- María López Pérez. Médico Residente en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. España.
- Judit Perales Pascual. Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
- Pilar Olier Martínez. Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Lucia Cazorla Poderoso. Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital del Vinalopó. Elche. Valencia. España.
- Ana López Pérez. Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
La menopausia es una etapa fisiológica en la vida de la mujer caracterizada por el cese definitivo de la función ovárica y la disminución progresiva de los niveles de estrógenos. Este proceso se asocia a una amplia variedad de síntomas, así como a un incremento del riesgo de enfermedades crónicas que impactan de forma significativa en la calidad de vida. El objetivo de esta revisión sistemática es analizar la evidencia científica disponible sobre los tratamientos actuales para el manejo de los síntomas asociados a la menopausia y la prevención de sus complicaciones a largo plazo. Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada en bases de datos biomédicas, seleccionando ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre terapia hormonal sustitutiva y tratamientos no hormonales. Los resultados muestran que la terapia hormonal sustitutiva continúa siendo el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores y genitourinarios cuando se prescribe de forma adecuada, mientras que las alternativas no hormonales constituyen opciones válidas en mujeres con contraindicaciones. Se concluye que el manejo de la menopausia debe ser individualizado, basado en la evidencia científica y en una adecuada valoración del balance beneficio-riesgo.
PALABRAS CLAVE
Menopausia, terapia hormonal, síntomas vasomotores, osteoporosis, calidad de vida.
ABSTRACT
Menopause is a physiological stage in a woman’s life characterized by the permanent cessation of ovarian function and a decline in estrogen levels. This transition is associated with a wide range of symptoms and an increased risk of chronic diseases that significantly affect quality of life. The aim of this systematic review is to analyze the available scientific evidence on current treatments for the management of menopausal symptoms and the prevention of long-term complications. A systematic review of the literature was conducted using biomedical databases, including clinical trials, systematic reviews, and meta-analyses on hormone therapy and non-hormonal treatments. Results indicate that hormone therapy remains the most effective treatment for vasomotor and genitourinary symptoms when appropriately prescribed, while non-hormonal alternatives are valid options for women with contraindications. Management of menopause should be individualized and evidence-based, balancing benefits and risks.
KEY WORDS
Menopause, hormone therapy, vasomotor symptoms, osteoporosis, quality of life.
INTRODUCCIÓN
La menopausia se define clínicamente como la ausencia de menstruación durante al menos 12 meses consecutivos y marca el final de la vida reproductiva de la mujer. La edad media de aparición en países desarrollados se sitúa en torno a los 50–52 años, lo que implica que aproximadamente un tercio de la vida de la mujer transcurre en estado hipoestrogénico. Esta transición hormonal se asocia a cambios fisiológicos progresivos que afectan a múltiples sistemas orgánicos.
Los síntomas vasomotores, las alteraciones del sueño, los cambios del estado de ánimo, los síntomas genitourinarios y la pérdida acelerada de masa ósea constituyen las manifestaciones clínicas más frecuentes. Además, la menopausia se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular y metabólico, lo que convierte su manejo en un problema relevante de salud pública.
Durante décadas, la terapia hormonal sustitutiva ha sido el tratamiento de referencia. Sin embargo, tras la publicación de grandes ensayos clínicos, su uso se ha visto rodeado de controversia, dando lugar a un enfoque terapéutico más prudente y personalizado. En la actualidad, las recomendaciones se basan en una evaluación individual del riesgo, la edad de la paciente y el tiempo transcurrido desde el inicio de la menopausia1-5.
OBJETIVOS
El objetivo principal de esta revisión sistemática es analizar de forma crítica la evidencia científica disponible sobre los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la menopausia. Como objetivos secundarios se incluyen evaluar la eficacia y seguridad de la terapia hormonal sustitutiva, revisar las alternativas no hormonales disponibles y proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para una toma de decisiones clínica individualizada.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las recomendaciones PRISMA. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Se incluyeron estudios publicados entre 2008 y 2024, utilizando términos MeSH relacionados con menopausia y tratamiento.
Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis realizados en mujeres posmenopáusicas. Los criterios de exclusión incluyeron estudios observacionales de baja calidad metodológica, publicaciones no revisadas por pares y artículos centrados en insuficiencia ovárica primaria.
RESULTADOS
La evidencia analizada en esta revisión sistemática identifica a la terapia hormonal sustitutiva (THS) como la opción terapéutica más eficaz para el control de los síntomas vasomotores moderados y graves asociados a la menopausia. De forma consistente, los estudios incluidos muestran una reducción significativa en la frecuencia e intensidad de los sofocos y sudoraciones nocturnas, así como una mejoría del sueño y de la calidad de vida global en mujeres tratadas con estrógenos sistémicos. Estos beneficios se observaron tanto en monoterapia estrogénica como en terapia combinada con progestágenos, siempre que la indicación y la pauta fueran adecuadas1,2,3.
En cuanto a la vía de administración, las formulaciones transdérmicas de estrógenos demostraron un mejor perfil de seguridad cardiovascular y trombótica en comparación con la vía oral, especialmente en mujeres con factores de riesgo cardiovascular o metabólico4. Este hallazgo se atribuye a la ausencia de primer paso hepático, con menor impacto sobre los factores de coagulación, el metabolismo lipídico y los marcadores inflamatorios. La vía oral, no obstante, continúa siendo una alternativa válida en mujeres sin factores de riesgo, siempre tras una valoración individualizada5.
La adición de progestágenos en mujeres con útero intacto resultó fundamental para la prevención de la hiperplasia y el cáncer de endometrio. Los estudios incluidos mostraron que tanto los progestágenos sintéticos como la progesterona micronizada son eficaces en este sentido, si bien esta última presenta un perfil metabólico y de tolerancia más favorable, con menor impacto sobre el riesgo cardiovascular y mamario. Asimismo, se identificaron diferencias en la tolerabilidad según el tipo de progestágeno empleado, lo que refuerza la necesidad de personalizar el tratamiento5,3.
Respecto a los síntomas genitourinarios del síndrome genitourinario de la menopausia, los estrógenos vaginales se asociaron de forma consistente con una mejoría significativa de la sequedad vaginal, la dispareunia y los síntomas urinarios, con una absorción sistémica mínima1,2. Estos tratamientos demostraron un alto perfil de seguridad, incluso en tratamientos prolongados, y constituyen la opción de primera línea para este tipo de sintomatología, independientemente del uso concomitante de terapia hormonal sistémica1,2,3.
En relación con los tratamientos no hormonales, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la gabapentina y los antagonistas del receptor de neuroquinina 3 mostraron una eficacia moderada en la reducción de los síntomas vasomotores. Aunque su efecto es inferior al de la THS, estas opciones resultan especialmente útiles en mujeres con contraindicaciones para el uso de hormonas o que rechazan este tipo de tratamiento. Los antagonistas de la neuroquinina 3 emergen como una alternativa prometedora, con resultados consistentes en la reducción de sofocos y un perfil de seguridad aceptable1,2,3.
Finalmente, las intervenciones sobre el estilo de vida, incluyendo el ejercicio físico regular, el control del peso, la cesación tabáquica y la adopción de hábitos dietéticos saludables, mostraron beneficios adicionales sobre la salud ósea, cardiovascular y metabólica. Sin embargo, su impacto directo sobre los síntomas vasomotores fue limitado, por lo que deben considerarse como medidas complementarias dentro de un abordaje integral5,3.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los resultados de esta revisión sistemática confirman que la terapia hormonal sustitutiva (THS) continúa siendo el tratamiento de referencia para el manejo de los síntomas asociados a la menopausia cuando se prescribe de forma adecuada y en pacientes correctamente seleccionadas. Desde un punto de vista endocrinológico, esta eficacia terapéutica se sustenta en la comprensión de la fisiopatología del estado hipoestrogénico, que constituye el eje central de las manifestaciones clínicas de la menopausia1,2,3.
La menopausia es el resultado del agotamiento progresivo del pool folicular ovárico, con la consiguiente disminución de la secreción de estradiol e inhibina B y la pérdida del feedback negativo sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Este proceso da lugar a un aumento compensatorio de las gonadotropinas, especialmente de la FSH, y a una deficiencia estrogénica sostenida que afecta a múltiples tejidos diana. La naturaleza sistémica de esta alteración endocrina explica la amplia heterogeneidad clínica observada en mujeres posmenopáusicas.
Los síntomas vasomotores, principales responsables del deterioro de la calidad de vida, se explican por alteraciones en la termorregulación hipotalámica secundarias a la disminución estrogénica. La pérdida de la modulación hormonal sobre los sistemas neurotransmisores, en particular la serotonina, la noradrenalina y la neuroquinina B, conduce a una reducción del intervalo termoneutral, de modo que mínimas variaciones de la temperatura corporal desencadenan respuestas vasodilatadoras exageradas. Este mecanismo fisiopatológico justifica la elevada eficacia de los estrógenos sistémicos en el control de los sofocos y, de forma paralela, fundamenta el uso de tratamientos no hormonales dirigidos a estas vías neuroendocrinas3.
La evidencia actual respalda el inicio de la THS en mujeres menores de 60 años o dentro de los primeros 10 años tras la menopausia, concepto conocido como “ventana de oportunidad”, en el que el balance beneficio-riesgo resulta más favorable. Desde el punto de vista fisiopatológico, este enfoque se relaciona con un menor grado de daño vascular establecido y una mejor respuesta de los tejidos diana a la acción estrogénica, especialmente a nivel cardiovascular y metabólico1,2,5.
La elección de la vía de administración y del tipo de progestágeno debe realizarse de forma individualizada. Las formulaciones transdérmicas permiten evitar el primer paso hepático, con menor impacto sobre los factores de coagulación y el metabolismo lipídico, lo que resulta especialmente relevante en mujeres con factores de riesgo cardiovascular o trombótico. En mujeres con útero intacto, la adición de progestágenos es imprescindible para la protección endometrial, siendo la progesterona micronizada una opción con un perfil metabólico y de tolerancia favorable5,3.
En el hueso, la deficiencia estrogénica conduce a un desacoplamiento del remodelado óseo, con aumento de la resorción mediada por la activación del sistema RANK/RANKL y reducción de la formación ósea. Este fenómeno explica la pérdida acelerada de masa ósea en los primeros años tras la menopausia y fundamenta el papel de la THS en la prevención de la osteoporosis cuando se inicia de forma precoz, así como la necesidad de estrategias complementarias en mujeres con alto riesgo de fractura1,2..
A nivel genitourinario, la hipoestrogenemia provoca atrofia epitelial, disminución de la vascularización y alteraciones del pH vaginal, dando lugar al síndrome genitourinario de la menopausia. En este contexto, los estrógenos vaginales constituyen el tratamiento de primera línea, con elevada eficacia local y mínima absorción sistémica, lo que permite su uso prolongado incluso en mujeres con contraindicaciones para la terapia sistémica1,2.
Las alternativas no hormonales representan opciones terapéuticas válidas en mujeres con contraindicaciones absolutas o relativas para la THS o que rechazan su uso. No obstante, su menor eficacia en comparación con los estrógenos obliga a una adecuada selección de pacientes y a un ajuste realista de los objetivos terapéuticos. El desarrollo de nuevos fármacos dirigidos a mecanismos neuroendocrinos específicos, como los antagonistas del receptor de neuroquinina 3, supone un avance relevante y amplía el arsenal terapéutico disponible1,2.
En conclusión, el manejo de la menopausia debe basarse en una comprensión integral de su fisiopatología endocrina, permitiendo un abordaje individualizado que no sólo persiga el control sintomático, sino también la prevención de las complicaciones óseas, cardiovasculares y metabólicas asociadas al estado hipoestrogénico. La correcta selección del tratamiento, la información adecuada a la paciente y la reevaluación periódica del balance beneficio-riesgo constituyen los pilares de una atención de calidad, orientada a mejorar de forma sostenida la calidad de vida de las mujeres en esta etapa5.
BIBLIOGRAFÍA
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