentar a un paciente, aspirar cualquier falsa vía laríngea, realizar una aerosolterapia o una terapia respiratoria, según las necesidades del momento. La formación debe pues extenderse a los aspectos nutricionales, fisiológicos e incluso neurológicos implicados en los trastornos de la deglución¹⁸.

OBJETIVOS

La presente revisión tiene como objetivo principal: Comprobar la efectividad de la fisioterapia para reducir o mitigar el riesgo de complicaciones en el proceso de deglución en pacientes con DOF y EM.

Como objetivo secundario será determinar los efectos que presenta la fisioterapia sobre una deglución eficaz y segura en aquellos pacientes con DOF y EM.

METODOLOGÍA

El presente Trabajo Fin de Grado es una revisión sistemática y se ha realizado según los criterios de la guía PRISMA²⁷.

Estrategia de búsqueda:

Para la realización de este Trabajo Fin de Grado se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en 6 bases de datos. Para obtener una búsqueda exhaustiva se utilizaron la combinación de las siguientes palabras claves: “multiple sclerosis” “demyelinating disease” “dysphagia” “swallowing disorders” “dysphagia interventions” “rehabilitation”. Estos términos fueron adaptados según base de datos, y de este modo lograr responder a mi pregunta PICO establecida previamente, haciendo referencia a P: población; I: Intervención; C: comparación y O: Outcomes (variables de resultado). ⁽²⁸⁾

Las bases de datos fueron: PubMed, Cochrane, PEDro, Sport discus, CINAHL y Medline, con el fin de identificar artículos científicos publicados hasta 2021. A excepción de la base de datos de PEDro, en todas ellas se realizó una búsqueda avanzada y cada término utilizado iba enfocado a mi pregunta planteada enlazadas por el booleano “OR” y en su conjunto lograban formular la pregunta al completo mediante el booleano “AND”. En el ANEXO 2 se adjunta la estrategia de búsqueda de PubMed. La búsqueda no presentaba limitación en cuanto a temporalidad, pero si se aplicó filtros en cuanto al idioma, solo interesaban aquellos que fuesen tanto en inglés como en español; al tipo de articulo, se enfocaría a ensayos clínicos; a adultos y humanos tanto en las búsquedas simples como avanzadas. Las referencias bibliográficas halladas fueron revisadas para identificar aquellos estudios que se ajustasen a los criterios de selección.

Selección de estudios:

Las características metodológicas de los estudios seleccionados fueron aquellos que guardaran relación con la pregunta PICO formulada con anterioridad, siendo los criterios de selección según: Población: pacientes adultos con esclerosis múltiple diagnosticados de disfagia; Intervención: electroterapia (electroestimulación faríngea, corriente directa transcraneal, estimulación del nervio vago), terapia tradicional de la disfagia (programa de ejercicios, maniobras de deglución faríngea, estrategias compensatorias y estímulos sensoriales), y tratamiento farmacológico (toxina botulínica); Comparación: entre un grupo placebo o control o se les habían aplicado otra intervención; Outcomes (variables de resultado): Escala de aspiración-penetración (PAS), Capacidad para tragar (MASA) y la escala de clasificación de residuos faríngeos (PRRS)²⁸. Fueron incluidos estudios piloto y ensayos clínicos que fuesen aleatorizados y controlados (ECA’s).

Se establecieron como criterios de exclusión aquellos estudios que mostrasen: Diagnósticos de otras enfermedades neurológicas asociadas; heterogeneidad en las características basales de la muestra; que fuesen revisiones sistemáticas o estudios cuasiexperimentales.

Proceso de extracción de datos:

Tras la realización de la búsqueda avanzada definitiva en cada base de datos, se seleccionan aquellos artículos que responden a mi pregunta planteada a través del título y resumen; acto seguido estos se extrapolaron a la librería de “Mendeley Desktop” y a un Excel donde se recogió de cada artículo: el título, el PMID y la base de la que provienen; con la finalidad de observar cuantos se encontraban duplicados. Se realizó un cribado, en el que se descartaron los duplicados y los incluidos pasaban a ser leídos a texto completo.

Valoración de la calidad metodológica:

Tras la lectura a texto completo, se evaluó la calidad metodológica de cada uno de los estudios incluidos en esta revisión, por medio de la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro). ⁽²⁹⁾ Esta escala está basada en la escala Delphi, cuya validez y fiabilidad se encuentra orientada hacia la fisioterapia y rehabilitación. ^{(29) (30)} Dicha escala consta de once ítems: 1) criterios de elección especificados; 2) Asignación/distribución; 3) Asignación oculta; 4) Homogeneidad en la muestra al inicio respecto de los indicadores de pronósticos más relevantes; 5) Cegamiento de los sujetos; 6) Cegamiento de los terapeutas; 7) Cegamiento de los evaluadores; 8) Medidas de al menos un resultado clave obtenidas en más del 85% de los sujetos inicialmente asignados; 9) Análisis de los datos por intención de tratar; 10) Comparaciones estadísticas entre grupos; 11) Medidas puntuales y de variabilidad. Los criterios metodológicos se clasificaron de la siguiente manera en un Excel: se cumple (1 punto), no se cumple (0 puntos) o no se sabe (0) (11 o 27). La puntuación total de la Escala PEDro puede oscilar entre 0 a 10 puntos. El resultado de cada uno de los artículos seleccionados proporcionó un indicador de la calidad, de modo que podían ser excelente (9-10 puntos), bueno (6-8 puntos), regular (4-5 puntos) o deficiente (< 4 puntos)³¹.

Análisis cualitativo:

El análisis cualitativo de la presente revisión se realizó en base a la clasificación de resultados según la evidencia científica³². La calidad metodológica de los estudios se estructuró en cinco niveles de evidencia:

• Evidencia fuerte: hace referencia a resultados de múltiples ECA’s (n ≥ 2) con buena calidad metodológica.
• Evidencia moderada: refiere resultados múltiples ECA’s (n ≥ 2) con baja calidad metodológica, ensayos controlados o un solo ECA de excelente calidad.
• Evidencia limitada: refiere resultados de un ECA o ensayo clínico controlado de baja calidad.
• Evidencia contradictoria: refiere resultados contradictorios de ECA o ensayos clínicos controlados.
• No hay evidencia: no existen ECA ni ensayos clínicos controlados.

 

RESULTADOS

La presente revisión halló un total de 319 artículos tras la búsqueda realizada con palabras clave, donde se excluyeron 10 artículos que se encontraban duplicados. A continuación, se realizó un cribado a través del título y resumen en los que 301 eran irrelevantes, por lo que a texto completo fueron seleccionados 8 estudios. Tras la revisión a texto completo, se excluyeron 4 por no cumplir los criterios de selección establecidos, ya que uno de ellos medía diferentes variables a las de nuestro interés, otro de ellos era cuasiexperimental y los dos restantes, eran imposible obtener el texto completo.

Selección de estudios.

Finalmente, 4 artículos fueron seleccionados e incluidos en esta revisión, véase representado en la

Figura 2.

Características de los estudios.

En la Tabla 2, se representa de forma descriptiva las características de los 4 estudios incluidos en la revisión, los resultados y las conclusiones de los autores de cada artículo. También se presentan los datos estadísticamente significativos más relevantes.

Resultados de la valoración de la calidad metodológica en base a la escala PEDro. Una vez realizada la valoración de la calidad metodológica mediante la escala PEDro, se obtuvieron los resultados de los estudios incluidos en la revisión. De forma que, según la puntuación que se obtenía se consideraban de calidad excelente, buena o deficiente. De modo que, uno de los estudios obtenía una puntuación excelente, dos de ellos se consideraron de buena calidad y el restante de calidad deficiente. La puntuación media total de la calidad metodológica fue de un 6’5 puntos, comprendida entre un rango de 3 a 9 puntos; véase en la Tabla 3.

Características de población de los artículos.

Todos los estudios piloto fueron realizados en población mayor de 18 años y menor de 60 años, con esclerosis múltiple y disfagia. Ninguno de ellos realizó el análisis por intención de tratar ni mostró pérdidas y abandonos durante el tiempo de intervención y el proceso de análisis^33-36. Sólo uno de ellos mostraba un diagrama de flujo³⁵.

Se evaluó a un total de 72 pacientes, y la media de edad fue de 39’72 años con un rango de 37 a 43 años. Todos los artículos indicaron el sexo de los sujetos que participaron alcanzando un total de 45 mujeres frente a 27 hombres, expresado en porcentaje se representa que el 62’5% de la muestra fueron mujeres y el 37’5% hombres.

Todos los estudios incluidos registran la medida temporal de presencia de disfagia y diagnóstico la esclerosis múltiple, junto con el registro de la escala EDDS. Únicamente un estudio se informa que 9 de los pacientes fueron tratado con terapia deglutoria 3 meses antes y durante el estudio³⁴, mientras que el resto de los estudios acuerdan como criterios de inclusión no haberse sometido a terapia de deglución 3 meses antes ni durante el estudio^33,35,36.

Características de las intervenciones.

La totalidad de los estudios llevaron a cabo un seguimiento a corto plazo de 4 semanas^34,36 y de 6 semanas³⁵. Sólo uno de ellos realizó un seguimiento a medio plazo de hasta 24 semanas (superior 5 meses)³³.

De los cuatro artículos incluidos, todos ellos ponen de manifiesto diversas técnicas para abordar la disfagia en la esclerosis múltiple, como son: la electroterapia, mediante la estimulación eléctrica faríngea intraluminal³⁴ y la corriente directa transcraneal³⁶; la terapia tradicional para la disfagia o cuidados habituales³⁵; y, por último, tratamiento farmacológico por medio de la toxina botulínica³³. Solo uno de ellos permitió que 9 de los pacientes que formaban parte de la muestra (N=20) recibieran terapia deglutoria 3 meses antes y durante el estudio³⁴.

En la mayoría de los estudios realizaron evaluaciones específicas mediante las siguientes pruebas: Videofluoroscopia, PAS y/o registros electromiográficos^33,34,36. A excepción de un estudio que evalúa la escala MASA, PRRS y PAS con el FEES³⁵. Además, dos de los estudios presentaban un grupo control^34,36, mientras uno de ellos comparaba la terapia tradicional con otro tipo de tratamiento denominado cuidados habituales³⁵, el estudio restante presentaba únicamente el grupo experimental³³. Dentro de los grupos control, las actuaciones que se realizaron fueron: tratamiento de estimulación eléctrica faríngea simulada y corriente directa transcraneal simulada.

Intervención:

Debido a la heterogeneidad entre las modalidades de intervención, consideramos exponer los diferentes efectos de síntesis y análisis de cada uno de los resultados obtenidos de cada intervención.

Toxina botulínica tipo A:

Su uso clínico va dirigido a tratar el bloqueo de las fibras parasimpáticas, causantes de la hiperactividad del músculo cricofaríngeo del esfínter esofágico superior. Con el fin de lograr reducir la sintomatología que la disfagia ocasiona en pacientes con EM³³.

Se inyecta por vía percutánea a ambos lados del músculo CP y requiere control EMG por emplear un electrodo de aguja recubierto de teflón. A cada paciente le correspondían 10 unidades de toxina³³.

El estudio pone de manifiesto la toxina en 14 pacientes con DOF y EM para evaluar cómo repercute ésta en la PAS. La puntuación media del PAS obtenida mostró una mejora significativa respecto al valor de base tras una única aplicación. Además, todos los pacientes pudieron tragar de forma voluntaria durante el periodo de tratamiento³³.

El efecto clínico fue beneficioso y se hizo evidente en la primera semana, se mantuvo sin cambios hasta la semana 12 donde disminuyó ligeramente, pero esta mejoría se mantuvo significativa hasta el rango de las semanas 12-18. En la semana 24 se realiza una nueva inyección obteniendo las mismas mejoras que tras la primera inyección³³.

Estimulación eléctrica faríngea:

Se utiliza para activar vías ascendentes directas y/o indirectas de la corteza motora faríngea, aumentando así la excitabilidad e impulsando cambios de la corteza motora de la deglución del hemisferio no afectado para promover la recuperación de la deglución³⁴.

Se llevó a cabo por mediación de un catéter faringoesofágica que se insertó por vía transnasal y se ajustó manométricamente. Todo ello con la ayuda de una EMG. Los parámetros administrados que el estudio referencia son: frecuencia de 5 Hz durante 10 min con una intensidad del 75% máxima tolerada en mA, la cual se encontraba entre el umbral sensorial y el umbral del dolor³⁴.

En los resultados recopilados en dicho estudio indican que la estimulación produjo una reducción significativa de PAS, y este efecto se halla inmediatamente tras la última sesión de los 5 días consecutivos de estimulación y permaneció las 2 y 4 semanas posteriores. Esto no se observó en la intervención³⁴.

Terapia tradicional:

La terapia tradicional se emplea con el fin de mejorar el rango de movimiento de las estructuras orales y faríngeas; la información sensorial; y la coordinación de los músculos implicados en la deglución. En esta terapia se incluyen ejercicios de control motor oral, maniobras y estrategias para mejorar la deglución. Los pacientes habían recibido 18 sesiones, 3 veces a la semana³⁵.

En cuanto a la puntuación MASA se obtuvo una mejoría significativa a lo largo del tiempo, la cual se mantuvo hasta 6 semanas tras finalizar el tratamiento; luego existió otra mejora en la novena sesión, todo lo anterior comparándolo con el grupo de cuidados habituales³⁵.

Respecto a las puntuaciones PAS y PRSS fueron significativas tanto en el tiempo como a nivel intergrupal. El efecto a largo plazo fue significativamente mayor para el grupo de la terapia tradicional³⁵.

Cabe recalcar que ningún paciente del grupo TTD tras el tratamiento sufrió una aspiración y que las puntuaciones MASA, PAS y PRRS mejoraron a lo largo del tiempo en ambos grupos, pero que estas mejoras fueron significativamente mayores en el grupo de terapia tradicional. Por lo que, ambas estrategias terapéuticas resultaron igualmente efectivas para mejorar la deglución³⁵.

Cuidados habituales:

Los cuidados habituales consisten en un programa de prevención y actuación en el cual se llevan a cabo estrategias posturales y, se modifica la consistencia del alimento a fin de evitar las posibles consecuencias en pacientes que sufren disfagia³⁵.

En este estudio realizaron: cambios posturales; modificaciones en el volumen y velocidad de los alimentos; cambios de la consistencia y viscosidad de los alimentos; aumentar la conciencia oral sensorial³⁵.

Los resultados reflejan que la puntuación MASA empeoró de manera significativa después de la semana 6 de seguimiento. Pero, sin embargo, a largo plazo, el tamaño del efecto fue favorable para ambos grupos. Por otro lado, se observó una mejoría significativa en las puntuaciones obtenidas de PAS y PRRS en el grupo TDT y Cuidados habituales, de manera independiente, después de recibir el tratamiento, siendo más favorable para el grupo de terapia tradicional de la disfagia³⁵.

Corriente directa transcraneal:

Se recurre a la corriente directa transcraneal cuando lo que se busca es aumentar la excitabilidad de la corteza motora faríngea. Requiere una colocación especial, donde el ánodo se coloca sobre la corteza motora y el cátodo sobre el reborde supraorbitario³⁶.

Los parámetros que se aplicaron en este estudio fueron una duración de 20 minutos con una intensidad de 2 mA³⁶.

En cuanto a los resultados obtenidos en este estudio para la estimulación real anódica se mostró, que esta indujo una reducción de las puntuaciones de PAS obteniendo, por lo tanto, cambios estadísticamente significativos al final del tratamiento y después de 4 semanas. Además, se evidenció un aumento de la excitabilidad corticofaríngea después de 5 días de TDCS anódica y persistió después de 2 semanas³⁶.

Análisis cualitativo:

Los resultados obtenidos fueron interpretados mediante el análisis cualitativo basado en los niveles de evidencia científica, estructurado en relación con la calidad metodológica y homogeneidad clínica de los artículos revisados entre sí:

Existe evidencia moderada que demuestra que una intervención basada en la terapia tradicional deglutoria, a través de ejercicios sobre control motor oral, maniobras y estrategias de deglución; obtiene mejoras significativas más favorables en la reducción de riesgo de complicaciones, en comparación a una intervención basada en cuidados habituales; donde realizan supervisiones en la alimentación, cambios posturales y modifican la consistencia del alimento³⁵.

Encontramos evidencia limitada sobre la aplicación de la electroestimulación faríngea intraluminal como método de tratamiento para disminuir a corto plazo los riesgos de complicaciones en pacientes con DOF y EM³⁴.

Existe evidencia limitada en cuanto al uso de la corriente TDC’s reduce significativamente el riesgo de complicaciones a corto plazo³⁶.

Existe evidencia limitada que demuestra que la inyección de la toxina botulínica reduce de manera significativa el riesgo de complicaciones deglutorias, a largo plazo³³.

En todos los estudios se reflejaron mejoras significativas tanto a nivel intragrupo con respecto al tiempo^33-36; como diferencias estadísticamente significativas a nivel intergrupal^34-36 en cuanto a la variable del grado de Penetración-aspiración. Especialmente uno de ellos mostró una calidad metodológica de excelente³⁵, por otro lado, otros dos buena^34,36 y, el restante una calidad deficiente³³.

La escala que tienen en común todos los estudios incluidos fue la PAS, la cual se encarga de medir el grado de penetración y aspiración^33-36. Y, tan solo en un estudio representan, además, la escala MASA, que se encarga de medir la gravedad de la deglución y la PRRS, escala de residuos faríngeos³⁵. Ninguno de los estudios analizados describió efectos adversos durante el desarrollo de las diferentes intervenciones^33-36.

DISCUSIÓN

El objetivo de la presente revisión fue valorar los efectos que se obtenía en cuanto a la reducción del riesgo de complicaciones en la deglución en pacientes con DOF y EM, mediante diversas estrategias terapéuticas: electroterapia, donde principalmente se empleaba la corriente directa transcraneal y electroestimulación faríngea; mecanoterapia, a través de la terapia tradicional de la disfagia; intervención conductual con cuidados habituales; y farmacológica, con la aplicación de toxina botulínica. En el análisis de los resultados se muestra que existe evidencia moderada sobre la efectividad de la aplicación de la terapia tradicional de la deglución con la finalidad de reducir el riesgo de aspiración y la cantidad de residuos faríngeos, además de disminuir la gravedad de la disfagia³⁵. Se presenta evidencia limitada sobre la efectividad de la aplicación de corriente directa transcraneal para reducir el riesgo de aspiración a corto plazo³⁶. Evidencia limitada sobre la efectividad de electroestimulación faríngea intraluminal para reducir el riesgo de aspiración a corto plazo³⁴. Se observa evidencia limitada en la efectividad de la toxina botulínica para reducir el riesgo de aspiración a largo plazo³³.

En este contexto, las bases de datos a las que se hicieron mención con anterioridad fueron analizadas para identificar literatura relevante. Cuatro estudios fueron seleccionados en base a los criterios P.I.C.O. que se encontraban establecidos previamente. De estos cuatro estudios, uno fue clasificado de excelente calidad; dos de buena calidad; y el restante de calidad deficiente, de acuerdo con la escala PEDro, véase en la Tabla 3. En términos generales, los criterios principales de esta escala que no se cumplieron fueron: la asignación aleatoria de los sujetos a los respectivos grupos; la asignación oculta del grupo, el cegamiento de sujetos, terapeutas y evaluadores, medidas de al menos un resultado clave fue obtenido de más del 85% de los sujetos iniciales, y representar al menos un resultado clave con intención de tratar. Estos, corresponden a los criterios numéricos 2-3-4-5-6-7-8- 9-10 de la escala PEDro²⁹.

En relación con el análisis realizado en esta revisión, el cual se basó en los resultados y conclusiones de los estudios seleccionados. Se muestra que la aplicación de un programa de rehabilitación para la disfagia basado en la terapia tradicional deglutoria logra reducir las complicaciones y mejorar la eficacia y seguridad de la deglución, obteniendo una excelente calidad metodológica a diferencia del resto de estudios.

Se hallan resultados positivos en todos los estudios incluidos. Sin embargo, no con la evidencia suficiente como para indicar que dichos efectos sean significativos, debido a la escasez de estudios publicados.

En Restivo et Al de 2011 (toxina botulínica)³³ no incluyó un grupo comparativo, ya sea placebo u otra intervención; el tamaño muestral fue relativamente pequeño, y, la asignación al grupo experimental no fue aleatoria. Sin embargo, realiza un seguimiento adecuado ya que evalúa el efecto de la intervención a largo plazo. Pese a todo lo anterior; obtuvo resultados satisfactorios respecto a la disminución en la escala penetración-aspiración en la gran mayoría de pacientes. Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, cualquier conclusión que se extraiga de este estudio no será determinante, ya que será necesario mayor evidencia a través de estudios que tengan en cuenta un tamaño muestral mayor, aleatorizar la muestra y realizar una comparación con otra intervención para demostrar la efectividad de la inyección de la toxina botulínica. Se encontraron hallazgos similares tanto en Restivo et Al (2011)³⁴; como en Restivo et A (2019)³⁶. Ya que, en ambos estudios, se aleatorizó la intervención y, dichas intervenciones, obtuvieron resultados significativos y favorables según la puntuación obtenida en la escala PAS. Sin embargo, la desventaja de ambos estudios es: que el gran efecto obtenido en un tamaño muestral tan pequeño, el tiempo de seguimiento es relativamente corto. Por lo que, para sacar conclusiones definitivas serán necesarios estudios futuros con un tamaño muestral superior, que lo que se aleatorice sean la muestra y no las intervenciones; y un tiempo de seguimiento más prolongado.

Teniendo en cuenta la existencia de una revisión sistemática previa de Alali D et al.³⁷, sobre la temática planteada en esta revisión, en la cual incluye los estudios de Restivo et al.³³ y Restivo et al.³⁴; se coincide en que no se puede demostrar la efectividad de aplicar para la rehabilitación de la disfagia en pacientes con EM la electroestimulación faríngea intraluminal o, la toxina botulínica para reducir la sintomatología de aspiración y llevar a cabo una deglución segura. Esto se debe a que, actualmente no hay publicados suficientes estudios y, de los estudios de los que se dispone, presentan limitaciones metodológicas que no permiten formular conclusiones de mayor evidencia.

LIMITACIONES

Las principales limitaciones que presenta la revisión actual han sido respecto a la estrategia y el idioma de búsqueda; el acceso al texto completo de estudios; la heterogeneidad de la calidad metodológica de los estudios analizados.

Respecto a la estrategia de búsqueda, su limitación ha sido debida a la escasez de evidencia científica obtenida sobre los diversos tratamientos en relación con el tema seleccionado; esto puede ser debido a que dicha búsqueda era demasiado específica. Además, el idioma al que se ha recurrido para la búsqueda de estudios, y su posterior análisis, fue en español e inglés.

Por otro lado, la heterogeneidad de las técnicas de tratamiento, dosis y las variables estudiadas dificultan la comparación de los resultados de los estudios incluidos en esta revisión, esto ha predispuesto a que la evidencia hallada en esta revisión no sea muy elevada.

Otra limitación importante, ha sido la imposibilidad de tener acceso a estudios en la base de datos de Cochrane, en concreto a dos estudios; los cuales fueron excluidos para la selección definitiva por no encontrarse aún publicados.

 

CONCLUSIÓN

Los resultados de la presente revisión sistemática reflejan con una evidencia moderada que la terapia tradicional deglutoria y los cuidados habituales logran reducir o mitigar el riesgo de complicaciones durante el proceso de deglución en pacientes con DOF y EM. Respecto a los resultados obtenidos para garantizar una deglución eficaz y segura, se halló un mayor efecto positivo a favor de la terapia tradicional deglutoria. No obstante, se requiere elaborar futuros estudios de buena calidad metodológica para seguir investigando sobre la efectividad de la fisioterapia en pacientes con DOF y EM.

 

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ANEXOS

ÍNDICE DE ABREVIATURAS:

SNC: Sistema Nervioso central.

SNP: Sistema. Nervioso Periférico.

DOF: disfagia orofaríngea.

EM: esclerosis múltiple.

ECA: ensayo clínico aleatorizado EES: Esfínter. esofágico superior FEES: Fibroendoscopia.

TDC: corriente directa transcraneal.

TDT: Terapia tradicional deglutoria PAS: Escala de Aspiración-Penetración.

EDDS: Escala del Estado de Incapacidad ampliada de Kurtzke.

 

ANEXO 1. Motivación.

A raíz de las búsquedas realizadas y, en base a mis conocimientos adquiridos durante el grado de Fisioterapia, me he decantado por elaborar una revisión sistemática en mi proyecto de fin de grado (TFG) sobre la disfagia en esclerosis múltiple. Debido a que, se hace cada vez más necesario determinar un abordaje de tratamiento específico enfocado a favorecer una deglución segura y con ello, contribuir a una mejora o mantenimiento de la calidad de vida a la comunidad de pacientes que, además de presentar esta enfermedad neurodegenerativa presentan como patología asociada la disfagia, manifestación clínica que hoy día sigue siendo ignorada pese a su gran impacto, provocando una morbimortalidad elevada y grandes implicaciones socioeconómicas, sociales y psicológicas²⁵.

 

ANEXO 2. Representación de la secuencia de búsqueda realizada en las diferentes bases de datos.

BASE DE DATOS	ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
PubMed Cochrane	BÚSQUEDA SIMPLE «Multiple sclerosis» («dysphagia» OR «swallowing disorders») BÚSQUEDA AVANZADA P: #1 («Multiple sclerosis») OR («demyelinating diseases») OR («relapsing remitting») #2 («Dysphagia») OR (swallowing disorders) OR (deglutition disorders) I: #3 («rehabilitation”) OR (“treatments”) OR (“dysphagia interventions”) C: #4 («Sham») OR («control») OR («Placebo») O: #5 («Swallowing function») OR («MASA score») OR («aspiration scale») OR («PAS») OR («pharyngeal residue») OR («PRRS»). PICO => #6 = (#1) AND (#2) AND (#3) AND (#4) AND (#5)
PEDro	BÚSQUEDA SIMPLE: Multiple sclerosis dysphagia electro*
Sport Discus Medline CINAHL	BÚSQUEDA AVANZADA: (multiple sclerosis OR MS OR demyelinating disease OR relapsing remitting) AND (dysphagia OR swallowing disorders OR deglutition disorders) AND (pharyngeal electrical stimulation OR neuromuscular electrostimulation) AND (placebo OR sham OR control) AND (swallowing function OR MASA score OR pharyngeal residue severity scale OR PRRS OR aspiration scale OR PAS)

 

ANEXO 3. Resumen de la anatomía y fases de la deglución.

Anatomía de los órganos de la deglución.

Labios: órganos encargados del cierre anterior de la cavidad bucal Lengua: órgano que ocupa toda la cavidad bucal. Funciones principales: fonación, masticación y deglución. Paladar: tabique osteomembranoso que separa las fosas nasales de la boca. Velo del paladar: órgano encargado del cierre superior de los órganos de deglución. Musculatura masticatoria: su función primordial es la de movilizar el maxilar inferior en diferentes planos y direcciones.

Fases de la deglución

Tiempo bucal: voluntario. Se inicia una vez que el alimento se encuentra en la boca y finaliza cuando el bolo llega a la base de la lengua. Tiempo faríngeo: involuntario. Se inicia con la llegada del bolo en la faringe, tras unos segundos la tráquea se cierra, el esófago se abre y una onda peristáltica empuja el bolo hacia la parte superior del esófago. Tiempo esofágico: involuntario. Se encarga de transportar los alimentos de la faringe al estómago.

Pastor T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB Psicología, 2008. Tesis Doctoral [en línea]. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9

 

Tabla 2. Características de los estudios incluidos.

AUTORES	N	POBLACIÓN Y DIAGNÓSTICO	GRUPO DE ESTUDIO	MEDICIONES VARIABLES	SEGUIMIENTO	RESULTADOS CONCLUSIONES	NOTAS
		Edad: 37’1
		Hombres: 6				Todos los pacientes
Restivo	14	Mujeres: 8		PAS	Antes del tratamiento	obtuvieron una mejora
et Al		Duración EM: 9’7 años	Experimental	Videofluoroscopia	y después en las	significativa tras la
(2011 ) (33)		RR: 5	(n=14 )	EMG	semanas: 1,4,12,16,18	primera inyección y se
		PP: 6			y 24	mantuvo significativa
		SP: 3				hará la semana 16-18.
		EDSS: 5’5
		Edad: 39’7				Se obtienen mejoras
		Hombres: 7			T0: Antes del	importantes en todas las	9 de los
		Mujeres:13			tratamiento.	medidas después de la	pacientes fueron
Restivo		RR:14			T1: Tras última sesión	EEF «real». En todos los	tratados con
et Al	20	PS: 6	Real (n=10)	Primaria: PAS	T2: dos semanas	parámetros hubo	terapia
(2013) (34)		EDDS: 5’7	Simulada (n=10)	Secundaria: EMG	después.	diferencias significas	deglutoria 3
		Duración EM: 9’8 años.			T3: cuatro semanas	entre T0 y los	meses antes y
		Duración Disfagia: 22			después.	posteriores dentro del	durante el
		meses				grupo «real». (P<0,0001)	estudio
		Edad:43’7				Ambos grupos mejoran	Al final de la 9ª
		Hombres: 7			T0: antes del tto	las puntuaciones de	sesión se obtuvo
	20	Mujeres:13	TDT (n=10)	Primaria: MASA	T1: tras 9ª sesión	MASA, PAS y PRRS a	mejora
Tarameshlu		Duración EM: 6’6 años	CH (n=10)	Secundaria: PAS y	T2: 18 sesiones	lo largo del tiempo	significativa en
et Al		EDDS: 3’4		PRRS	después	(p<0’01). Resultados	el grupo TDT y
(2019) (35)		RR:11			T3: 6 semanas tras	significativamente	empeoraron el
		SP: 9			finalizar tto.	mayores en el grupo	grupo de CH.
						TDT
							Todos
		Edad: 38’4					presentaban
		Hombres: 7			T0: inicio del estudio	Los valores de PAS	antecedentes de
Restivo		Mujeres: 11	TDC’s anodal(N=9)	Primaria: PAS	T1: Tras última sesión	mejoraron de forma	disfagia
et Al	18	EDDS: 5’8	TDC’s simulada	Secundaria: EMG y	T2: 2 semanas después	significativa en el grupo	episódica
(2019) (36)		Duración EM: 8’9 años	(N=9)	MEP	T3: 4 semanas después	real.	convertida en
		Duración Disfagia: 21,7					grave con
		meses					aspiración-
							penetración.
EEF: electroestimulación faríngea; TDC’s: Corriente directa transcraneal; N: tamaño muestral, RR: remitente-recurrente, PS: progresiva secundaria, EDDS: Escala de incapacidad ampliada de Kurtzke, EM: esclerosis múltiple, PAS: Escala de Aspiración-Penetración, EMG: electromiografía, MEP: Potenciales motores evocados a la corteza faríngea, MASA: capacidad para tragar, PRRS: Escala de clasificación de residuos faríngeos, TDT: terapia tradicional deglutoria, CH: Cuidados habituales.

 

Tabla 1. Clasificación de la esclerosis múltiple.

Clasificación	Definición
EM benigna	Una o dos recaídas separadas por un tiempo considerable que permite una recuperación completa y no provoca ninguna incapacidad, o esta es leve.
EM remitente-recurrente	Evolución que cursa con recaídas definidas recurrentes con periodos intermedios de remisión. Tras cada brote, la recuperación puede ser total o quedar síntomas residuales o secuelas.
EM progresiva secundaria	Comienza con recaídas y remisiones, donde la enfermedad entra en una fase de deterioro progresivo, con o sin recaídas identificables. La incapacidad aumenta pese a recaídas no aparentes. Acaba siendo progresiva primaria.
EM progresiva primaria	Dese el inicio de la enfermedad la discapacidad progresa sin remisión o exacerbación evidente.
EM Aguda	El deterioro ocurre de forma muy rápida, en semanas o meses, normalmente acaba con fallecimiento.

De Souza L, Bates D. Enfermedad Neurológicas y neuromusculares. Capítulo 10: Esclerosis múltiple. En: Stokes. M. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. 2ª Edición. Elsevier, Madrid, España.2006. P 193- 219. (6) Bisbe Gutiérrez M, Santoyo Molina C, Segarra Vidal VT. Déficits en la deglución, Criterios de actuación. Fisioterapia en neurología. Madrid, Editorial Panamericana; 2012 P.149-165. (10).

 

Figura 1. Descripción de la fase de la deglución. A: Fase oral, preparatorio; B: fase oral, iniciación; C: fase faríngea, propulsión; D: Fase faríngea, abertura del EES; E: Fase faríngea, paso a través del EES; F: fase faríngea, cierre del EES; G: Fase esofágico. Aparece en: Marmouset F, Hammoudi K, Bobillier C, Morinière S. Fisiología de la deglución normal. EMC – Otorrinolaringol. 1 de agosto de 2015;44(3):1-12¹².

 

Tabla 3. Calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión sistemática (escala PEDro).

Autor	Ítem 1	Ítem 2	Ítem 3	Ítem 4	Ítem 5	Ítem 6	Ítem 7	Ítem 8	Ítem 9	Ítem 10	Ítem 11	Total
Restivo et Al (2011 ) (33)	–	0	0	1	0	0	0	0	1	0	1	3
Restivo et Al (2013) (34)	–	1	0	1	0	0	1	1	1	1	1	7
Tarameshlu et Al (2019) (35)	–	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	9
Restivo et Al (2019) (36)	–	1	0	1	1	0	1	1	0	1	1	7

Figura 2. Diagrama de Flujo.