Abordaje prehospitalario del síndrome coronario agudo.

AUTORES

1. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.

RESUMEN

Introducción y objetivos: el síndrome coronario agudo (SCA) es una enfermedad de alta incidencia y morbimortalidad en nuestra sociedad. Un diagnóstico e intervención precoces permiten reducir la morbi-mortalidad del cuadro hasta en un 50%. El objetivo es revisar el abordaje extrahospitalario del SCA. Métodos: la búsqueda de información se ha realizado en la base de datos Pubmed utilizando los términos MeSH, «Out-of-Hospital Cardiac Arrest», “Acute Coronary Syndrome” y “Ambulances”. También se han consultado la guía ESC 2017 sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y en guías de actuación del SALUD sobre el SCA en ámbito prehospitalario. Resultados: el pronóstico depende de forma directa de la rapidez de actuación de los servicios médicos. El dolor, la exploración física y la realización de un electrocardiograma son los pilares fundamentales del diagnóstico. Las medidas generales consisten en la administración de oxígeno, cloruro mórfico, nitroglicerina y antiagregantes plaquetarios entre otros. El tratamiento específico es la intervención coronaria percutánea precoz. Conclusiones: el ECG es la principal herramienta diagnóstica y ha de realizarse dentro de los 10 primeros minutos para reducir el tiempo de diagnóstico y tratamiento. La activación del código infarto recomienda el traslado del paciente a un centro sanitario para la realización de una ICP antes de 120 minutos. De no ser posible, se realizará la fibrinólisis in situ en ausencia de contraindicaciones. La prevención primaria y la actuación precoz son los pilares básicos del abordaje del SCA.

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, atención prehospitalaria, electrocardiografía.

ABSTRACT

Introduction and objectives: acute coronary syndrome (ACS) is a disease with a high incidence and morbidity and mortality in our society. Early diagnosis and intervention make it possible to reduce the morbidity and mortality of the condition by up to 50%. The objective is to review the out-of-hospital approach to ACS. Methods: the information search was carried out in the Pubmed database using the MeSH terms, «Out-of-Hospital Cardiac Arrest», «Acute Coronary Syndrome» and «Ambulances». The 2017 ESC guidelines on the treatment of ST-elevation acute coronary syndrome (STEACS) and HEALTH action guidelines on ACS in the pre-hospital setting have also been consulted. Results: the prognosis depends directly on the speed of action of the medical services. Pain, physical examination and an electrocardiogram are the fundamental pillars of diagnosis. General measures consist of the administration of oxygen, morphic chloride, nitroglycerin and antiplatelet agents, among others. Specific treatment is early percutaneous coronary intervention. Conclusions: ECG is the main diagnostic tool and must be performed within the first 10 minutes to reduce diagnosis and treatment time. The activation of the heart attack code recommends the transfer of the patient to a health center to perform a PCI within 120 minutes. If this is not possible, in situ fibrinolysis will be performed in the absence of contraindications. Primary prevention and early action are the basic pillars of the ACS approach.

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, prehospital care, electrocardiography.

INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo (SCA) es el resultado de la aterosclerosis y está condicionada por la rotura de una placa de ateroma¹. La trombosis resultante sumada a un reflejo de vasoconstricción determina una disminución del flujo sanguíneo coronario. El SCA se incluye dentro de las enfermedades cardiovasculares, cuya incidencia es de 50 casos/100.000 habitantes/año (más de 700 casos al año en Aragón) y constituyen la primera causa de morbi-mortalidad en la población occidental (1,8 millones de personas en Europa a consecuencia del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), representando el 20% del total de muertes que se producen). En las últimas 3 décadas se ha observado una disminución en la incidencia del SCACEST, pero está aumentando la del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Aun así, esta patología sigue suponiendo un coste elevado al sistema sanitario (entre 8.000 y 10.000 € por paciente al año)^2,3. El SCA es un síndrome potencialmente evitable mediante una adecuada campaña de prevención primaria y, desde luego, tratable. Un diagnóstico e intervención precoces permiten reducir la morbi-mortalidad del cuadro hasta en un 50%. La instauración de la terapia de reperfusión ha logrado una drástica reducción tanto a corto como a largo plazo en la mortalidad por SCACEST. Son factores de riesgo la edad avanzada, la disponibilidad de los recursos de emergencias sanitarias y el tiempo de respuesta. Dada la importancia de la actuación precoz en el SCA, el objetivo de este trabajo es revisar el abordaje terapéutico de esta patología tiempo-dependiente en el medio extrahospitalario.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la búsqueda de información se ha consultado la base de datos Pubmed, utilizando los términos MeSH: «Out-of-Hospital Cardiac Arrest», “Acute Coronary Syndrome” y “Ambulances”. También se ha obtenido información de la guía ESC 2017 sobre el tratamiento del SCACEST disponible en versión electrónica en http://www.revespcardiol.org/ y en guías de actuación del SALUD sobre el síndrome coronario agudo en ámbito prehospitalario.

RESULTADOS

El síndrome coronario agudo (SCA) es un conjunto de entidades nosológicas que representan las distintas etapas de un proceso fisiopatológico único: la isquemia miocárdica aguda, secundaria en general (pero no exclusivamente) a una aterosclerosis coronaria agravada por rotura o lesión de una placa de ateroma en un vaso coronario. Dependiendo de diversos factores el cuadro derivará en SCASEST, SCACEST o muerte súbita de causa isquémica; estos factores son el grado de oclusión del vaso, la duración de la oclusión, la cantidad de miocardio afectado y el refuerzo de los vasos coronarios colaterales. La angina inestable también se considera parte del SCA debido a su inminente evolución a infarto de miocardio¹. En un número menor de casos, el SCA tiene una etiología no aterosclerótica. Estos infartos de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva reciben el nombre de MINOCA (del inglés Myocardial Infarction with No Obstructive Coronary Aterosclerosis)⁴.

Si la interrupción del flujo coronario dura lo suficiente, se producirá la cascada isquémica, en la que las células miocárdicas mueran, principalmente por necrosis (aunque la apoptosis también toma un papel importante en el proceso de daño tisular tras un IAM⁵, dañando definitivamente el corazón, en cuyo miocardio queda de manera permanente una cicatriz de colágeno. Este daño al miocardio es observable en la elevación de biomarcadores cardiacos en sangre periférica. El pronóstico depende de forma directa de la rapidez de actuación de los servicios médicos. De ahí deriva la existencia de estrategias regionales/nacionales para enfrentarse a este tipo de cuadros. Dado que el retraso debido al paciente no podemos controlarlo, deberá minimizarse al máximo la demora de los servicios de atención⁶. El diagnóstico inicial deberá ser tan precoz como sea posible y centrarse en la recogida de datos durante la anamnesis. Tan importante son los síntomas y signos que el paciente sufre en el momento de la asistencia, como su evolución en el tiempo. Todo ello nos permitirá, además, hacer un diagnóstico de exclusión para descartar causas no cardiacas del dolor o cardiacas no isquémicas⁷. El dolor y la exploración física son los pilares fundamentales del diagnóstico clínico inicial. El episodio se caracteriza por un dolor de naturaleza precordial opresiva y de inicio insidioso, soliendo acompañarse de una gran sensación de angustia. En muchos casos, el paciente también refiere esta sensación en el brazo izquierdo, la zona cérvico-mandibular o en el epigastrio (este último más frecuente en mujeres). La importancia de un buen diagnóstico diferencial entre causas de dolor torácico es evidente, aconsejándose la exclusión de patologías como el tromboembolismo pulmonar, la disección de aorta o el neumotórax a tensión. Tradicionalmente se han utilizado vasodilatadores como la nitroglicerina para distinguir entre la angina estable y el SCA, aunque en la actualidad se desaconseja esta práctica por los errores diagnósticos que pueden derivarse¹.

A la hora de enfrentarse a un caso de SCA deben tenerse en cuenta las comorbilidades del paciente, así como factores intrínsecos al mismo, como por ejemplo su edad. Existen referencias de cuadros de SCA sin dolor en pacientes diabéticos (debido a una neuropatía autonómica regional) o ancianos. En la exploración física, la normalidad es la ausencia de signos o síntomas extraños. Son favorecedores de un mal pronóstico la aparición de signos relacionados con el fracaso de la función cardiaca: ingurgitación yugular, hipotensión, palidez, cianosis. Son síntomas atípicos las náuseas y vómitos, la disnea, las palpitaciones o los síncopes. Es muy importante prestar atención a la exploración física para obtener una idea general del pronóstico del paciente. El índice de Killip valora del I al IV la mortalidad a 30 días de los pacientes con SCA basándose únicamente en la presencia o ausencia de signos de insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico. Una vez realizado el aproximamiento inicial, o incluso de forma paralela, debemos realizar un electrocardiograma (ECG). El ECG es una parte integral en el diagnóstico de los pacientes con sospecha de infarto de miocardio y ha de realizarse e interpretarse en los 10 primeros minutos desde el primer contacto médico. La realización del ECG en el ámbito prehospitalario reduce el tiempo de diagnóstico y tratamiento, facilitando el traslado de pacientes con un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) a hospitales que dispongan de un servicio de hemodinámica para realizar la intervención coronaria percutánea (ICP). Además, sirve para valorar la forma de presentación y detectar arritmias potencialmente mortales, permitiendo la desfibrilación precoz si estuviera indicada¹. La isquemia miocárdica se asocia con cambios dinámicos en las formas de las ondas del ECG. Por ello la realización de esta prueba barata, rápida y no invasiva proporciona información fundamental para el diagnóstico. La realización de ECG seriados a intervalos de 15 – 30 minutos durante las primeras horas puede ser útil para determinar la reperfusión o la reoclusión de la arteria afectada. La reperfusión suele asociarse a una disminución del segmento ST⁸.

Otros signos electrocardiográficos asociados con isquemia miocárdica aguda son las arritmias cardíacas, los bloqueos de rama del haz de Hiss y auriculoventriculares, retrasos en la conducción y pérdida de amplitud de la onda R precordial entre otros.

En este apartado tenemos que diferenciar una serie de medidas generales, así como unas medidas específicas en el tratamiento del SCA de forma prehospitalaria.

Medidas generales^{10, 11}:

• Oxígeno: se indica en pacientes con disnea, insuficiencia cardiaca aguda y saturación de oxígeno inferior al 95%. Se administra mediante mascarilla o gafas nasales de 2 – 4 litros/min. No se indica su uso de forma sistemática ya que hay alguna evidencia de que la hiperoxia puede causar daño miocárdico.
• Nitratos: no se recomienda su uso de forma sistemática. Se aconseja en casos de insuficiencia cardiaca grado Killip II o hipertensión y están contraindicados en casos de hipotensión, infarto agudo de miocardio (IAM) del ventrículo derecho y en pacientes que hayan sido tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en las 48 horas previas. Se usa nitroglicerina a partir de una dosis inicial de 10 microgramos/minuto, aumentando cada 5 minutos hasta que se produce un descenso de la presión sistólica igual o mayor de 30 mmHg desde la tensión arterial inicial o hasta una tensión arterial sistólica de 90 mmHg.
• Opiáceos: se indica para aliviar el dolor. El dolor se asocia con la activación simpática y produce vasoconstricción que, a su vez, provoca un aumento de la carga de trabajo del corazón. Se pueden administrar conjuntamente antieméticos para evitar las náuseas. La depresión respiratoria responde a la naloxona. Se usa morfina y meperidina. Sin embargo, hay estudios que asocian el uso de morfina a un retraso en la acción y una disminución de los efectos de antiagregantes orales como clopidogrel, que puede acarrear el fracaso del tratamiento en pacientes susceptibles. No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para tratar el dolor por su efecto protrombótico. Los AINEs y los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) aumentan el riesgo de muerte, rotura cardiaca y reinfarto.¹²
• Betabloqueantes: no están indicados hasta la estabilización del paciente. Se dispone de 24 horas para su administración.
• Calcioantagonistas: no están indicados en SCACEST en fase aguda.
• Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina II (IECAs): se inicia su tratamiento en las primeras 24 horas en el hospital en pacientes con fracción de eyección baja.
• Atropina: se indica en los casos de bradicardia sinusal asociado a hipotensión. También se indica en pacientes con bloqueo aurículo-ventricular II (Mobitz) o bloqueo aurículo-ventricular III.
• Control de la glucemia: se debe realizar a todos los pacientes. Se debe mantener los niveles de glucosa por debajo de 200 mg/dl y evitar las hipoglucemias (<90 mg/dl). Puede usarse insulina ajustando la dosis a los niveles de glucosa.
• Protector gástrico: se aconseja en pacientes con úlcera péptica y hemorragia gastrointestinal Es adecuado en pacientes con factores de riesgo de sangrado: mayores de 65 años, infección por Helicobacter Pylori, uso concomitante de anticoagulantes o esteroides, mujeres y personas de bajo peso.
• Finalmente, hay que tener en cuenta que la ansiedad es una respuesta natural al dolor y a las circunstancias que un infarto implica. Es importante transmitir seguridad al paciente y en casos de pacientes muy ansiosos, se puede valorar administrar un tranquilizante suave como puede ser una benzodiacepina.

La reperfusión es la parte más importante del tratamiento del SCA, dado que va a permitir reperfundir los vasos sanguíneos obstruidos, permitiendo que el flujo sanguíneo alcance los tejidos en hipoxia, disminuyendo la necrosis del miocardio. Este es el único tratamiento que permite conservar en la medida de lo posible la funcionalidad del tejido cardiaco¹⁰. La terapia de reperfusión estará indicada para todos los pacientes con síntomas de SCA de menos de 12 horas de evolución y con persistencia de la elevación del segmento ST o con bloqueo de rama izquierda de nueva presentación o presumiblemente de nueva aparición. También debería de considerarse en casos de evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia en curso, aún si los síntomas comenzaron más de 12 horas antes, o aun cuando el dolor y los cambios en el ECG no han sido constantes. Los estudios llevados a cabo establecen que, si se dan las condiciones adecuadas, la ICP, llevada a cabo por personal experto, es la herramienta de elección frente al tratamiento fibrinolítico. Si bien la ICP va a ser llevada a cabo ya en los hospitales de referencia, es importante conocer cómo y cuándo hay que aplicarla, dado que esta elección se da generalmente en el ámbito prehospitalario. En líneas generales, hay consenso en que la ICP primaria estaría indicada en pacientes que lleven menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas, y especialmente de forma precoz, antes de los 120 minutos tras la primera evaluación del paciente (PCM), realizado por personal médico, paramédico, u otro personal de urgencias. En caso de que el tiempo de traslado del paciente hasta un centro capacitado para llevar a cabo esta intervención sea superior a los 120 min, se recomienda realizar una fibrinolisis primaria, siendo preferente su realización en los primeros 30 min tras la PCM¹⁰. El tratamiento fibrinolítico pierde efectividad, cuanto más tardíamente se administra por lo que tras la administración del fármaco y en el plazo de menos de 60 – 90 min debe de evaluarse el efecto de la fibrinolisis por medio de una arteriografía y en caso de fracaso del tratamiento, deberá de realizarse una ICP de rescate. El tratamiento fibrinolítico pierde totalmente su validez pasadas las 12 horas desde el inicio de los síntomas. En caso de pacientes con más de 12 horas de evolución del cuadro, estaría indicada la ICP en caso de evidencias de isquemia en curso en el ECG, o bien presenta sintomatología o signos o síntomas de IC (insuficiencia cardiaca), shock, o arritmias malignas. Sin embargo, no existe consenso sobre los beneficios de ICP en pacientes de evolución > a 12 horas y ausencia de sintomatología o signos clínicos de isquemia en curso. En el gráfico 1 queda resumida la estrategia de actuación.

CONCLUSIONES

El SCA es una entidad clínica muy incidente y potencialmente mortal que puede ser tratado con una intervención médica rápida, y coordinada. El ECG es la principal herramienta diagnóstica y ha de realizarse dentro de los 10 primeros minutos para reducir el tiempo de diagnóstico y tratamiento. Tras la interpretación del ECG, se valora la activación del código infarto que recomienda la realización de una ICP antes de 120 minutos. De no ser posible, se realizará la fibrinolisis in situ en ausencia de contraindicaciones y se trasladará al paciente al hospital de referencia que disponga de un servicio adecuado para realizar la ICP de rescate. En caso de que el cuadro se haya iniciado hace más de 12 horas, la fibrinolisis pierde efectividad y se recomienda realizar la ICP lo antes posible. Durante el traslado, el objetivo es mantener hemodinámicamente estable al paciente. Para ello se monitorizan las constantes vitales y se administran diferentes fármacos como oxígeno, nitroglicerina, morfina y antiagregantes plaquetarios.

Las innovaciones en el tratamiento del SCA, así como la prevención primaria, han permitido un gran descenso de la mortalidad de la enfermedad, pero hay que tener en cuenta el elevado coste sanitario que suponen estos pacientes al sistema. Debido a que la edad avanzada es uno de los principales factores de riesgo y dado el alto índice de envejecimiento de nuestra población, es imprescindible la implicación de todos los profesionales de la salud, así como la participación social para prevenir y actuar de forma precoz.

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