Un hallazgo intracoronario infrecuente: anomalía coronaria de Woven frente a trombo recanalizado

AUTORES

1. David Gómez Martín. Médico Especialista en Cardiología. Unidad de Cardiología Intervencionista y Hemodinámica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria. Médico de Atención Continuada. Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
3. Cristina Castán Torralba. Médico Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Vall de Hebrón, Barcelona, España.
4. Marta Guerra Lacambra. Médico Especialista en Urología. Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia, España.
5. Juan Miguel Morillas Molina. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia, España.
6. Sara Pasamón García. Médico Especialista en Pediatría. Hospital San Pedro. Logroño, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 58 años, hipertenso y exfumador, que consultó por dolor torácico en reposo de una hora de evolución. El electrocardiograma mostró elevación del segmento ST en derivaciones inferiores y laterales. Ante un tiempo estimado hasta la coronariografía superior a 120 minutos, se administró tenecteplasa, con resolución del dolor y criterios electrocardiográficos de reperfusión. La coronariografía posterior mostró dominancia izquierda, una oclusión distal de la arteria circunfleja de aspecto crónico y una imagen radiolucente intraluminal en la arteria descendente anterior, sin compromiso del flujo distal. Tras un intento fallido de recanalización de la circunfleja, se realizó tomografía de coherencia óptica. En la circunfleja se observó una placa erosionada con escaso contenido trombótico y área luminal conservada. En la descendente anterior se identificó una estructura en «panal de abeja», formada por múltiples microcanales, que planteó el diagnóstico diferencial entre anomalía coronaria de Woven y trombo organizado recanalizado. La ausencia de limitación del flujo y el adecuado calibre del vaso distal llevaron a adoptar una estrategia conservadora. La evolución clínica fue favorable, sin recurrencia de angina ni insuficiencia cardiaca. El caso ilustra las limitaciones de la angiografía para caracterizar defectos de repleción intracoronarios y el valor de la imagen intracoronaria para orientar el diagnóstico y evitar intervenciones innecesarias.

PALABRAS CLAVE

Tomografía de coherencia óptica, angiografía coronaria, anomalías coronarias, infarto del miocardio con elevación del ST.

ABSTRACT

We report the case of a 58-year-old man with hypertension and a history of smoking who presented with resting chest pain of one hour’s duration. Electrocardiography showed ST-segment elevation in the inferior and lateral leads. Because the estimated delay to coronary angiography exceeded 120 minutes, tenecteplase was administered, resulting in pain relief and electrocardiographic criteria of reperfusion. Subsequent coronary angiography showed left dominance, a chronic-appearing distal left circumflex occlusion and a radiolucent intraluminal image in the left anterior descending artery without distal flow impairment. Following an unsuccessful attempt to recanalise the circumflex artery, optical coherence tomography was performed. The circumflex artery showed an eroded plaque with a small thrombotic burden and preserved luminal area. In the left anterior descending artery, a honeycomb-like structure composed of multiple microchannels raised the differential diagnosis of a woven coronary artery anomaly versus an organised recanalised thrombus. As distal flow and vessel calibre were preserved, conservative management was chosen. The clinical course was favourable, with no recurrent angina or heart failure. This case highlights the limitations of angiography in characterising intracoronary filling defects and the value of intracoronary imaging in refining the diagnosis and avoiding unnecessary intervention.

KEY WORDS

Optical coherence tomography, coronary angiography, coronary vessel anomalies, ST elevation myocardial infarction.

INTRODUCCIÓN

La anomalía coronaria de Woven es una alteración vascular infrecuente en la que un segmento de una arteria coronaria se divide en varios canales finos y entrelazados que vuelven a confluir distalmente en una luz única. Se ha considerado tradicionalmente una variante congénita y de curso benigno, dado que en muchos casos conserva un flujo coronario normal. No obstante, se han descrito asociaciones con isquemia, formación de trombo in situ, infarto de miocardio y dificultades durante el intervencionismo coronario¹.

Su diagnóstico puede resultar complejo. En la angiografía, la imagen puede adoptar un aspecto trenzado, radiolucente o pseudodiseccionado, difícil de diferenciar de una disección coronaria, de colaterales puente o de un trombo organizado con recanalización espontánea. La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite estudiar con mayor detalle la arquitectura intraluminal y se ha utilizado para identificar canales separados, valorar la pared vascular y orientar el tratamiento².

El trombo coronario organizado y recanalizado puede producir una morfología muy similar. En OCT suele observarse una red de cavidades comunicantes, separadas por tabiques de alta reflectividad y contornos regulares, descrita como imagen en «panal de abeja», «queso suizo» o «raíz de loto»^3,4. La superposición morfológica entre ambas entidades explica que el diagnóstico no siempre sea definitivo y obliga a integrar los hallazgos de imagen con la presentación clínica, el territorio isquémico y la repercusión funcional de la lesión. Se presenta un caso de infarto de miocardio con elevación del segmento ST en el que la OCT permitió caracterizar un hallazgo incidental en la arteria descendente anterior y plantear el diagnóstico diferencial entre anomalía coronaria de Woven y trombo recanalizado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años, exfumador y con antecedente de hipertensión arterial, sin cardiopatía conocida. Como antecedentes personales constaban un meningioma intervenido en 2008 y tratamiento habitual con olmesartán y amlodipino. Consultó en su centro de salud por dolor torácico opresivo en reposo, de una hora de evolución, acompañado de disnea leve, cortejo vegetativo y tendencia a la hipotensión.

El electrocardiograma inicial mostró elevación del segmento ST en II, III, aVF y V4-V6, con descenso especular en V1-V3. Se activó el Código Infarto. Dado que el tiempo estimado hasta la coronariografía era superior a 120 minutos, se administró tenecteplasa 40 mg por vía intravenosa antes del traslado. A su llegada al centro de referencia, el paciente se encontraba prácticamente asintomático y presentaba criterios electrocardiográficos de reperfusión (Figura 1). Ingresó en una unidad de cuidados intermedios, donde permaneció hemodinámicamente estable y sin nuevos episodios de dolor.

La analítica mostró una marcada elevación de troponina I de alta sensibilidad y trombocitosis de hasta 540.000/µL, no presente en controles previos. La función renal y el perfil lipídico no mostraron alteraciones relevantes. En el ecocardiograma se observó un ventrículo izquierdo de tamaño normal, hipertrofia septal anterior basal y media, hipoquinesia inferobasal e inferolateral basal y media y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, estimada en torno al 55 %.

A las 24h, se realizó coronariografía de rescate vía radial derecha que mostró una imagen radiolucente intraluminal en el segmento medio-distal de descendente anterior (DA), con flujo TIMI 3 y vaso distal de adecuado calibre. La arteria circunfleja presentaba una placa ulcerada en la bifurcación con la primera obtusa marginal y una oclusión completa distal, en la bifurcación con la obtusa marginal y la descendente posterior, con circulación colateral homo y heterocoronaria. La coronaria derecha era no dominante y no mostraba lesiones angiográficamente significativas (Figura 2).

Se intentó la recanalización anterógrada de la oclusión distal de la circunfleja. Tras el fracaso del cruce inicial, se utilizó microcatéter y técnica de escalada de guía, alcanzándose el territorio distal sin conseguir una progresión adecuada del material ni confirmar de forma segura la luz verdadera distal. Por el aspecto crónico de la oclusión, el pequeño calibre del vaso y la ausencia de clínica, se decidió finalizar el procedimiento y mantener tratamiento médico.

La OCT de la circunfleja mostró una placa erosionada en la bifurcación con la obtusa marginal, con discreto contenido trombótico intraluminal y área luminal mínima conservada. Al no existir una estenosis significativa ni una carga trombótica relevante, se optó por tratamiento conservador (Figura 3).

A continuación, se realizó OCT de la descendente anterior. En el segmento medio se observó una estructura en «panal de abeja», constituida por varios microcanales, sin compromiso del flujo y con un vaso distal de calibre conservado. Los principales diagnósticos considerados fueron anomalía coronaria de Woven, trombo organizado recanalizado y, con menor probabilidad, disección coronaria. La disposición regular de los canales y la ausencia de alteración hemodinámica favorecieron inicialmente el diagnóstico de anomalía de Woven. Dado que se trataba de una lesión no culpable, con flujo TIMI 3 y sin repercusión angiográfica, se decidió no realizar intervencionismo sobre la descendente anterior (Figura 4).

La evolución posterior fue favorable. El paciente no presentó recurrencia de la angina ni signos de insuficiencia cardiaca y toleró la deambulación sin incidencias. Fue dado de alta con doble antiagregación plaquetaria, tratamiento hipolipemiante intensivo, betabloqueante e inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. La trombocitosis motivó la derivación a Hematología para completar su estudio.

DISCUSIÓN

El interés principal del caso reside en la caracterización de una imagen angiográfica ambigua en una arteria distinta de la probable responsable del infarto. La localización inferolateral de los cambios electrocardiográficos, las alteraciones segmentarias del ecocardiograma y la presencia de una placa erosionada con trombo en una circunfleja dominante apoyaban a este vaso como territorio culpable. Por tanto, el hallazgo de la descendente anterior parecía corresponder a una lesión crónica o incidental, cuya naturaleza debía aclararse para evitar un tratamiento innecesario.

La anomalía coronaria de Woven se define por la división de la arteria en múltiples canales que discurren de forma entrelazada y confluyen de nuevo distalmente. Aunque la coronaria derecha es la localización descrita con mayor frecuencia, también puede afectar a la descendente anterior o a la circunfleja¹. La OCT ha permitido confirmar casos en los que la angiografía sugería disección o trombo, mostrando canales separados y una arquitectura vascular organizada^2,6. Los estudios anatomopatológicos disponibles son escasos, pero han descrito canales con paredes vasculares diferenciadas, dato que respaldaría el origen congénito de la anomalía⁷.

Frente a ello, la recanalización espontánea de un trombo organizado genera varios conductos comunicantes revestidos por endotelio y separados por septos fibrosos. Kang et al. describieron mediante OCT una apariencia de «queso suizo» formada por tabiques con hiperrefringencia y cavidades de bordes lisos³. Hallazgos semejantes se han comunicado en lesiones con aspecto de «panal de abeja»⁴ y en el registro francés Lotus Root, en el que la angiografía adoptó patrones trenzados, pseudodiseccionados o tortuosos, con una gravedad anatómica muy variable⁵. Estos datos explican por qué la angiografía aislada puede resultar insuficiente.

La diferencia entre ambas entidades no se limita a una cuestión terminológica. Una anomalía de Woven sin isquemia ni deterioro del flujo puede manejarse de forma conservadora. En cambio, un trombo recanalizado puede ser la expresión de una enfermedad trombótica o aterosclerótica previa y, cuando produce isquemia o limitación significativa del flujo, puede requerir revascularización. También se han descrito cambios de apariencia woven tras la recanalización de una trombosis coronaria, lo que cuestiona que todas las imágenes trenzadas correspondan a anomalías congénitas⁸. En este paciente, la trombocitosis detectada durante el ingreso aumentaba el interés de descartar un sustrato protrombótico, aunque no permitía establecer por sí sola el origen de la lesión.

Algunos datos favorecían la anomalía de Woven: el flujo TIMI 3, el adecuado calibre distal, la ausencia de estenosis significativa y la organización regular de los microcanales. Sin embargo, la imagen en «panal de abeja» es también característica del trombo organizado recanalizado y la OCT no siempre permite demostrar de manera inequívoca que cada canal dispone de una pared arterial completa. Además, el contexto de síndrome coronario agudo y la coexistencia de trombo en la circunfleja obligaban a mantener abierta la alternativa trombótica. En caso de corresponder a un trombo recanalizado, su grado de organización indicaría un proceso previo al episodio agudo y no una transformación secundaria a la fibrinólisis administrada pocas horas antes.

La OCT fue decisiva para descartar una lesión con compromiso luminal relevante, delimitar el contenido trombótico de la circunfleja y evitar la implantación de un stent en la descendente anterior. Esta técnica también puede ayudar a planificar la revascularización cuando existe isquemia, aunque el paso de guías y dispositivos a través de microcanales puede ser complejo y aumentar el riesgo de lesión vascular^5,9. La decisión terapéutica debe individualizarse y apoyarse en la clínica, el flujo distal, la demostración de isquemia y, cuando sea necesario, la valoración fisiológica coronaria.

CONCLUSIONES

En conclusión, las imágenes intracoronarias en «panal de abeja» plantean un diagnóstico diferencial difícil entre anomalía coronaria de Woven y trombo organizado recanalizado. La coronariografía identifica el defecto de repleción, pero no caracteriza de forma suficiente su microarquitectura. La OCT aporta información esencial para valorar los canales, la pared vascular, la carga trombótica y el área luminal. En lesiones no culpables, con flujo conservado y sin evidencia de isquemia, una estrategia conservadora puede evitar intervenciones de beneficio incierto. No obstante, la interpretación debe ser prudente, ya que la superposición morfológica puede impedir una clasificación definitiva.

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Anexos

Figura 1

Figura 1. Electrocardiogramas. A: registro inicial con elevación del segmento ST en derivaciones inferiores y laterales. B: registro tras la fibrinólisis, con criterios electrocardiográficos de reperfusión.

Figura 2

Figura 2. Coronariografía diagnóstica. A-C: proyecciones del árbol coronario izquierdo y de la coronaria derecha. Se observa dominancia izquierda, oclusión distal de la circunfleja e imagen radiolucente intraluminal en la descendente anterior con flujo distal conservado.

Fuente: imágenes clínicas propias procedentes del estudio diagnóstico e intervencionista.

Figura 3

Figura 3. Tomografía de coherencia óptica de la arteria circunfleja. A-B: placa erosionada con discreto contenido trombótico intraluminal y área luminal conservada.

Fuente: imágenes clínicas propias procedentes del estudio diagnóstico e intervencionista.

Figura 4

Figura 4. Tomografía de coherencia óptica de la arteria descendente anterior. A-B: múltiples microcanales que configuran una imagen en «panal de abeja», compatible con anomalía coronaria de Woven vs trombo organizado recanalizado.

Fuente: imágenes clínicas propias procedentes del estudio diagnóstico e intervencionista.