AUTORES
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España.
- Esther Cobo Fernández. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
La rabdomiólisis es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por la destrucción del músculo esquelético y la liberación de su contenido intracelular al torrente sanguíneo. Su etiología es diversa e incluye traumatismos, ejercicio físico intenso, infecciones, alteraciones metabólicas y consumo de determinados fármacos.
Las estatinas son medicamentos ampliamente utilizados en la prevención cardiovascular y presentan, en general, un adecuado perfil de seguridad. Sin embargo, pueden producir efectos adversos musculares de gravedad variable. La rabdomiólisis constituye una complicación infrecuente pero potencialmente grave, cuyo riesgo puede aumentar en presencia de interacciones farmacológicas.
Se presenta el caso de un varón de 72 años en tratamiento crónico con simvastatina que, tras iniciar tratamiento con claritromicina por una infección respiratoria, desarrolla mialgias generalizadas, debilidad muscular y coluria. La analítica evidencia una marcada elevación de creatina quinasa y deterioro de la función renal, siendo diagnosticado de rabdomiólisis secundaria a probable interacción farmacológica. Tras la suspensión de los fármacos implicados y el inicio de fluidoterapia intravenosa, el paciente presenta evolución clínica y analítica favorable.
Este caso pone de manifiesto la importancia de revisar de forma sistemática el tratamiento crónico antes de iniciar nuevas prescripciones, especialmente en pacientes de edad avanzada y polimedicados.
PALABRAS CLAVE
Rabdomiólisis, estatinas, simvastatina, claritromicina, interacciones farmacológicas.
Rhabdomyolysis is a clinical and biochemical syndrome characterized by skeletal muscle breakdown and the release of intracellular muscle components into the bloodstream. Its etiology is diverse and includes trauma, strenuous physical exercise, infections, metabolic disorders and the use of certain medications.
Statins are widely used in cardiovascular prevention and generally have a favorable safety profile. However, they may cause muscle-related adverse effects of varying severity. Rhabdomyolysis is a rare but potentially serious complication, and its risk may increase in the presence of drug interactions.
We present the case of a 72-year-old man receiving long-term simvastatin therapy who developed generalized myalgia, muscle weakness and dark-colored urine after starting clarithromycin for a respiratory infection. Laboratory tests revealed a marked elevation in creatine kinase levels and impaired renal function. The patient was diagnosed with rhabdomyolysis secondary to a probable drug interaction. Following discontinuation of the suspected medications and initiation of intravenous fluid therapy, the patient showed favorable clinical and biochemical evolution.
This case highlights the importance of systematically reviewing chronic medication before initiating new prescriptions, particularly in older and polymedicated patients.
KEY WORDS
Rhabdomyolysis, statins, simvastatin, clarithromycin, drug interactions.
La rabdomiólisis es un síndrome producido por la lesión y destrucción del músculo esquelético, con la consiguiente liberación a la circulación sanguínea de componentes intracelulares como la creatina quinasa (CK), mioglobina, potasio y fósforo¹.
La presentación clínica es variable. La tríada clásica formada por dolor muscular, debilidad y orina oscura únicamente está presente en una proporción limitada de pacientes, por lo que es necesario mantener un elevado índice de sospecha clínica. La elevación de la CK constituye el principal hallazgo analítico y la lesión renal aguda representa una de sus complicaciones más relevantes¹,².
Las causas de rabdomiólisis son múltiples y pueden clasificarse en traumáticas y no traumáticas. Entre estas últimas destacan el ejercicio físico intenso, las convulsiones, las infecciones, las alteraciones electrolíticas, el consumo de tóxicos y determinados medicamentos¹.
Las estatinas constituyen uno de los grupos farmacológicos más utilizados en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. Aunque generalmente presentan un adecuado perfil de seguridad, los síntomas musculares asociados a estatinas abarcan un amplio espectro clínico, desde mialgias con valores normales de CK hasta cuadros graves de miopatía y rabdomiólisis²,³.
El riesgo de toxicidad muscular puede aumentar en presencia de factores predisponentes y de interacciones farmacológicas. Algunas estatinas, entre ellas la simvastatina, son metabolizadas principalmente mediante el citocromo P450 3A4. La administración simultánea de inhibidores de esta vía metabólica puede aumentar las concentraciones plasmáticas de la estatina y favorecer la aparición de toxicidad muscular3,⁴.
Se presenta un caso de rabdomiólisis asociada a la interacción farmacológica entre simvastatina y claritromicina, destacando la importancia de la revisión del tratamiento crónico en la práctica clínica habitual.
Varón de 72 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Como tratamiento habitual recibía metformina 850 mg cada 12 horas, enalapril 20 mg al día y simvastatina 40 mg por la noche. No presentaba antecedentes conocidos de enfermedad muscular ni episodios previos de intolerancia a estatinas.
El paciente consultó inicialmente en Atención Primaria por cuadro de tos productiva, expectoración mucopurulenta y febrícula de cinco días de evolución. Ante la persistencia de la clínica respiratoria se inició tratamiento antibiótico con claritromicina 500 mg cada 12 horas.
Cinco días después del inicio del tratamiento antibiótico, el paciente acudió nuevamente a consulta por aparición progresiva de dolor muscular generalizado, de predominio en extremidades inferiores, acompañado de intensa debilidad. Refería dificultad para levantarse de una silla y para caminar distancias que previamente realizaba sin limitación. Asimismo, había observado una coloración más oscura de la orina durante las últimas 24 horas.
Negaba traumatismos recientes, caídas, ejercicio físico intenso o consumo de alcohol y otras sustancias tóxicas. No había iniciado otros tratamientos ni suplementos nutricionales.
En la exploración física se encontraba consciente y orientado, con tensión arterial de 132/76 mmHg, frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto, saturación de oxígeno del 97% y temperatura de 36,7 ºC. Presentaba dolor a la palpación de grandes grupos musculares de extremidades superiores e inferiores, sin signos inflamatorios locales. Se objetivaba disminución de la fuerza muscular de predominio proximal, sin alteraciones sensitivas ni focalidad neurológica.
Ante la sospecha de afectación muscular aguda se solicitó estudio analítico urgente. Los resultados mostraron una CK de 18.450 U/L, creatinina de 1,82 mg/dL, siendo su valor basal conocido de 0,96 mg/dL, y un filtrado glomerular estimado de 37 mL/min/1,73 m². Se objetivó además elevación de aspartato aminotransferasa de 286 U/L y alanina aminotransferasa de 112 U/L. El potasio sérico fue de 4,9 mmol/L. En el análisis de orina se detectó positividad para sangre en la tira reactiva, con ausencia de hematíes significativos en el sedimento urinario, hallazgo compatible con mioglobinuria.
Ante los hallazgos clínicos y analíticos se estableció el diagnóstico de rabdomiólisis con lesión renal aguda asociada. Se revisó de forma exhaustiva el tratamiento farmacológico del paciente, identificándose la administración concomitante de simvastatina y claritromicina como probable desencadenante del cuadro.
El paciente fue derivado al servicio de Urgencias hospitalarias, donde se suspendieron ambos fármacos y se inició fluidoterapia intravenosa intensiva con suero salino, realizándose monitorización de la función renal, balance hídrico y alteraciones electrolíticas.
Durante el ingreso presentó una evolución clínica favorable, con mejoría progresiva de las mialgias y recuperación de la fuerza muscular. Los niveles de CK descendieron progresivamente hasta situarse por debajo de 1.000 U/L. Paralelamente, la función renal mostró recuperación, con creatinina de 1,05 mg/dL al alta hospitalaria.
Posteriormente se realizó seguimiento desde Atención Primaria. Tras valorar el riesgo cardiovascular del paciente y una vez normalizados los parámetros analíticos, se reconsideró el tratamiento hipolipemiante, optándose por una alternativa terapéutica individualizada y reforzándose la revisión de posibles interacciones farmacológicas en futuras prescripciones.
Los síntomas musculares asociados al tratamiento con estatinas constituyen un grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas. La mayoría de los pacientes presentan mialgias leves o moderadas, habitualmente sin elevaciones significativas de CK. Sin embargo, la miopatía grave y la rabdomiólisis representan complicaciones poco frecuentes pero potencialmente mortales²,³.
La aparición de rabdomiólisis se caracteriza por una importante lesión muscular y una marcada elevación de CK. La liberación de mioglobina al torrente sanguíneo puede provocar lesión tubular renal y favorecer el desarrollo de lesión renal aguda. Por ello, la identificación precoz del cuadro y el inicio de medidas terapéuticas dirigidas a preservar la función renal son fundamentales¹.
Entre los factores asociados a un mayor riesgo de toxicidad muscular por estatinas se encuentran la edad avanzada, la insuficiencia renal o hepática, el hipotiroidismo, las dosis elevadas de estatinas y las interacciones con otros medicamentos²,³.
La simvastatina se metaboliza fundamentalmente mediante el sistema enzimático CYP3A4. La claritromicina inhibe esta vía metabólica y puede incrementar la exposición sistémica a determinadas estatinas. La administración concomitante puede aumentar el riesgo de miopatía y rabdomiólisis³,⁴.
En el caso presentado, la relación temporal entre el inicio de claritromicina y la aparición de síntomas musculares, junto con la ausencia de otros factores precipitantes evidentes y la mejoría tras la retirada de los fármacos implicados, apoyan una etiología farmacológica.
La anamnesis farmacológica constituye una herramienta esencial ante un paciente con mialgias y debilidad muscular. Es importante interrogar no solo sobre el tratamiento crónico, sino también sobre fármacos recientemente prescritos, automedicación, suplementos y productos de herbolario.
Desde Atención Primaria, la revisión sistemática de la medicación antes de iniciar un nuevo tratamiento puede prevenir acontecimientos adversos graves. Las herramientas electrónicas de apoyo a la prescripción son de utilidad, pero no sustituyen una valoración individualizada del paciente y de su tratamiento completo.
En conclusión, la rabdomiólisis secundaria a interacciones farmacológicas es una complicación infrecuente pero potencialmente grave. El presente caso destaca la relevancia de considerar la toxicidad muscular ante la aparición de mialgias intensas, debilidad u orina oscura en pacientes tratados con estatinas. Asimismo, pone de manifiesto el papel fundamental de Atención Primaria en la prevención, identificación precoz y seguimiento de las reacciones adversas relacionadas con medicamentos.
- Chavez LO, Leon M, Einav S, Varon J. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Crit Care. 2016;20(1):135.
- Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015;36(17):1012-22.
- Ramkumar S, Raghunath A, Raghunath S. Statin therapy: review of safety and potential side effects. Acta Cardiol Sin. 2016;32(6):631-9.
- Abu Mellal A, Hussain N, Said ASA. The clinical significance of statins-macrolides interaction: comprehensive review of in vivo studies, case reports, and population studies. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:921-36.
- Hurlbert M, Tay T, Holloway CJ. Toxic interaction between atorvastatin and clarithromycin causing myositis and rhabdomyolysis. Aust Prescr. 2026;49(2):68-9.
