AUTORES
- Cristina Vila Betrán. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Beatriz Coscojuela Roman. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Malena Frechin Bardaji. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Florina Bianca Marcu Marcu. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Fernando Martí Jarne. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Diana Lacambra Garcés. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
El linfedema secundario al tratamiento del cáncer de mama es una de las complicaciones crónicas más frecuentes tras la cirugía axilar y la radioterapia. Se caracteriza por la acumulación progresiva de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial debido a una alteración en la capacidad de transporte del sistema linfático. Esta situación puede ocasionar aumento del volumen de la extremidad, sensación de pesadez, limitación funcional, fibrosis tisular y deterioro de la calidad de vida.
La fisioterapia desempeña un papel fundamental tanto en la prevención como en el tratamiento del linfedema. Tradicionalmente, la Terapia Descongestiva Compleja ha sido considerada el tratamiento de referencia, integrando drenaje linfático manual, terapia compresiva, ejercicio terapéutico, cuidado cutáneo y educación del paciente.
Sin embargo, durante los últimos años han surgido nuevos estudios que han permitido analizar con mayor precisión la efectividad de cada uno de estos componentes. La evidencia actual continúa respaldando la Terapia Descongestiva Compleja como abordaje global, aunque la terapia compresiva y el ejercicio terapéutico parecen constituir los elementos con mayor respaldo científico.
El objetivo de esta revisión es analizar la fisiopatología del linfedema secundario al cáncer de mama, las principales herramientas de valoración fisioterápica y la evidencia científica actual sobre las diferentes intervenciones terapéuticas utilizadas en su tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Linfedema, cáncer de mama, fisioterapia, drenaje linfático manual, terapia descongestiva compleja, ejercicio terapéutico.
ABSTRACT
Breast cancer-related lymphedema is one of the most common chronic complications following axillary surgery and radiotherapy. It is characterized by the progressive accumulation of protein-rich fluid in the interstitial space due to impaired lymphatic transport capacity.
Physiotherapy plays a key role in both prevention and treatment. Complex Decongestive Therapy has traditionally been considered the gold standard treatment, integrating manual lymphatic drainage, compression therapy, therapeutic exercise, skin care and patient education.
Recent research has provided a more detailed understanding of the effectiveness of each therapeutic component. Current evidence continues to support Complex Decongestive Therapy as a comprehensive treatment approach, although compression therapy and therapeutic exercise appear to have the strongest scientific support.
The aim of this review is to analyze the pathophysiology of breast cancer-related lymphedema, the main physiotherapy assessment tools and the current scientific evidence regarding the interventions used in its management.
KEY WORDS
Lymphedema, breast cancer, physiotherapy, manual lymphatic drainage, complex decongestive therapy, therapeutic exercise.
DESARROLLO DEL TEMA
El cáncer de mama constituye actualmente la neoplasia más frecuente en mujeres a nivel mundial. Los avances en el diagnóstico precoz y los tratamientos oncológicos han permitido aumentar significativamente las tasas de supervivencia durante las últimas décadas. Como consecuencia, cada vez adquiere mayor relevancia el manejo de las secuelas funcionales derivadas del tratamiento².
Entre estas secuelas, el linfedema secundario destaca por su elevada prevalencia y por el importante impacto que puede generar sobre la funcionalidad y calidad de vida de las pacientes. Se estima que entre un 15 % y un 40 % de las mujeres sometidas a cirugía axilar pueden desarrollar algún grado de linfedema a lo largo de su evolución clínica²˒⁷,⁸.
El linfedema se define como una acumulación anormal y persistente de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial producida por una alteración del sistema linfático. Aunque inicialmente puede manifestarse como un edema blando y reversible, la evolución crónica favorece la aparición de fibrosis, inflamación persistente y cambios estructurales que dificultan progresivamente su tratamiento¹˒²˒³.
Tradicionalmente, la fisioterapia ha ocupado una posición central en el abordaje de esta patología. Las primeras escuelas de drenaje linfático manual desarrolladas por Emil Vodder, posteriormente ampliadas por Michael y Etelka Földi y por Albert Leduc, sentaron las bases de muchos de los tratamientos utilizados actualmente³˒⁴.
No obstante, la investigación científica desarrollada durante los últimos años ha permitido reevaluar críticamente algunas de estas intervenciones. Actualmente se reconoce que el tratamiento del linfedema debe abordarse desde una perspectiva multimodal, integrando diferentes estrategias terapéuticas adaptadas a las necesidades individuales de cada paciente¹˒⁵˒¹².
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA LINFÁTICO:
El sistema linfático constituye una red compleja de vasos, ganglios y órganos especializados cuya función principal consiste en mantener el equilibrio de líquidos corporales, participar en la respuesta inmunitaria y facilitar el transporte de proteínas, lípidos y otras sustancias desde el espacio intersticial hacia la circulación sanguínea¹˒³.
A nivel fisiológico, una parte del líquido que abandona diariamente el sistema capilar no regresa directamente al sistema venoso. Este exceso de líquido es recogido por los capilares linfáticos y transportado a través de una red progresivamente más compleja hasta desembocar nuevamente en el sistema circulatorio³.
El correcto funcionamiento del sistema linfático depende del equilibrio entre la carga linfática y la capacidad de transporte. Cuando la carga supera la capacidad de drenaje, se produce acumulación de líquido intersticial y aparece el edema¹˒³.
En condiciones normales, los vasos linfáticos presentan una actividad contráctil propia que facilita el desplazamiento de la linfa. Además, factores externos como la contracción muscular, los movimientos articulares y las variaciones de presión durante la respiración contribuyen de manera significativa al retorno linfático³˒¹⁰˒¹¹.
Por este motivo, el movimiento y el ejercicio físico desempeñan un papel fisiológico fundamental en el mantenimiento de una adecuada circulación linfática³˒¹⁰.
El linfedema aparece cuando la capacidad de transporte del sistema linfático resulta insuficiente para gestionar la carga linfática existente¹˒²˒³
Desde el punto de vista fisiopatológico se distinguen dos grandes grupos¹˒³.
Linfedema primario:
Se produce como consecuencia de alteraciones congénitas o hereditarias del sistema linfático. Puede clasificarse en congénito, precoz y tardío. Aunque representa una proporción minoritaria de los casos, puede aparecer desde la infancia o manifestarse durante la edad adulta¹˒³.
Linfedema secundario:
Se produce por daño adquirido del sistema linfático previamente normal. Las causas más frecuentes incluyen cirugía oncológica, radioterapia, traumatismos, infecciones y procesos inflamatorios.¹˒²
En los países desarrollados, la principal causa de linfedema secundario es el tratamiento del cáncer de mama.²
La extirpación ganglionar y la radioterapia disminuyen la capacidad de transporte linfático, generando una situación de insuficiencia mecánica que favorece la acumulación progresiva de líquido rico en proteínas.²˒¹⁶
Con el tiempo, esta acumulación provoca inflamación crónica, activación fibroblástica y remodelación tisular. Como consecuencia, el edema inicialmente blando evoluciona hacia formas más fibróticas y difíciles de tratar.¹˒²˒³
Además del aumento de volumen, las pacientes pueden experimentar sensación de pesadez, tirantez, dolor, limitación funcional y alteraciones psicológicas relacionadas con la imagen corporal y la calidad de vida.²˒⁸
LINFEDEMA SECUNDARIO AL CÁNCER DE MAMA:
El linfedema relacionado con el cáncer de mama constituye la forma más frecuente de linfedema secundario en los países desarrollados. Su aparición está estrechamente relacionada con los tratamientos oncológicos empleados para el control de la enfermedad, especialmente la linfadenectomía axilar y la radioterapia²˒⁷.
Aunque el riesgo varía en función de diferentes factores, la incidencia es significativamente mayor en pacientes sometidas a vaciamiento ganglionar axilar en comparación con aquellas que únicamente reciben biopsia selectiva del ganglio centinela⁷˒¹⁶.
Además de los procedimientos quirúrgicos, otros factores asociados a un mayor riesgo de desarrollo de linfedema incluyen la radioterapia regional, la obesidad, las infecciones recurrentes, los seromas postoperatorios, la limitación de la movilidad del hombro y un menor nivel de actividad física⁷˒⁸˒¹⁶
El linfedema puede aparecer semanas, meses o incluso años después del tratamiento oncológico, por lo que resulta fundamental realizar un seguimiento a largo plazo de estas pacientes²˒⁷.
Desde el punto de vista clínico, los síntomas iniciales suelen incluir sensación de pesadez, tirantez, fatiga del miembro superior, sensación de hinchazón y disminución de la movilidad²˒³.
En fases más avanzadas puede observarse incremento visible del volumen, fibrosis, endurecimiento tisular, alteraciones cutáneas y una disminución funcional significativa¹˒²˒³.
Actualmente existe un consenso creciente respecto a la importancia de la detección precoz, ya que las intervenciones realizadas en estadios iniciales suelen obtener mejores resultados clínicos.
VALORACIÓN FISIOTERÁPICA DEL LINFEDEMA:
La valoración fisioterápica constituye un elemento fundamental para determinar la gravedad del linfedema, establecer objetivos terapéuticos y monitorizar la evolución del tratamiento. La evaluación debe ser sistemática y contemplar tanto aspectos físicos como funcionales y psicosociales¹˒¹².
La historia clínica debe recoger información relativa al tipo de cirugía realizada, los tratamientos oncológicos recibidos, la fecha de aparición de los síntomas, la evolución del edema, los episodios de infección, las limitaciones funcionales y el nivel habitual de actividad física. Asimismo, resulta importante identificar factores de riesgo potencialmente modificables, como el sobrepeso, el sedentarismo o determinadas actividades laborales¹²˒¹⁶.
La inspección permite identificar asimetrías, alteraciones cutáneas, cambios de coloración, cicatrices quirúrgicas, presencia de fibrosis y signos inflamatorios. La observación global del paciente proporciona información valiosa sobre el impacto funcional del linfedema¹².
La palpación permite valorar la consistencia del tejido, la elasticidad cutánea, la presencia de fibrosis, la sensibilidad y la temperatura local. En las fases iniciales predominan tejidos blandos, mientras que los estadios avanzados presentan un mayor grado de fibrosis y endurecimiento¹˒³.
El signo de Stemmer constituye una de las pruebas clínicas más utilizadas para el diagnóstico del linfedema. Se considera positivo cuando resulta imposible pellizcar adecuadamente un pliegue cutáneo en la base de los dedos. Aunque no es patognomónico, su presencia apoya el diagnóstico clínico¹˒³.
La perimetría es una de las herramientas más empleadas en la práctica clínica. Consiste en la medición seriada de diferentes perímetros del miembro superior mediante una cinta métrica flexible, utilizando puntos anatómicos estandarizados que permitan comparaciones fiables durante el seguimiento.¹²
La volumetría permite estimar el volumen total de la extremidad mediante métodos geométricos, desplazamiento de agua o escáneres tridimensionales, y constituye una de las técnicas más precisas para monitorizar los cambios de volumen durante el tratamiento¹².
Bioimpedancia y tecnología L-Dex:
Durante los últimos años la bioimpedancia ha adquirido una importancia creciente al permitir detectar alteraciones en el contenido de líquido extracelular antes de que aparezcan cambios clínicamente visibles. El índice L-Dex constituye una de las herramientas más utilizadas para la detección precoz del linfedema relacionado con el cáncer de mama y facilita el inicio de intervenciones tempranas¹⁷.
La valoración del linfedema no debe limitarse a los aspectos físicos. Instrumentos específicos, como el cuestionario LYMQOL, permiten evaluar la función física, los síntomas, la imagen corporal, el estado emocional y la calidad de vida global. Actualmente se considera imprescindible incorporar medidas centradas en la paciente dentro de los programas de tratamiento⁸˒¹².
CLASIFICACIÓN DEL LINFEDEMA:
La International Society of Lymphology clasifica el linfedema en diferentes estadios clínicos¹.
Estadio 0. También denominado estadio latente o subclínico, existe una alteración del transporte linfático sin edema visible. Las pacientes pueden referir sensación de pesadez, tirantez o síntomas inespecíficos¹.
Estadio I. El edema es blando y reversible, disminuye con la elevación del miembro y no existe fibrosis significativa¹.
Estadio II. El edema deja de ser completamente reversible, comienza a desarrollarse fibrosis progresiva y la elevación del miembro ya no consigue una reducción completa del volumen¹.
Estadio III. Corresponde a las formas más avanzadas y se caracteriza por fibrosis importante, alteraciones cutáneas, cambios tróficos y una discapacidad funcional significativa¹.
Esta clasificación resulta útil para orientar el tratamiento y establecer expectativas realistas respecto a la evolución clínica¹.
IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN PRECOZ:
Uno de los cambios más importantes en el manejo moderno del linfedema ha sido el énfasis en la detección precoz. Tradicionalmente, el tratamiento se iniciaba cuando el edema ya era clínicamente evidente. Sin embargo, los estudios recientes indican que las intervenciones tempranas permiten reducir la progresión del linfedema, disminuir la fibrosis, mejorar el pronóstico y reducir los costes sanitarios¹⁷.
Por este motivo, cada vez más unidades de cáncer de mama incorporan programas de vigilancia prospectiva mediante perimetría o bioimpedancia desde las fases iniciales del tratamiento oncológico¹⁷.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DEL LINFEDEMA:
Actualmente, la intervención fisioterápica constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del linfedema secundario al cáncer de mama. El objetivo principal consiste en reducir el volumen del edema, mejorar la funcionalidad del miembro afectado, prevenir complicaciones y optimizar la calidad de vida de la paciente.¹˒¹².
A lo largo de las últimas décadas han surgido diferentes enfoques terapéuticos. No obstante, la mayoría de las guías clínicas internacionales continúan considerando la Terapia Descongestiva Compleja (TDC) como el tratamiento conservador de referencia.¹˒⁵˒¹²
TERAPIA DESCONGESTIVA COMPLEJA:
La Terapia Descongestiva Compleja fue desarrollada principalmente por Michael Földi y Etelka Földi a partir de los trabajos iniciales de Emil Vodder³˒⁴.
Se basa en la combinación de drenaje linfático manual, terapia compresiva, ejercicio terapéutico, cuidados de la piel y educación para el autocuidado³˒⁵.
La filosofía de este abordaje radica en que ninguna intervención aislada resulta suficiente para controlar de forma óptima el linfedema a largo plazo⁵˒¹².
Durante la fase intensiva se persigue reducir el volumen del edema, mejorar la movilidad tisular, disminuir la fibrosis y enseñar medidas de autocuidado mediante la combinación de vendajes multicapa, drenaje linfático manual, ejercicio supervisado y cuidados cutáneos específicos⁵˒¹².
La fase de mantenimiento tiene como objetivo conservar los resultados obtenidos, evitar la progresión y favorecer la autonomía de la paciente mediante prendas de compresión, programas domiciliarios de ejercicio, autocuidados y seguimiento periódico⁵˒¹².
Actualmente, la evidencia científica respalda la Terapia Descongestiva Compleja como el tratamiento conservador con mejores resultados globales⁵˒¹².
El drenaje linfático manual tiene su origen en los trabajos desarrollados por Emil Vodder durante la década de 1930. Posteriormente, Michael y Etelka Földi integraron esta técnica dentro de la Terapia Descongestiva Compleja, mientras que Albert Leduc sistematizó las maniobras de reabsorción, evacuación y redirección de la linfa hacia territorios sanos³˒⁴.
Desde el punto de vista fisiológico, el drenaje linfático manual pretende estimular la contractilidad de los linfangiones, favorecer la circulación linfática superficial, facilitar el desarrollo de vías colaterales y reducir el estancamiento del líquido intersticial mediante maniobras de presión suave adaptadas a la anatomía del sistema linfático³˒⁴.
Durante muchos años el drenaje linfático manual fue considerado el elemento central del tratamiento del linfedema. Sin embargo, las revisiones sistemáticas más recientes muestran que, aunque puede contribuir a reducir síntomas, mejorar la sensación de pesadez y favorecer la adherencia terapéutica, sus efectos sobre la reducción del volumen son limitados cuando se aplica de forma aislada⁵˒¹⁵.
En la actualidad existe consenso en que su principal utilidad radica en formar parte de programas multimodales de Terapia Descongestiva Compleja, más que como una intervención única para el manejo del linfedema⁵˒¹²˒¹⁵.
La terapia compresiva constituye el componente de la Terapia Descongestiva Compleja con mayor respaldo científico. Su objetivo principal es reducir la filtración capilar, favorecer el retorno linfático, evitar la reacumulación de líquido y potenciar la eficacia de la bomba muscular durante el movimiento⁵˒¹².
Durante la fase intensiva del tratamiento se emplean habitualmente vendajes multicapa de baja elasticidad y elevada presión de trabajo, adaptados de forma individual a las características de cada paciente. Estos vendajes permiten controlar con mayor eficacia las variaciones del volumen del miembro afectado durante el proceso descongestivo⁵.
En la fase de mantenimiento, las prendas de compresión —como mangas, guantes o sistemas confeccionados a medida— constituyen el tratamiento de elección para conservar la reducción del edema conseguida durante la fase intensiva. Diversos estudios han demostrado que la adherencia al uso de estas prendas representa uno de los factores más importantes para mantener los resultados obtenidos a largo plazo⁵˒¹².
Por todo ello, la terapia compresiva se considera actualmente un elemento imprescindible dentro del tratamiento conservador del linfedema relacionado con el cáncer de mama¹˒⁵˒¹².
EJERCICIO TERAPÉUTICO:
Uno de los cambios más importantes en el abordaje del linfedema durante las últimas décadas ha sido la evolución de las recomendaciones sobre actividad física. Tradicionalmente existía la creencia de que el ejercicio podría agravar el linfedema debido al incremento del flujo sanguíneo y de la carga linfática. Sin embargo, la evidencia científica actual ha demostrado que esta hipótesis carece de respaldo cuando el ejercicio se realiza de forma progresiva y supervisada¹⁰˒¹¹˒¹².
Actualmente, el ejercicio terapéutico se considera una intervención segura que no incrementa el riesgo de desarrollar o agravar el linfedema y que, además, mejora la funcionalidad, la fuerza muscular y la calidad de vida de las pacientes¹⁰˒¹¹˒¹²˒¹³.
Los programas progresivos de entrenamiento de fuerza han demostrado no aumentar el volumen del miembro afectado, al tiempo que favorecen el incremento de la fuerza muscular, la capacidad funcional y la participación en las actividades de la vida diaria¹⁰˒¹¹.
Asimismo, el ejercicio aeróbico —como caminar, montar en bicicleta o nadar— contribuye a mejorar la capacidad cardiorrespiratoria, el control ponderal y el bienestar psicológico, mientras que los ejercicios de movilidad y flexibilidad resultan especialmente beneficiosos en pacientes sometidas a mastectomía o radioterapia, o que presentan síndrome del cordón axilar y limitaciones del rango de movimiento del hombro¹⁰˒¹²˒¹³.
Por todo ello, las principales guías clínicas recomiendan incorporar programas individualizados de ejercicio terapéutico como parte fundamental del tratamiento integral del linfedema¹²˒¹³.
PRESOTERAPIA:
La presoterapia neumática intermitente continúa utilizándose como tratamiento complementario en numerosos centros especializados. Su mecanismo de acción se basa en la aplicación secuencial de presión mediante cámaras neumáticas con el objetivo de favorecer el desplazamiento proximal del líquido intersticial¹⁴.
No obstante, la evidencia científica disponible muestra resultados variables y no demuestra beneficios consistentes cuando se emplea como tratamiento aislado. En consecuencia, actualmente se considera una herramienta complementaria que puede utilizarse en pacientes seleccionadas, pero que no sustituye a la terapia compresiva ni a la Terapia Descongestiva Compleja.¹²˒¹⁴.
KINESIOTAPING:
Durante los últimos años, el kinesiotaping ha despertado interés por su posible capacidad para favorecer el drenaje linfático superficial mediante la elevación de la piel y la disminución de la presión intersticial.
Sin embargo, los estudios publicados muestran resultados inconsistentes y de calidad metodológica limitada, por lo que actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar su utilización como tratamiento principal del linfedema relacionado con el cáncer de mama. Puede usarse únicamente como una intervención complementaria en casos seleccionados.⁵˒¹²
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA Y AUTOCUIDADO:
La educación terapéutica constituye uno de los pilares fundamentales del tratamiento moderno del linfedema, ya que favorece la autonomía de la paciente, mejora la adherencia terapéutica, disminuye el riesgo de complicaciones y facilita la detección precoz de posibles empeoramientos¹².
Los programas educativos incluyen habitualmente recomendaciones sobre cuidados de la piel, prevención de infecciones, control del peso corporal, utilización correcta de las prendas de compresión, realización segura de actividad física e identificación de signos de alarma que requieran valoración sanitaria¹².
La participación activa de la paciente en su propio tratamiento constituye uno de los principales factores asociados al mantenimiento de los resultados obtenidos a largo plazo¹².
DISCUSIÓN
La evolución del tratamiento fisioterápico del linfedema ha estado profundamente influida por las aportaciones de las escuelas de Vodder, Földi y Leduc, que sentaron las bases de gran parte de las intervenciones utilizadas en la práctica clínica actual³˒⁴.
Sin embargo, el desarrollo de estudios de mayor calidad metodológica durante las últimas décadas ha permitido analizar de forma crítica la eficacia de cada uno de los componentes de la Terapia Descongestiva Compleja. En la actualidad existe un amplio consenso en que los mejores resultados se obtienen mediante estrategias terapéuticas multimodales e individualizadas, en lugar de intervenciones aisladas¹˒⁵˒¹².
La terapia compresiva continúa siendo el componente con mayor respaldo científico, mientras que el ejercicio terapéutico ha pasado de considerarse una posible contraindicación a convertirse en una intervención recomendada por las principales guías internacionales debido a sus beneficios sobre la fuerza, la funcionalidad y la calidad de vida, sin aumentar el riesgo de progresión del linfedema¹⁰˒¹¹˒¹².
Por su parte, el drenaje linfático manual mantiene un papel relevante dentro del tratamiento fisioterápico, aunque la evidencia disponible indica que sus beneficios son mayores cuando se integra en programas completos de Terapia Descongestiva Compleja que cuando se aplica de forma aislada⁵˒¹⁵.
Este cambio de paradigma refleja la transición desde modelos centrados exclusivamente en el drenaje hacia un abordaje más amplio basado en la compresión, el ejercicio terapéutico, la educación sanitaria y la participación activa de la paciente¹˒⁵˒¹².
CONCLUSIONES
El linfedema secundario al tratamiento del cáncer de mama representa una de las complicaciones crónicas más relevantes tras la cirugía axilar y la radioterapia, debido a su repercusión sobre la funcionalidad, la calidad de vida y el bienestar físico y psicológico de las pacientes²˒⁸.
La detección precoz resulta fundamental para iniciar intervenciones en estadios iniciales y limitar la progresión hacia formas más avanzadas caracterizadas por fibrosis y discapacidad funcional¹˒¹⁷.
La valoración fisioterápica debe incorporar herramientas objetivas para cuantificar el volumen del edema y evaluar su repercusión funcional, siendo la perimetría, la volumetría, la bioimpedancia y los cuestionarios específicos instrumentos especialmente útiles para el seguimiento clínico¹²˒¹⁷. La Terapia Descongestiva Compleja continúa siendo el tratamiento conservador de referencia. Dentro de ella, la terapia compresiva representa el componente con mayor respaldo científico, mientras que el ejercicio terapéutico ha demostrado ser una intervención segura y eficaz para mejorar la fuerza muscular, la funcionalidad y la calidad de vida sin incrementar el riesgo de empeoramiento del linfedema⁵˒¹⁰˒¹¹˒¹².
El drenaje linfático manual continúa siendo de gran importancia, aunque la evidencia científica actual respalda su utilización preferentemente como parte de programas múltiples y no solo como intervención aislada⁵˒¹⁵.
Finalmente, el abordaje del linfedema debe desarrollarse desde una perspectiva multidisciplinar, integrando la fisioterapia dentro de un modelo asistencial centrado en la prevención, la funcionalidad, el autocuidado y la mejora de la calidad de vida de las pacientes.
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