Caso clínico. Empiema pleural secundario a neumonía por broncoaspiración tratado mediante drenaje pleural y uroquinasa intrapleural

AUTORES

1. Aroa Hijós Puig. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
2. María Andreu. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
3. Laura Revuelto Mendoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
4. María Victoria Tolosa Pinilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
5. Julia Hernández Modrego. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
6. Verónica Muñoz Fernández. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.

RESUMEN

El empiema pleural constituye una complicación grave de las infecciones pulmonares, caracterizada por la acumulación de material purulento en el espacio pleural. Su manejo requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento multidisciplinar basado en antibioterapia, drenaje pleural y, en determinados casos, la administración de agentes fibrinolíticos intrapleurales para favorecer la resolución del proceso infeccioso.

El objetivo de este trabajo es describir el manejo clínico y los cuidados de enfermería en un paciente diagnosticado de empiema pleural secundario a neumonía por broncoaspiración tratado mediante drenaje torácico y uroquinasa intrapleural.

Se presenta el caso de un paciente trasladado al servicio de urgencias tras un episodio de disminución del nivel de conciencia por intoxicación medicamentosa, que desarrolló una neumonía por broncoaspiración complicada con derrame pleural izquierdo y posterior empiema pleural. El tratamiento consistió en antibioterapia, drenaje pleural mediante sistema Pleur-Evac® y administración seriada de uroquinasa intrapleural, consiguiendo la resolución clínica y radiológica del proceso.

Para concluir, el tratamiento combinado mediante antibioterapia, drenaje pleural y terapia fibrinolítica constituye una alternativa eficaz en pacientes con empiema pleural complejo. La actuación enfermera resulta esencial en la preparación del procedimiento, monitorización clínica, manejo del drenaje, administración del tratamiento y educación sanitaria del paciente.

PALABRAS CLAVE

Empiema pleural, derrame pleural, drenaje torácico, uroquinasa, cuidados de enfermería, neumonía por aspiración.

ABSTRACT

Pleural empyema is a severe complication of pulmonary infections characterized by the accumulation of purulent material within the pleural cavity. Early diagnosis and multidisciplinary management including antibiotic therapy, pleural drainage, and intrapleural fibrinolytic therapy are essential for successful treatment.

The aim of this paper is to describe the clinical management and nursing care of a patient diagnosed with pleural empyema secondary to aspiration pneumonia treated with pleural drainage and intrapleural urokinase.

We present the case of a patient was admitted to the emergency department following a decreased level of consciousness due to drug intoxication. During hospitalization, aspiration pneumonia complicated by left pleural effusion and pleural empyema was diagnosed. Management included broad-spectrum antibiotics, pleural drainage using a Pleur-Evac® system, and serial intrapleural urokinase instillations, achieving complete clinical and radiological resolution.

To conclude, combined treatment with antibiotics, pleural drainage and intrapleural fibrinolytic therapy represents an effective approach for complex pleural empyema. Nursing plays a fundamental role in patient assessment, drainage management, treatment administration, monitoring and patient education.

KEY WORDS

Pleural empyema, pleural effusion, chest drainage, urokinase, nursing care, aspiration pneumonia.

INTRODUCCIÓN

El empiema pleural constituye una de las complicaciones más graves de los derrames pleurales infecciosos y se define como la acumulación de material purulento en el espacio pleural como consecuencia de un proceso infeccioso, generalmente secundario a una neumonía, aunque también puede desarrollarse tras procedimientos invasivos, traumatismos torácicos o cirugías pulmonares ¹. Su incidencia ha aumentado durante las últimas décadas, especialmente en pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades, convirtiéndose en un importante problema de salud debido a su elevada morbimortalidad y al incremento de los recursos sanitarios necesarios para su tratamiento.

La fisiopatología del empiema pleural comprende tres fases evolutivas. Inicialmente aparece una fase exudativa caracterizada por la acumulación de líquido estéril en el espacio pleural como consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar. Posteriormente se desarrolla la fase fibrinopurulenta, en la que se produce invasión bacteriana, formación de tabiques de fibrina y acumulación de material purulento². Finalmente, en ausencia de tratamiento adecuado, se instaura una fase organizativa con fibrosis pleural y atrapamiento pulmonar que puede requerir tratamiento quirúrgico.

El diagnóstico precoz resulta fundamental para evitar la progresión de la enfermedad. La radiografía de tórax, la ecografía torácica y la tomografía computarizada permiten confirmar la presencia del derrame pleural, valorar su extensión y planificar el tratamiento más adecuado^3,4. Asimismo, el análisis bioquímico y microbiológico del líquido pleural proporciona información imprescindible para confirmar la infección y dirigir el tratamiento antibiótico¹.

El abordaje terapéutico incluye antibioterapia de amplio espectro, drenaje precoz del líquido pleural infectado y, en aquellos casos con drenaje insuficiente o presencia de tabicaciones, la administración de agentes fibrinolíticos intrapleurales como la uroquinasa^5,6 o la combinación de alteplasa y Dnasa⁷. Estas terapias han demostrado mejorar el drenaje pleural, disminuir la necesidad de cirugía y favorecer la recuperación clínica del paciente^5,6,7.

En este contexto, el personal de enfermería desempeña un papel esencial en todas las fases del proceso asistencial. Sus funciones abarcan la preparación del material, la asistencia durante las técnicas invasivas, la vigilancia del drenaje pleural, la administración del tratamiento, la monitorización de posibles complicaciones y la educación sanitaria tanto del paciente como de sus familiares, contribuyendo de forma decisiva a la seguridad y a la calidad de los cuidados.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente adulto trasladado al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Arnau de Vilanova por el Sistema de Emergencias Médicas tras ser encontrado con un nivel de conciencia gravemente disminuido (Glasgow 3/15). A su llegada precisó intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria aguda, objetivándose hipoventilación del pulmón izquierdo.

Entre sus antecedentes personales destacaban trastorno del control de impulsos, trastorno de ansiedad, síntomas psicóticos en seguimiento por salud mental e hipotiroidismo subclínico. Asimismo, presentaba antecedentes de consumo de cocaína y alcohol, además de un ingreso previo en la Unidad de Cuidados Intensivos por intento autolítico meses antes del episodio actual. Como tratamiento habitual recibía clorazepato dipotásico, pregabalina, olanzapina, biperideno y omeprazol.

Durante la valoración inicial se inició soporte hemodinámico con perfusión de noradrenalina, fluidoterapia intensiva, antibioterapia empírica y tratamiento broncodilatador ante la sospecha de broncoaspiración. La analítica sanguínea mostró acidosis metabólica y se completó el estudio mediante tomografía computarizada craneal, torácica y abdominal. Finalmente, el episodio fue diagnosticado como intoxicación por benzodiacepinas con disminución del nivel de conciencia y broncoaspiración, requiriendo ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Durante su evolución clínica desarrolló una neumonía por broncoaspiración complicada con un derrame pleural izquierdo de gran volumen. La ecografía torácica evidenció una importante colección líquida con colapso pulmonar secundario, motivo por el que se realizó una toracocentesis evacuadora obteniéndose aproximadamente dos litros de líquido pleural. El análisis microbiológico confirmó el diagnóstico de empiema pleural.

Ante la persistencia del derrame se procedió a la colocación de un drenaje torácico conectado a un sistema Pleur-Evac®, introducido por el sexto espacio intercostal izquierdo. La tomografía computarizada de control mostró una adecuada posición del drenaje, persistencia de un discreto derrame pleural con componente aéreo secundario al procedimiento y signos de pleuritis asociados al proceso infeccioso.

Durante el ingreso también presentó un tromboembolismo pulmonar subsegmentario derecho, iniciándose tratamiento anticoagulante con enoxaparina de bajo peso molecular. Paralelamente, desarrolló una infección relacionada con el catéter vascular por Candida tropicalis, tratada con fluconazol, además del tratamiento antibiótico dirigido frente a Staphylococcus aureus, microorganismo responsable del empiema pleural.

A pesar del drenaje pleural y del tratamiento antibiótico, la persistencia de tabicaciones pleurales y el escaso drenaje del contenido purulento motivaron la indicación de tratamiento fibrinolítico intrapleural mediante uroquinasa. Se administraron 100.000 UI diluidas en 50 ml de suero fisiológico a través del drenaje pleural, manteniendo posteriormente el sistema pinzado durante dos horas para favorecer la distribución homogénea del fibrinolítico dentro de la cavidad pleural. Finalizado este periodo, el drenaje fue reabierto permitiendo la evacuación del contenido purulento licuado.

El procedimiento se repitió durante tres días consecutivos, realizando controles clínicos, analíticos y radiológicos diarios para valorar la evolución del paciente. Paralelamente, en cada sesión se efectuaron lavados del drenaje con solución salina fisiológica y se realizó una retirada progresiva del tubo torácico conforme disminuía el débito pleural.

La evolución clínica fue favorable desde las primeras administraciones del tratamiento fibrinolítico, observándose una disminución progresiva del volumen del derrame pleural, mejoría clínica y descenso de los marcadores inflamatorios. Las pruebas de imagen posteriores confirmaron la práctica resolución completa del empiema, permitiendo la retirada definitiva del drenaje torácico sin incidencias.

Una vez estabilizado, el paciente continuó su recuperación en el Servicio de Medicina Interna, completando el tratamiento antibiótico y realizando seguimiento por la Unidad de Enfermedades de la Pleura hasta confirmar la resolución completa del proceso infeccioso.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La participación del personal de enfermería fue determinante durante todas las fases del proceso asistencial. Antes de cada procedimiento invasivo se preparó el material estéril necesario y se verificó la correcta identificación del paciente, comprobando la existencia del consentimiento informado y revisando posibles contraindicaciones como alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante.

Durante la realización de la toracocentesis y la colocación del drenaje pleural, enfermería colaboró con el equipo médico garantizando el mantenimiento de la esterilidad del campo quirúrgico, monitorizando constantemente las constantes vitales y proporcionando apoyo emocional al paciente.

Tras la implantación del drenaje torácico se realizaron controles periódicos del sistema Pleur-Evac®, valorando la permeabilidad del tubo, el aspecto y volumen del líquido drenado, la presencia de fugas aéreas y la aparición de posibles complicaciones, como obstrucciones, sangrado o signos de infección en el punto de inserción.

Durante la administración de uroquinasa intrapleural se comprobó la correcta permeabilidad del drenaje antes de la instilación del fármaco, manteniéndose posteriormente el sistema pinzado durante el tiempo protocolizado. Finalizado este periodo se reabrió el drenaje, registrando el volumen evacuado y la respuesta clínica del paciente.

Igualmente, se realizó monitorización continua de la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura corporal, prestando especial atención a la aparición de signos compatibles con deterioro respiratorio o progresión del proceso infeccioso.

Como parte fundamental de los cuidados enfermeros se proporcionó educación sanitaria al paciente y a sus familiares sobre el funcionamiento del drenaje pleural, las medidas para prevenir infecciones, la importancia de completar el tratamiento antibiótico y la necesidad de acudir a revisiones periódicas tras el alta hospitalaria para detectar precozmente posibles complicaciones o recurrencias.

TIEMPO DE CUIDADOS Y EVOLUCIÓN CLÍNICA:

El empiema pleural representa una de las complicaciones más graves de los derrames pleurales paraneumónicos y continúa asociándose a una elevada morbimortalidad, especialmente en pacientes con comorbilidades o situaciones de inmunosupresión ^1,2. Su manejo requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento multidisciplinar que combine antibioterapia dirigida, drenaje del espacio pleural y, cuando sea necesario, terapias complementarias destinadas a facilitar la evacuación del contenido purulento.

En el caso presentado, el desarrollo del empiema pleural fue secundario a una neumonía por broncoaspiración tras un episodio de disminución del nivel de conciencia. Esta etiología coincide con la descrita en la literatura científica, donde la broncoaspiración constituye uno de los principales factores predisponentes para el desarrollo de infecciones pleuropulmonares, especialmente en pacientes con alteraciones neurológicas o del estado de conciencia ^8.

El diagnóstico se realizó mediante una combinación de pruebas de imagen y análisis del líquido pleural. La ecografía torácica permitió identificar el derrame pleural y guiar la toracocentesis, mientras que la tomografía computarizada aportó información sobre la extensión del proceso y la correcta localización del drenaje torácico. Estas técnicas constituyen actualmente las herramientas diagnósticas de elección, ya que permiten valorar tanto la cantidad de líquido como la presencia de tabicaciones, engrosamiento pleural o atrapamiento pulmonar.

Aunque el drenaje pleural constituye el tratamiento inicial de elección, diversos estudios han demostrado que, en presencia de tabiques de fibrina o drenajes insuficientes, la administración de agentes fibrinolíticos intrapleurales mejora significativamente la resolución del proceso infeccioso ⁹. En este paciente, la utilización de uroquinasa permitió aumentar el drenaje del material purulento, favoreciendo la reexpansión pulmonar y evitando la necesidad de una intervención quirúrgica más invasiva^7,9,10.

La evidencia científica respalda el empleo de la terapia fibrinolítica como alternativa eficaz en pacientes seleccionados⁶. Revisiones sistemáticas y ensayos clínicos han demostrado que la administración intrapleural de fibrinolíticos facilita la rotura de los septos fibrinosos, mejora el drenaje del espacio pleural y disminuye la necesidad de cirugía, especialmente cuando se instaura de forma precoz⁹. Asimismo, las guías clínicas actuales recomiendan valorar esta estrategia terapéutica en pacientes con empiemas complejos que presentan una respuesta insuficiente al tratamiento convencional¹¹.

Otro aspecto relevante del caso fue la aparición simultánea de diversas complicaciones durante el ingreso, entre ellas un tromboembolismo pulmonar y una infección relacionada con el catéter venoso central. Estas circunstancias incrementaron la complejidad del manejo clínico y exigieron una vigilancia estrecha por parte del equipo multidisciplinar para prevenir nuevos eventos adversos y adaptar el tratamiento a la evolución del paciente.

Dentro de este equipo, el papel de enfermería fue fundamental durante todo el proceso asistencial. La monitorización continua del estado respiratorio y hemodinámico, el control del drenaje pleural, la administración segura de la uroquinasa, el mantenimiento de las medidas de asepsia y la detección precoz de posibles complicaciones contribuyeron de forma decisiva a la evolución favorable del paciente.

Además de los cuidados técnicos, la educación sanitaria desempeñó un papel importante durante la hospitalización y el seguimiento posterior. Informar al paciente y a su familia sobre el funcionamiento del drenaje pleural, la importancia de completar el tratamiento antibiótico, reconocer signos de alarma y acudir a las revisiones programadas favoreció la adherencia terapéutica y redujo el riesgo de recaídas.

Como limitación del presente trabajo, debe señalarse que corresponde a un único caso clínico, por lo que sus resultados no pueden extrapolarse de forma generalizada. Sin embargo, su interés radica en ilustrar la aplicación práctica de un tratamiento fibrinolítico intrapleural y poner de manifiesto la relevancia del abordaje multidisciplinar y de los cuidados de enfermería especializados en pacientes con empiema pleural.

CONCLUSIÓN

El empiema pleural continúa siendo una patología potencialmente grave que requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento individualizado para minimizar las complicaciones y mejorar el pronóstico de los pacientes.

El caso presentado demuestra que la combinación de antibioterapia, drenaje torácico y administración de uroquinasa intrapleural constituye una estrategia terapéutica eficaz para favorecer la resolución del proceso infeccioso cuando el drenaje convencional resulta insuficiente. La utilización de agentes fibrinolíticos permitió mejorar la evacuación del contenido purulento, favorecer la reexpansión pulmonar y evitar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

La actuación coordinada entre los diferentes profesionales sanitarios fue determinante para la evolución clínica favorable del paciente. En este contexto, la enfermería desempeñó un papel esencial mediante la preparación de los procedimientos, la vigilancia del drenaje pleural, la monitorización clínica, la administración segura del tratamiento y la educación sanitaria dirigida tanto al paciente como a sus familiares.

Finalmente, este caso pone de manifiesto la importancia de continuar investigando sobre el manejo de las infecciones pleurales y de fomentar la actualización continua de los profesionales sanitarios con el objetivo de ofrecer una atención basada en la mejor evidencia científica disponible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martinón-Torres F, Martinón-Sánchez JM. Toracocentesis y drenaje pleural. An Pediatr Contin. 2003;1(5):275-282.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Trastornos pleurales [Internet]. Bethesda: NHLBI; [citado 25 jun 2024]. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/trastornos-pleurales
3. Texas Heart Institute. Ecocardiografía [Internet]. Houston: Texas Heart Institute; [citado 25 jun 2024]. Disponible en: https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/ecocardiografia/
4. American Cancer Society. Biopsia por punción con aguja gruesa [Internet]. Atlanta: American Cancer Society; [citado 25 jun 2024]. Disponible en: https://www.cancer.org/es
5. Hassan M, Patel S, Sadaka AS, Bedawi EO, Corcoran JP, Porcel JM. Recent insights into the management of pleural infection. Int J Gen Med. 2021;14:3415-3429.
6. Altmann ES, Crossingham I, Wilson S, Davies HR. Intrapleural fibrinolytic therapy versus placebo, or a different fibrinolytic agent, in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2019;10(10):CD002312.
7. Rahman NM, Maskell NA, West A, Teoh R, Arnold A, Mackinlay C, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med. 2011;365(6):518-526.
8. National Cancer Institute. Definición de pleura [Internet]. Bethesda: National Cancer Institute; [citado 25 jun 2024]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/pleura
9. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline. Thorax. 2010;65.
10. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Urokinasa Teofarma 100.000 UI. Ficha técnica [Internet]. Madrid: AEMPS; [citado 25 jun 2024]. Disponible en: https://cima.aemps.es
11. Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, Denlinger C, Eby J, Eiken P, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153(6):e129-e146.