AUTORES
- Irene Manero Hernando. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Ernest Lluch. Calatayud, Zaragoza. España.
- Claudia Amés Trigo. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología Hospital Arnau de Vilanova. Zaragoza. España.
- Gema Pardina Claver. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Ernest Lluch. Calatayud, Zaragoza. España.
- Berta Castán Larraz. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Leire Juez Viana. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Ernest Lluch. Calatayud, Zaragoza. España.
- Elena Pardina Claver. Facultativo Especialista en Oftalmología en Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
El melanoma vulvar maligno constituye una patología poco común en nuestro medio. Se presenta a continuación el caso de una paciente con diagnóstico de melanoma vulvar maligno. Paciente de 71 años, nulípara, sin controles ginecológicos previos y como antecedentes relevantes presenta hipertensión arterial, anemia ferropénica, obesidad mórbida, Enfermedad de Stargardt con pérdida de agudeza visual y osteosíntesis de fractura de húmero derecho por accidente de tráfico. Consulta por metrorragia y en exploración se visualiza lesión exofítica necrosada de 8 cm de alto x 5 cm de ancho x 8 cm de profundo, dependiente de labio mayor izquierdo. Presenta ulceración y necrosis en su superficie y es friable al tacto. La biopsia inicial confirmó el diagnóstico de melanoma vulvar invasivo con estudio de tinción positivo para HMB45, Melan-A, S100 (parcial) y SOX10. Mediante estudio de imagen TAC se observaron adenopatías inguinales izquierdas sospechosas y cavidad uterina con línea endometrial engrosada de 17 mm de espesor de predominio hipodenso. Hallazgo que tras toma de biopsia dirigida mediante histeroscopia diagnóstica fue negativo para malignidad.
El tratamiento quirúrgico consistió en histeroscopia quirúrgica con exéresis de pólipos endometriales junto con hemivulvectomía izquierda más tumorectomía de nódulo palpable en monte de venus seguido de linfadenectomía inguinal bilateral.
El melanoma vulvar maligno constituye una rara y agresiva entidad, cuyo pronóstico es desfavorable y con una tasa de recidiva alta. En la terapia dirigida de esta patología, el análisis molecular resulta esencial, para mejorar la supervivencia y pronóstico.
PALABRAS CLAVE
Melanoma vulvarmaligno, neoplasia vulvar, melanoma, hemivulvectomía, pólipo endometrial, histeroscopia.
ABSTRACT
Malignant vulvar melanoma is an uncommon pathology in our speciality. We present the case of a patient diagnosed with malignant vulvar melanoma. A 71-year-old nulliparous woman with no previous gynecological follow-up presented with a medical history significant for arterial hypertension, anemia, morbid obesity, Stargardt disease, and osteosynthesis of a right humeral fracture following a traffic accident.
She presented with metrorrhagia, and physical examination revealed a necrotic exophytic lesion measuring 8 cm in height, 5 cm in width, and 8 cm in depth, arising from the left labium majus. The lesion exhibited surface ulceration and necrosis and was friable on palpation.
The initial biopsy confirmed the diagnosis of invasive vulvar melanoma, with immunohistochemical staining positive for HMB45, Melan-A, S100 (partial), and SOX10. Computed tomography (TAC) imaging demonstrated suspicious left inguinal lymphadenopathy and an enlarged uterine cavity with a predominantly hypodense endometrial lining measuring 17 mm in thickness. This finding was subsequently evaluated by directed biopsy obtained through diagnostic hysteroscopy and was negative for malignancy.
Surgical treatment consisted of operative hysteroscopy with excision of endometrial polyps, together with left hemivulvectomy and tumorectomy of a palpable nodule in the mons pubis, followed by bilateral inguinal lymphadenectomy.
Malignant vulvar melanoma is a rare and aggressive entity with an unfavorable prognosis and a high recurrence rate. In the targeted treatment of this disease, molecular analysis is essential to improve survival outcomes and prognosis.
KEY WORDS
Malignant vulvar melanoma, vulvar neoplasia, melanoma, hemivulvectomy, endometrial polyp, hysteroscopy.
INTRODUCCIÓN
El melanoma vulvar maligno constituye la segunda neoplasia maligna más frecuente de la vulva después del carcinoma de células escamosas. Representa el 5% de todas las neoplasias malignas de la vulva y el 1% de los melanomas. Se puede originar a partir de un nevus ya existente o sobre piel sana ya que > 25% pueden ser amelanocícicos. Se caracteriza por su baja supervivencia (47% a los 5 años) y altas tasas de recurrencia.
Dada su baja frecuencia, el protocolo para su manejo no se encuentra claramente establecido siguiendo las pautas estándar del tratamiento de los melanomas cutáneos. Presentamos un caso clínico de melanoma vulvar maligno en paciente que consulta por sangrado vaginal explicando el proceso diagnóstico y terapéutico que hemos seguido.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer nulípara de 71 años que había consultado inicialmente en Atención Primaria por sangrado procedente de genitales de una semana de duración. La paciente no refería otra sintomatología. Ante este síntoma realizaron exploración en consulta observando tumoración de origen genital de gran tamaño, por lo que es derivada a urgencias de ginecología. Como antecedentes presentaba hipertensión arterial, anemia ferropénica, obesidad mórbida (IMC 42), Enfermedad de Stargardt con pérdida de agudeza visual y osteosíntesis de fractura de húmero derecho por accidente de tráfico. Y respecto a antecedentes ginecológicos: nuliparidad y no había mantenido relaciones sexuales. No refiere antecedentes de cáncer ginecológico en su familia. A la exploración se observa a nivel de labio mayor izquierdo, lesión exofítica de unos 8 cm, con importantes áreas de necrosis, friables al tacto y mal olor.
Exploración dificultosa debido a limitaciones para movilidad de la paciente. Se palpa tumoración de consistencia intermedia dependiente del labio mayor izquierdo de las medidas descritas anteriormente. No se palpa extensión a región inguinal o vulva. Al tacto vaginal se palpa cuello uterino propio de nulípara sin palpación de masas en vagina o fondos de saco vaginal. Se toman varias biopsias evitando las áreas de mayor necrosis, que se remiten al servicio de Anatomía Patológica. Se completa la exploración mediante palpación abdominal, sin poder completar valoración por abdomen globuloso por obesidad, y ecografía ginecológica. En esta última, se observa una cavidad uterina con un grosor endometrial aumentado de unos 17 mm de ecogenicidad hipodensa. El resto de la exploración estaba dentro de la normalidad (Anexo: Figura 1).
El examen histopatológico consistió en la valoración de dos muestras tomadas mediante punch cutáneo de 3 mm ambas de diámetro máximo. La tinción utilizada fue tinta china con inclusión total en bloque. De esta forma, se identificaron dos fragmentos milimétricos con revestimiento de epitelio escamoso estratificado, uno de ellos parcialmente ulcerado. Se observó una proliferación neoplásica dérmica organizada en nidos con una clara diseminación pagetoide hacia el epitelio suprayacente. Las células presentaban morfología epitelioide, con citoplasma amplio de coloración eosinófila clara y los núcleos eran atípicos con anisocariosis, morfología redondeada, cromatina de aspecto vesicular y nucléolo ocasional. Además, se identificó pigmento melánico extracelular en la dermis e intracelular en el epitelio. No se observó mitosis (0 mitosis/2mm2), invasión vascular, perineural ni focos de necrosis.
Por su parte, la tinción inmunohistoquímica demostró la presencia de células tumorales positivas S100 de forma parcial, HMB45, Melan A y SOX10, mientras que resultaron negativas para el marcador p16, CKAE1/AE3, CK7, CK20, CDX2, p40 y p63. El Ki67 resultó del 60% ( >30% indica crecimiento rápido). Por otro lado, la proteína de unión GATA3 fue positiva en algunas de las células.
Se continuó el estudio con la realización de un TAC Toraco-Abdomino-Pélvico y craneal donde se observaron adenopatías inguinales izquierdas sospechosas, destacando una con un tamaño de 22 x 26 mm. Útero con cavidad endometrial distendida de hasta 17 mm de espesor de predominio hipodenso y no se observaron otras alteraciones radiológicas sugestivas de enfermedad oncológica a distancia (Anexo: Figura 2 y 3).
Se comentó el caso en comité de tumores y se solicitó completar estudio con PET-TAC (Anexo: Figura 4) y toma de biopsia endometrial mediante histeroscopia quirúrgica.
El resultado del PET-TAC fue negativo para enfermedad a distancia, salvo captación positiva en adenopatía ya conocida. Por su parte la biopsia, también resultó negativa para malignidad. Finalmente se estadificó como pT3b. Como tratamiento quirúrgico se realizó histeroscopia quirúrgica para exéresis de pólipos endometriales seguida de linfadenectomía inguinal izquierda con exéresis de adenopatías macroscópicas sospechosas y mismo procedimiento a nivel inguinal derecho requiriendo en esta localización sección de la vena safena derecha (Foto 5 y 6). Posteriormente se completó intervención con hemivulvectomía izquierda con ampliación de tumorectomía en margen superior por palpación de nódulo indurado. Al finalizar se colocó sistema VAC en ambas regiones inguinales para mejorar la cicatrización (Anexo: Figura 5, 6 y 7).
DISCUSIÓN
El melanoma vulvar maligno (MMV) tiene su origen en los melanocitos y se localiza en la piel en aproximadamente el 90 % de los casos. Su aparición en mucosas es muy infrecuente dada la baja exposición de las mismas a la radiación ultravioleta, siendo las localizaciones más habituales la vulva, el recto y la mucosa nasal. La proporción de melanoma cutáneo frente al melanoma vulvar es de 1:711.
El melanoma vulvar maligno representa una neoplasia poco frecuente, aunque asociada a una elevada tasa de recurrencia y un pronóstico desfavorable2. Las tasas de supervivencia a cinco años del MMV oscilan entre el 10% y el 63%3,4. Su fisiopatología no está completamente esclarecida; sin embargo, se considera que la mayoría de los casos se originan de novo a nivel de clítoris, labios menores o cara interna de labios mayores (85%)1.
La mayor incidencia de esta neoplasia se presenta en mujeres posmenopáusicas de raza caucásica, especialmente entre los 50 y 70 años de edad2. Entre los factores de riesgo descritos se incluyen la presencia de lesiones ulceradas vulvares, antecedentes de exposición a radioterapia y estados de inmunosupresión.
Clínicamente, las pacientes suelen consultar inicialmente por dolor, sangrado, prurito o aparición de masas genitales palpables. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza en estadios avanzados, debido a la ausencia de signos precoces específicos y al retraso en la consulta o en su diagnóstico1,2. En el caso de nuestra paciente, la enfermedad se encontraba en una fase avanzada en el momento del diagnóstico, sin antecedentes de consultas previas relacionadas con la sintomatología.
La afectación ganglionar a nivel inguinal es frecuente, y en cuanto a las metástasis a distancia, la localización más habitual es el pulmón, seguida del hígado y el cerebro. La ubicación de la lesión debe ser detallada en relación con estructuras adyacentes como uretra, ano y clítoris ya que la cirugía es el tratamiento principal de esta patología y presenta un impacto especial sobre la calidad de vida y la salud sexual de las pacientes.
Para una adecuada valoración inicial, se recomienda la realización de una resonancia magnética nuclear (RMN) abdominales-pélvica. Asimismo, es fundamental descartar la existencia de otros focos primarios de enfermedad mediante exploración oftalmológica y examen dermatológico completo ya que hasta el 26.7% de los MMV son multifocales3.
Para el estudio de extensión a distancia, la tomografía por emisión de positrones asociada a tomografía computarizada (PET-TC) constituye la prueba de elección, tal como se realizó en nuestro caso. En ausencia de disponibilidad de esta técnica, puede emplearse tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y cerebro1,2.
El diagnóstico definitivo se establece mediante toma de biopsia tisular siendo los tipos histológicos más frecuentes: extensión superficial (40-58%), lentiginoso mucoso (27-57%), nodular (22-28%) e inclasificable (12-16%). El uso de inmunohistoquímica con HMB-45, proteína S-100 y anticuerpos Melan-A y MART-1 puede utilizarse para confirmar el diagnóstico y diferenciar esta lesión de otras afecciones vulvares 5,6,7.
Se pueden diferenciar varios sistemas de micro estadificación 3: Clark modificado, basado en cinco niveles anatómicos; Breslow basado en la profundidad de invasión, es el más utilizado en vulva y es reconocido como el principal factor pronóstico en estadios tempranos de la enfermedad; Chung, basada en el nivel de participación histológica.
Mientras que el macro estadiaje según la clasificación de la FIGO, basada en el tamaño tumoral, estado de los ganglios linfáticos, la presencia de metástasis a distancia y el grosor de la ulceración no es muy utilizado cuando hablamos de melanoma vulvar. Se ha propuesta la estadificación del AJCC (8ª edición) originalmente utilizada en melanoma cutáneo, que tiene en cuenta el espesor de Breslow, presencia de ulceración, metástasis ganglionar o a distancia y el nivel de LDH en sangre.
Mientras que el índice de Breslow basado en la profundidad constituye el principal factor pronóstico de recurrencia local, la positividad de ganglios linfáticos supone un factor pronóstico en cuanto a recurrencia a distancia y la supervivencia de las pacientes.
Respecto a su tratamiento, la vulvectomía radical con linfadenectomía bilateral ha pasado de ser el abordaje estándar a considerarse una estrategia terapéutica cada vez más cuestionada y en desuso debido a su elevada morbilidad, disfunción sexual y afectación psicológica. Priorizando en la actualidad la realización de técnicas quirúrgicas más conservadoras e individualizadas como la escisión local amplia. Esta técnica consiste en la extirpación de la neoplasia maligna con amplios márgenes quirúrgicos libres de tumor demostrando tasas de supervivencia similares a las de la vulvectomía radical.
Para las lesiones con una profundidad de invasión inferior a 1 mm, se recomienda la escisión local amplia con márgenes quirúrgicos de 1 cm, mientras que, en lesiones de mayor profundidad, se indica la resección en bloque con márgenes de seguridad de 2 a 3 cm, asociada a linfadenectomía regional inguinofemoral1,2,8.
En situaciones concretas, como recibidas locales o metástasis a distancia, se valora la administración de tratamientos adyuvantes como inmunoterapia, quimioterapia y radioterapia. Su objetivo es mejorar el pronóstico de las pacientes y disminuir la posibilidad de recidiva local.
En cuanto a los factores pronósticos de esta enfermedad podemos enumerar: edad de la paciente, el tamaño tumoral, profundidad de invasión, presencia o no de ulceración y la presencia de metástasis a distancia8.
Respecto a las terapias adyuvantes, la radioterapia (RT) en el melanoma vulvar ha demostrado mejorar el control local sin suponer beneficio sobre la supervivencia global. En caso de márgenes tumorales positivos o estrechos tras cirugía, puede estar justificado su uso. La RT neoadyuvante se plantea en casos de gran tamaño, con objetivo de reducir el tamaño tumoral; o bien, en casos de proximidad a estructuras importantes como la uretra.
Por su parte, el uso de quimioterapia neoadyuvante combinada con terapia biológica se ha utilizado para reducir el volumen tumoral en algunos casos descritos. Mientras que la inmunoterapia y terapia dirigida han mostrado resultados prometedores.
Para finalizar, el seguimiento de estas pacientes tiene como objetivo principal detectar recurrencias locorregionales o a distancia en una etapa temprana para mejorar la supervivencia a largo plazo. Hasta el momento, no existen guías específicas para el MVM y los protocolos están basados en la experiencia clínica y la práctica habitual de cada centro. En el cáncer vulvar el algoritmo de seguimiento más utilizado consiste en realizar una primera visita a las 6-8 semanas de la cirugía y posteriormente continuar controles cada 4 meses durante los dos primeros años. Si los controles resultan normales, se continuará con el control bianual en los años siguientes. El valor del PET-TAC en el seguimiento del melanoma cutáneo aún no está claro.
CONCLUSIONES
El melanoma vulvar maligno es una entidad muy poco frecuente y agresiva. Presenta un pronóstico desfavorable con una alta tasa de recidiva. La edad avanzada, el grosor de Breslow y la afectación de los ganglios linfáticos son predictores claros de supervivencia. Para su diagnóstico se recomienda la evaluación histológica mediante biopsia por escisión y, en caso de posible daño a las estructuras circundantes, biopsia incisional. La realización de pruebas de imagen se utilizará en caso de sospecha de afectación ganglionar y/o a distancia (con PET/TC de tórax, abdomen y regiones pélvica e inguinal).
Su tratamiento mediante cirugía tiene como objetivo principal alargar la supervivencia de las pacientes, controlar la enfermedad local, disminuir la morbilidad perioperatoria y preservar la funcionalidad de los genitales femeninos. Se basa en una escisión local amplia con un margen quirúrgico de 1 cm para lesiones de hasta 2 mm de grosor y de 2 cm para lesiones de más de 2 mm de grosor.
Por su parte, las terapias adyuvantes como la quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia resultan beneficiosas en el manejo de los casos de recidivas locales o de metástasis a distancia sin embargo se necesitan más estudios en cuanto a sus resultados. La radioterapia neoadyuvante puede considerarse para reducir el tamaño del tumor previo a la cirugía. El análisis molecular de las muestras tomadas mediante biopsia constituye una herramienta fundamental para el manejo de esta patología, pudiendo planificar una terapia personalizada para cada paciente.
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ANEXO
Figura 1: Imagen de la lesión durante exploración inicial y toma de biopsia (Imagen propia).
Figura 2: Imagen TAC abdomino- pélvico ( Imagen cedida por Servicio de Radiología).
Figura 3: TAC craneal ( Imagen cedida por Servicio de Radiología).
Figura 4: Imagen PET-TAC (Imagen cedida por Servicio de Radiología)
Figura 5,6 y 7: Imágenes de intervención quirúrgica (Imagen propia).
