Neumonía de evolución tórpida: la importancia de reconsiderar el diagnóstico inicial. A propósito de un caso clínico

AUTORES

1. María Terrado Pueyo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Marta Gallego Pérez. Medicina Familiar y Comunitaria Sector I. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Minerva Hernández Agreda. Medicina Familiar y Comunitaria Sector III. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Alicia Alierta Orduña. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La neumonía de evolución tórpida obliga a reconsiderar el diagnóstico inicial cuando la respuesta al tratamiento antibiótico resulta incompleta. Se presenta el caso de una mujer de 68 años, exfumadora con un índice acumulado de 45 paquetes-año y antecedente de EPOC leve, que ingresó por fiebre, expectoración mucopurulenta, disnea y dolor pleurítico. La radiografía mostró una condensación perihiliar en el lóbulo superior derecho con discreta pérdida de volumen, por lo que se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina. Tras 72 horas persistía la necesidad de oxígeno, la elevación de reactantes inflamatorios y la ausencia de mejoría radiológica. La coexistencia de pérdida ponderal y expectoración hemoptoica motivó la realización de una tomografía computarizada, que identificó una masa hiliar derecha con obstrucción casi completa del bronquio lobar superior y consolidación distal compatible con neumonía postobstructiva. La broncoscopia mostró una lesión endobronquial infiltrativa y friable; las biopsias confirmaron un carcinoma escamoso de pulmón. El estudio de extensión no evidenció metástasis a distancia y la ecobroncoscopia no demostró infiltración ganglionar en las estaciones muestreadas. Tras el ajuste del tratamiento antibiótico, la paciente presentó mejoría del componente infeccioso y fue valorada por el comité multidisciplinar de tumores torácicos. Este caso destaca que la respuesta parcial a la antibioterapia no excluye una neoplasia subyacente. Ante una condensación persistente, central y asociada a pérdida de volumen, tabaquismo, hemoptisis o pérdida ponderal, debe descartarse precozmente una obstrucción endobronquial mediante tomografía computarizada y broncoscopia.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, neoplasias pulmonares, obstrucción de la vía aérea, broncoscopia.

ABSTRACT

Nonresolving pneumonia should prompt reconsideration of the initial diagnosis when the response to antibiotic therapy is incomplete. We report the case of a 68-year-old woman, a former smoker with a cumulative exposure of 45 pack-years and mild chronic obstructive pulmonary disease, who was admitted with fever, mucopurulent sputum, dyspnea, and pleuritic chest pain. Chest radiography showed a right upper lobe perihilar consolidation with mild volume loss, and treatment with ceftriaxone and azithromycin was initiated. After 72 hours, oxygen requirements, inflammatory markers, and radiographic abnormalities persisted. Concomitant weight loss and blood-streaked sputum prompted contrast-enhanced computed tomography, which revealed a right hilar mass causing near-complete obstruction of the right upper lobe bronchus, with distal consolidation consistent with postobstructive pneumonia. Flexible bronchoscopy demonstrated a friable infiltrative endobronchial lesion, and biopsy confirmed squamous cell lung carcinoma. Staging studies showed no distant metastases, and endobronchial ultrasound-guided nodal sampling revealed no malignant involvement in the sampled stations. After adjustment of antibiotic therapy, the infectious component improved, and the patient was referred to the multidisciplinary thoracic oncology committee. This case illustrates that a partial response to antibiotics does not exclude an underlying malignancy. Persistent central consolidation associated with volume loss, smoking history, haemoptysis, or weight loss should prompt early investigation for endobronchial obstruction using computed tomography and bronchoscopy.

KEY WORDS

Pneumonia, lung neoplasms, airway obstruction, bronchoscopy.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a los alvéolos y a la vía aérea distal. Dado su carácter agudo, su frecuencia se expresa mejor como incidencia que como prevalencia: en adultos se estiman aproximadamente 1,5-14 episodios por cada 1.000 personas-año, equivalentes a un 0,15-1,4 % de la población adulta, con un incremento marcado a partir de los 65 años y en pacientes con comorbilidad respiratoria, cardiovascular o metabólica sobreañadida. Puede estar causada por bacterias, virus y hongos, aunque, en pacientes hospitalizados y tras la realización de estudios microbiológicos, el agente causal no llega a identificarse hasta en un 60% de los casos¹.

El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se establece ante un cuadro clínico compatible —habitualmente fiebre, tos, expectoración, disnea o dolor torácico— asociado a la aparición de un infiltrado pulmonar de nueva aparición en una prueba de imagen^1,2. La radiografía de tórax continúa siendo la exploración inicial de primera elacción, pero su sensibilidad es limitada en fases precoces o ante lesiones de localización compleja. La tomografía computarizada permite caracterizar mejor el patrón pulmonar, identificar complicaciones y detectar procesos alternativos cuando existe discordancia entre la clínica, la evolución y la radiografía^1,2.

En los pacientes hospitalizados que reciben un tratamiento adecuado, la mejoría clínica debe comenzar durante las primeras 48-72 horas. La estabilidad clínica completa se alcanza, de media, alrededor del cuarto día, considerando como criterios una temperatura ≤37,2 °C, frecuencia cardiaca ≤100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria ≤24 respiraciones por minuto, presión arterial sistólica ≥90 mmHg y saturación de oxígeno ≥90 % o PaO₂ ≥ 60 mmHg. La persistencia de fiebre, hipoxemia, taquipnea o inestabilidad hemodinámica más allá de este periodo obliga a reevaluar adecuadamente el diagnóstico diferencial, sin asumir que se trate únicamente de una respuesta lenta al antibiótico³.

La resolución radiológica es más lenta que la recuperación clínica. En adultos jóvenes sin comorbilidades, la condensación suele aclararse progresivamente a lo largo de 4-6 semanas; mientras que, en pacientes de edad avanzada, fumadores, con EPOC, bacteriemia o afectación multilobar, la normalización puede demorar hasta 8-12 semanas⁴. Por tanto, una opacidad persistente en los primeros días no equivale por sí sola a fracaso terapéutico. Sin embargo, la ausencia de mejoría clínica tras 48-72 horas, el deterioro durante el tratamiento o la falta de una reducción radiológica significativa después de varias semanas constituyen motivos suficientes para ampliar el estudio. Una neumonía que continúa sin resolverse después de 10-14 días de tratamiento antibiótico correcto debe considerarse fuera de la evolución clínica habitual y requiere una reevaluación diagnóstica dirigida⁴.

Los términos «neumonía de lenta resolución» y «neumonía no resuelta» no son estrictamente equivalentes. La primera describe una mejoría clínica y radiológica más prolongada de lo esperado, pero progresiva; la segunda implica la ausencia de respuesta, el empeoramiento o la persistencia de la condensación sin una tendencia clara a la resolución⁴. En la práctica clínica habitual, más que aplicar un límite temporal rígido, se debe valorar la evolución respecto a la gravedad inicial, la edad, las comorbilidades, el microorganismo sospechado y la extensión radiológica.

Ante una evolución desfavorable, el primer paso consiste en revisar el diagnóstico y el tratamiento administrado. Deben comprobarse el espectro antibiótico, la dosis, la vía de administración, la adherencia, las posibles interacciones farmacológicas y los resultados microbiológicos disponibles². También es necesario considerar microorganismos resistentes, infecciones mixtas y patógenos no cubiertos inicialmente, como micobacterias, hongos o virus, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, con bronquiectasias, exposición epidemiológica de riesgo o tratamientos antibióticos recientes³.

La ampliación empírica del espectro antibiótico, sin una reevaluación previa, puede retrasar el diagnóstico definitivo y disminuir la rentabilidad de los cultivos posteriores. En este contexto, la evolución de los parámetros inflamatorios aporta información complementaria. El descenso de la proteína C reactiva suele acompañar a una respuesta favorable, mientras que su persistencia o incremento debe hacer sospechar un foco infeccioso no controlado, una complicación o un diagnóstico alternativo. No obstante, la interpretación de los biomarcadores debe realizarse junto con la situación clínica y radiológica, y no como criterio aislado⁵.

Entre las causas infecciosas de falta de respuesta se incluyen una cobertura antimicrobiana inadecuada, la resistencia del microorganismo, una sobreinfección y la aparición de complicaciones locales. El derrame pleural complicado, el empiema, el absceso pulmonar y la neumonía necrosante pueden mantener la fiebre y los reactantes elevados pese a una antibioterapia aparentemente correcta^1,2.En estos casos, la resolución depende del control del foco y puede requerir drenaje pleural, procedimientos invasivos o una modificación específica del tratamiento.

La persistencia de una condensación tampoco debe atribuirse indefinidamente a una infección. El tromboembolismo pulmonar con infarto, la hemorragia alveolar, la neumonía organizada, las vasculitis, la neumonitis inducida por fármacos, las enfermedades eosinofílicas y la neoplasia pulmonar pueden presentarse con fiebre, elevación de reactantes y una imagen inicialmente compatible con neumonía^4.

La neoplasia pulmonar es una causa relevante de neumonía no resuelta, sobre todo en pacientes fumadores o de edad avanzada. Un tumor endobronquial puede obstruir parcial o completamente un bronquio, dificultar el drenaje de secreciones y producir una neumonía postobstructiva. El tratamiento antibiótico puede conseguir una mejoría transitoria, pero la condensación persiste o recurre mientras no se resuelva la obstrucción. Además, determinados adenocarcinomas pulmonares pueden adoptar un patrón neumónico, con consolidación y broncograma aéreo, sin una masa claramente definida⁶.

La tomografía computarizada de tórax constituye la prueba central en la reevaluación de estos pacientes. Permite identificar cavitación, necrosis, derrame pleural, adenopatías, atelectasia, masas y obstrucciones bronquiales que pueden no ser visibles en la radiografía simple. Sus hallazgos orientan la elección del siguiente procedimiento diagnóstico, ya sea broncoscopia, lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, punción transtorácica o estudio del líquido pleural⁶.

La broncoscopia flexible debe considerarse ante una condensación persistente sin etiología aclarada, especialmente si existe sospecha de obstrucción endobronquial, hemoptisis o recurrencia de la neumonía en el mismo lóbulo. Permite explorar directamente el árbol bronquial y obtener aspirado, lavado broncoalveolar, cepillado y biopsias dirigidas. En pacientes seleccionados con neumonía no resuelta, su rendimiento diagnóstico puede ser determinante para identificar una infección no documentada, una enfermedad inflamatoria o una neoplasia⁶.

La neumonía de evolución tórpida no constituye, por tanto, un diagnóstico final, sino un escenario que obliga a responder a tres preguntas: valorar si el tratamiento inicial ha sido adecuado, así como cuestionarse si existe una complicación infecciosa y si la condensación corresponde realmente a una neumonía. La revisión crítica del diagnóstico inicial, la comparación seriada de las pruebas de imagen y la indicación razonada de técnicas invasivas son fundamentales para evitar tratamientos antibióticos prolongados y retrasos diagnósticos^5,6.

Presentamos el caso de una paciente inicialmente diagnosticada de neumonía adquirida en la comunidad que, pese a recibir tratamiento antibiótico, no alcanzó la mejoría clínica ni radiológica esperada. La persistencia de la condensación motivó la realización de una tomografía computarizada y un estudio broncoscópico, que permitieron reconsiderar el diagnóstico inicial y establecer la etiología definitiva.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años, exfumadora (índice paquetes-año 45) que acude al servicio de Urgencias por un cuadro de diez días de evolución consistente en tos con expectoración mucopurulenta, disnea de esfuerzo, febrícula y dolor torácico de características pleuríticas en el hemitórax derecho. Refiere además astenia, disminución del apetito y una pérdida ponderal involuntaria de aproximadamente 4 kg durante los dos meses previos. Niega hemoptisis franca, aunque describía algún episodio aislado de expectoración hemoptoica de escasa cuantía.

Entre sus antecedentes médicos de interés destacan hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica de grado leve, sin agudizaciones recientes ni necesidad de oxigenoterapia domiciliaria. Sigue tratamiento habitual con un broncodilatador de larga duración, un antihipertensivo y una estatina. No presenta antecedentes de neoplasia, inmunosupresión ni ingresos hospitalarios durante el último año.

A su llegada se encuentra consciente y orientada, con presión arterial de 128/74 mmHg, frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, temperatura de 38,1 °C y saturación de oxígeno del 91 % basal. En la auscultación pulmonar se objetiva una disminución del murmullo vesicular y crepitantes inspiratorios en el campo superior derecho, sin otros ruidos patológicos sobreañadidos. No presenta edemas en las extremidades inferiores ni signos clínicos de trombosis venosa profunda.

En la analítica inicial se observa leucocitosis de 15.200 células/µl, con un 84 % de neutrófilos, proteína C reactiva de 186 mg/l y procalcitonina de 0,42 ng/ml. La función renal, el perfil hepático y los electrolitos no muestran alteraciones relevantes. La gasometría arterial basal revela los siguientes resultados: pH 7,44, presión arterial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 36 mmHg y presión arterial de oxígeno (PaO₂) de 61 mmHg. Los antígenos urinarios de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila resultan negativos. Las muestras de esputo obtenidas inicialmente no son valorables por contaminación orofaríngea.

La radiografía de tórax muestra una condensación en el lóbulo superior derecho, de predominio perihiliar, asociada a discreta pérdida de volumen. Con el diagnóstico inicial de neumonía adquirida en la comunidad se decide el ingreso hospitalario a cargo de Neumología e inicio de tratamiento antibiótico intravenoso con ceftriaxona y azitromicina, junto con oxigenoterapia de bajo flujo y broncodilatadores inhalados nebulizados.

Durante las primeras 72 horas se objetiva una mejoría parcial de la fiebre y de la disnea, con persistencia de taquicardia, incremento de necesidades de oxígeno y elevación de los reactantes de fase aguda. Transcurridos cuatro días de ingreso, la proteína C reactiva se mantiene en 142 mg/l y la paciente continúa presentando expectoración purulenta y disnea de mínimos esfuerzos. Una nueva radiografía de tórax no muestra cambios significativos respecto al estudio inicial.

Ante la ausencia de una respuesta clínica y radiológica satisfactoria, junto con el antecedente de tabaquismo, la pérdida ponderal y la localización recurrente de la condensación, se decide solicitar una tomografía computarizada torácica con contraste. El estudio muestra una masa hiliar derecha de aproximadamente 38 mm, de bordes irregulares, que condicionaba una obstrucción casi completa del bronquio del lóbulo superior derecho. Distalmente, se observa una consolidación extensa con broncograma aéreo, compatible con neumonía postobstructiva, así como adenopatías mediastínicas de pequeño tamaño en las estaciones paratraqueales y subcarinales sin identificar derrame pleural ni lesiones cavitadas.

En la broncoscopia flexible, se objetivó posteriormente una lesión endobronquial de aspecto infiltrativo y friable que obstruía parcialmente el bronquio lobar superior derecho. Se obtuvieron aspirado bronquial, cepillado y varias biopsias endobronquiales. El estudio microbiológico del aspirado bronquial no aisló microorganismos de relevancia clínica. El examen anatomopatológico de las biopsias mostró una proliferación de células escamosas atípicas con queratinización, compatible con carcinoma escamoso de pulmón.

Posteriormente, se completó el estudio de extensión mediante tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada, que confirmó una lesión pulmonar hipermetabólica de localización central, sin evidencia de metástasis a distancia. Para la valoración mediastínica se realizó una ecobroncoscopia con punción transbronquial de las principales estaciones ganglionares sospechosas, sin demostrarse infiltración neoplásica en las muestras obtenidas.

Tras ajustar el tratamiento antibiótico y mejorar el drenaje de secreciones, la paciente presentó una evolución favorable desde el punto de vista infeccioso, con desaparición de la fiebre, descenso progresivo de la proteína C reactiva y retirada de la oxigenoterapia. El caso se presentó en el comité multidisciplinar de tumores torácicos para establecer la estrategia terapéutica definitiva.

El diagnóstico final fue de carcinoma escamoso de pulmón de localización central, manifestado inicialmente como neumonía postobstructiva de evolución tórpida. La persistencia de la condensación y la respuesta incompleta al tratamiento antibiótico fueron los hallazgos que condujeron a reconsiderar el diagnóstico inicial y ampliar el estudio.

DISCUSIÓN

La neumonía postobstructiva constituye una forma de infección pulmonar secundaria a la reducción parcial o completa de la luz bronquial. La alteración del aclaramiento mucociliar, la retención de secreciones y la hipoventilación distal favorecen la proliferación microbiana y dificultan la resolución del proceso mientras persista la obstrucción. Aunque puede aparecer por causas benignas, en adultos con factores de riesgo debe descartarse prioritariamente una neoplasia pulmonar, dado que la infección distal puede constituir su primera manifestación clínica^7,8.

En el caso presentado, el diagnóstico inicial de neumonía adquirida en la comunidad resultaba razonable por la presencia de fiebre, expectoración purulenta, leucocitosis, elevación de reactantes inflamatorios y una condensación pulmonar. Sin embargo, coexistían desde la primera valoración varios datos de alarma: tabaquismo acumulado, pérdida ponderal, expectoración hemoptoica, localización perihiliar y pérdida de volumen del lóbulo afectado. La asociación entre condensación y disminución de volumen pulmonar debe plantear la posibilidad de atelectasia obstructiva, especialmente cuando la lesión presenta una distribución lobar y central.

La respuesta parcial al tratamiento antibiótico tampoco excluye una neoplasia subyacente. En la neumonía postobstructiva puede producirse una disminución transitoria de la fiebre y de los parámetros inflamatorios, mientras persisten la retención de secreciones y la alteración ventilatoria distal. Además, la microbiología de estas infecciones se encuentra escasamente caracterizada y puede ser polimicrobiana, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar estructural, inmunosupresión o exposición previa a antibióticos. En consecuencia, la ausencia de un aislamiento microbiológico significativo no permite descartar el componente infeccioso ni justifica por sí sola la prolongación empírica de la antibioterapia⁸.

La indicación de tomografía computarizada se sustentó en la discordancia entre la evolución clínica, los factores de riesgo y los hallazgos radiográficos. Esta técnica permite diferenciar con mayor precisión la consolidación distal, la atelectasia y la lesión obstructiva, además de valorar la extensión tumoral, la afectación mediastínica y la existencia de complicaciones pleuropulmonares. En este caso, la identificación de una masa hiliar con obstrucción casi completa del bronquio lobar superior derecho modificó el planteamiento diagnóstico y permitió dirigir la obtención de muestras⁸.

La broncoscopia flexible constituyó la técnica de elección por tratarse de una lesión central con componente endobronquial visible. La inspección directa confirmó el carácter infiltrativo y friable de la lesión, y las biopsias permitieron establecer el diagnóstico histológico de carcinoma escamoso. Este subtipo mantiene una asociación estrecha con el tabaquismo y presenta con frecuencia una localización central, con crecimiento endobronquial, hemoptisis, atelectasia y neumonía distal. La rentabilidad de la broncoscopia resulta particularmente elevada cuando la lesión es endobronquial y puede biopsiarse de forma directa⁹.

El tratamiento antibiótico aislado suele ser insuficiente cuando no se corrige la obstrucción. La restauración de la permeabilidad bronquial, mediante tratamiento oncológico o procedimientos broncoscópicos, puede ser necesaria para facilitar el drenaje de secreciones, mejorar la ventilación distal y reducir las recurrencias infecciosas^7,9. En las obstrucciones centrales sintomáticas pueden emplearse técnicas de repermeabilización, como resección mecánica, electrocauterio, coagulación con plasma de argón, láser, crioterapia o colocación de prótesis, cuya indicación depende del mecanismo obstructivo, la localización, la extensión tumoral y la situación clínica. Las recomendaciones actuales subrayan que el tratamiento de la obstrucción central debe planificarse dentro de un equipo multidisciplinar y en centros con experiencia específica⁹.

Una vez obtenido el diagnóstico histológico, la estadificación mediastínica condiciona de forma directa la estrategia terapéutica. La ecobroncoscopia con punción transbronquial constituye actualmente la técnica invasiva inicial de elección para el muestreo de adenopatías mediastínicas e hiliares, por su carácter mínimamente invasivo y su elevada rentabilidad diagnóstica^10,11. La realización de un muestreo sistemático resulta preferible al estudio exclusivo de los ganglios radiológicamente sospechosos, ya que la tomografía y la tomografía por emisión de positrones no excluyen por completo la presencia de afectación ganglionar microscópica¹².

Un resultado negativo mediante EBUS-TBNA debe interpretarse en función de la calidad del procedimiento, las estaciones exploradas y la probabilidad previa de afectación mediastínica. La confirmación quirúrgica mediante mediastinoscopia no se considera necesaria en todos los pacientes, aunque puede estar indicada cuando la sospecha clínica o radiológica permanece elevada. Un metaanálisis reciente mostró que la mediastinoscopia confirmatoria tras una EBUS-TBNA negativa reduce la probabilidad de enfermedad N2/N3 no detectada, pero requiere seleccionar adecuadamente a los pacientes debido al elevado número de procedimientos necesarios para identificar casos adicionales¹³.

La principal aportación del caso radica en evidenciar que la mejoría parcial del componente infeccioso no debe cerrar el proceso diagnóstico cuando persisten signos sugestivos de obstrucción bronquial. La integración de antecedentes, evolución clínica e imagen permitió evitar la repetición sucesiva de tratamientos antibióticos y conducir el estudio hacia la etiología causal. Ante una condensación persistente de localización central, asociada a pérdida de volumen, hemoptisis o pérdida ponderal, debe considerarse precozmente la posibilidad de una neoplasia endobronquial y priorizarse la tomografía computarizada y la broncoscopia.

CONCLUSIONES

La neumonía de evolución tórpida exige una reevaluación clínica estructurada, especialmente cuando la respuesta al tratamiento antibiótico es incompleta o existen signos de alarma desde la valoración inicial. El antecedente tabáquico, la pérdida ponderal, la hemoptisis, la localización central de la condensación y la pérdida de volumen pulmonar deben aumentar la sospecha de una lesión obstructiva subyacente.

La mejoría parcial del componente infeccioso no permite descartar una neoplasia pulmonar. En este contexto, la tomografía computarizada resulta fundamental para caracterizar la lesión y orientar el procedimiento diagnóstico posterior, mientras que la broncoscopia permite confirmar la afectación endobronquial y obtener muestras histológicas.

La identificación precoz de una neumonía postobstructiva evita la prolongación innecesaria de tratamientos antimicrobianos y reduce el retraso diagnóstico del cáncer de pulmón. La integración de la evolución clínica, los hallazgos radiológicos y los factores de riesgo continúa siendo esencial para alcanzar un diagnóstico etiológico adecuado.

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