Cefalea y diplopía en paciente con diabetes mellitus tipo 2: presentación atípica de enfermedad relacionada con IgG4 como paquimeningitis hipertrófica

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.12.45.001

AUTORES

1. Pablo Aragón Muñoz. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
2. Laura Valderas Monge. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
3. Nerea García De Vicuña Bilbao. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
4. Maddi Taboada Palacios. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
5. Maider Olaizola Guerrero. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
6. Enara Echauri Carlos. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
7. June García Bascones. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.

RESUMEN

La enfermedad relacionada con IgG4 es un proceso fibroinflamatorio sistémico de reconocimiento creciente, con manifestaciones clínicas heterogéneas. La afectación del sistema nervioso central es infrecuente y puede presentarse como paquimeningitis hipertrófica, entidad caracterizada por engrosamiento inflamatorio de la duramadre.

Presentamos el caso de un varón de 72 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y hepatitis autoinmune en tratamiento inmunosupresor, que consultó inicialmente por escleritis nodular anterior. Posteriormente desarrolló parálisis del VI par craneal y, meses más tarde, cefalea intensa refractaria asociada a diplopía. La resonancia magnética craneal evidenció engrosamiento dural focal en fosa posterior derecha con afectación de los pares craneales V y VI. En analítica destacaba elevación de IgG4 sérica (3,6 g/L). El estudio de extensión descartó afectación sistémica. La biopsia de glándula lagrimal mostró infiltrado linfoplasmocitario con relación IgG4/IgG superior al 40%, compatible con enfermedad relacionada con IgG4.

Ante la sospecha de paquimeningitis hipertrófica secundaria a IgG4, se inició tratamiento con metilprednisolona en bolos intravenosos seguido de prednisona oral a dosis altas, con mejoría clínica significativa.

Este caso subraya la importancia de considerar la enfermedad relacionada con IgG4 en el diagnóstico diferencial de cefalea persistente y neuropatías craneales múltiples, especialmente ante hallazgos radiológicos sugestivos y elevación sérica de IgG4.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad relacionada con IgG4, paquimeningitis, diplopía, cefalea, enfermedades de los nervios craneales.

ABSTRACT

IgG4-related disease is an increasingly recognized systemic fibroinflammatory condition with heterogeneous clinical manifestations. Central nervous system involvement is uncommon and may present as hypertrophic pachymeningitis, a condition characterized by inflammatory thickening of the dura mater.

We report the case of a 72-year-old man with a history of type 2 diabetes mellitus and autoimmune hepatitis under immunosuppressive therapy, who initially presented with anterior nodular scleritis. He subsequently developed sixth cranial nerve palsy and, months later, severe refractory headache associated with diplopia. Brain magnetic resonance imaging revealed focal dural thickening in the right posterior fossa with involvement of the fifth and sixth cranial nerves. Laboratory tests showed elevated serum IgG4 levels (3.6 g/L). Systemic evaluation ruled out extracranial involvement. Lacrimal gland biopsy demonstrated a lymphoplasmacytic infiltrate with an IgG4/IgG ratio greater than 40%, consistent with IgG4-related disease.

Given the suspicion of IgG4-related hypertrophic pachymeningitis, treatment with intravenous methylprednisolone pulses followed by high-dose oral prednisone was initiated, resulting in significant clinical improvement.

This case highlights the importance of considering IgG4-related disease in the differential diagnosis of persistent headache and multiple cranial neuropathies, particularly in the presence of suggestive radiological findings and elevated serum IgG4 levels.

KEY WORDS

IgG4-related disease, pachymeningitis, diplopia, headache, cranialnervediseases.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una entidad fibroinflamatoria sistémica caracterizada por infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas IgG4 positivas, fibrosis estoriforme y, en muchos casos, elevación sérica de IgG4¹. Descrita inicialmente en el contexto de pancreatitis autoinmune tipo 1, actualmente se reconoce como una enfermedad multisistémica con capacidad de afectar prácticamente cualquier órgano, incluyendo páncreas, vía biliar, glándulas salivales, pulmón, riñón y retroperitoneo².

En 2019, el ACR/EULAR publicó criterios de clasificación que han mejorado la homogeneidad diagnóstica en investigación y práctica clínica, aunque el diagnóstico definitivo sigue requiriendo la integración de hallazgos clínicos, serológicos, radiológicos e histológicos². Histológicamente, los tres pilares diagnósticos son el infiltrado linfoplasmocitario con predominio de células IgG4+, la fibrosis estoriforme y la flebitis obliterante, aunque no todos deben estar presentes simultáneamente¹.

La afectación del sistema nervioso central es poco frecuente, estimándose en menos del 5% de los casos³. La paquimeningitis hipertrófica es una de sus formas de presentación más relevantes, definida por engrosamiento inflamatorio focal o difuso de la duramadre que puede simular lesiones tumorales o infecciosas y provocar neuropatías craneales por efecto compresivo⁴.

El reconocimiento precoz resulta fundamental, dado que la respuesta al tratamiento inmunosupresor suele ser favorable y puede prevenir secuelas neurológicas permanentes⁵. Presentamos un caso de paquimeningitis hipertrófica por ER-IgG4 con debut secuencial de manifestaciones oftalmológicas y neurológicas en paciente con inmunosupresión previa por hepatitis autoinmune.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 72 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y hepatitis autoinmune diagnosticada en 2004, bajo tratamiento con azatioprina, con estabilidad clínica.

En octubre de 2022 fue valorado por escleritis nodular anterior izquierda. Cuatro meses después desarrolló diplopía secundaria a parálisis del VI par craneal derecho. En marzo de 2023 ingresó por cefalea holocraneal intensa, persistente y refractaria a analgesia convencional, asociada a empeoramiento de la diplopía.

En la exploración neurológica destacaba limitación completa para la abducción del ojo derecho e hipoestesia peribucal derecha, compatible con afectación de los pares craneales VI y V derechos. No presentaba fiebre ni otros signos sistémicos.

La analítica mostró elevación de IgG4 sérica (3,6 g/L, valores normales 0,08–1,4 g/L). El estudio del líquido cefalorraquídeo evidenció proteinorraquia moderada sin pleocitosis ni hipoglucorraquia, ADA negativa, cultivos y citología negativos. La resonancia magnética craneal demostró engrosamiento dural focal en fosa posterior derecha con captación de contraste en secuencias T1 con gadolinio y extensión hacia el trayecto de los pares craneales V y VI, hallazgos compatibles con paquimeningitis hipertrófica³.

El estudio de extensión mediante tomografía computarizada toracoabdominal no mostró afectación visceral adicional. Se realizó biopsia de glándula lagrimal izquierda, que evidenció infiltrado linfoplasmocitario moderado con relación IgG4/IgG superior al 40%, sin fibrosis marcada ni flebitis obliterante.

De acuerdo con los criterios diagnósticos vigentes⁶, el cuadro fue clasificado como probable enfermedad relacionada con IgG4 con manifestación meníngea, considerando la elevación sérica de IgG4, los hallazgos histológicos de la biopsia lagrimal y la imagen de resonancia magnética compatible.

Se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa 1 g/día durante cinco días, seguido de prednisona oral 60 mg/día con pauta de reducción progresiva. En revisión posterior se objetivó mejoría significativa de la cefalea y recuperación parcial de la diplopía. Ante la situación basal del paciente y el tratamiento previo con azatioprina, se valoró la posibilidad de asociar un inmunosupresor ahorrador de corticoides para el mantenimiento a largo plazo.

DISCUSIÓN

La paquimeningitis hipertrófica es una entidad de etiología heterogénea que incluye causas infecciosas (tuberculosis, sífilis, hongos), neoplásicas, vasculíticas (granulomatosis con poliangeítis, sarcoidosis) e idiopáticas⁴. En los últimos años, una proporción significativa de casos previamente considerados idiopáticos ha sido reclasificada como ER-IgG4, lo que subraya la importancia de incluir esta entidad en el estudio diagnóstico sistemático³.

La presentación en nuestro caso resulta especialmente llamativa por la secuencialidad de las manifestaciones: escleritis, parálisis del VI par y, finalmente, paquimeningitis con afectación del V par, todo ello en el contexto de un paciente inmunodreprimido por su hepatopatía de base. Este trasfondo inmunológico previo plantea la cuestión de si la azatioprina pudo modular parcialmente la expresión fenotípica de la enfermedad, atenuando la respuesta inflamatoria sistémica y retrasando el diagnóstico.

Desde el punto de vista diagnóstico, cabe destacar que la elevación sérica aislada de IgG4 carece de especificidad, con valores positivos descritos en enfermedades inflamatorias, neoplasias y hasta en un 5% de la población sana⁷. Por ello, el diagnóstico requiere siempre la integración de datos clínicos, serológicos, radiológicos e histológicos⁶. En este caso, la biopsia lagrimal permitió obtener confirmación tisular sin necesidad de biopsia meníngea, procedimiento de mayor riesgo pero que puede ser necesario cuando el diagnóstico es incierto³.

Histológicamente, la ausencia de fibrosis estoriforme y flebitis obliterante en la biopsia lagrimal no excluye el diagnóstico, ya que estas características no están presentes en todos los tejidos afectados ni en todas las fases evolutivas de la enfermedad¹.

El tratamiento de primera línea son los glucocorticoides sistémicos, con tasas de respuesta favorables en la mayoría de los pacientes⁵. En casos recurrentes o dependientes de corticoides, pueden emplearse inmunosupresores convencionales como azatioprina o micofenolato, o agentes biológicos como rituximab, que ha demostrado eficacia en series de casos⁸. La monitorización a largo plazo es imprescindible dado el riesgo de recidivas, que puede superar el 30% en algunas series⁵.

Este caso refuerza la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante cefaleas persistentes con neuropatías craneales múltiples y hallazgos de engrosamiento dural en la resonancia magnética, especialmente cuando coexiste elevación de IgG4 sérica o antecedentes de otras manifestaciones potencialmente relacionadas con esta enfermedad.

CONCLUSIONES

La enfermedad relacionada con IgG4 debe considerarse en el diagnóstico diferencial de paquimeningitis hipertrófica y neuropatías craneales múltiples. La combinación de datos clínicos, radiológicos, serológicos e histológicos permite establecer el diagnóstico y guiar un tratamiento precoz con potencial reversibilidad del daño neurológico.

La obtención de biopsia de tejido accesible, como la glándula lagrimal, puede proporcionar confirmación histológica sin necesidad de procedimientos de mayor riesgo. El enfoque multidisciplinar y el seguimiento prolongado resultan esenciales para optimizar el manejo y prevenir recaídas.

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