Vía intraósea: competencias de enfermería y diferencias técnicas según la edad del paciente

AUTORES

1. Lucía Vilar Laudo. Fraternidad Muprespa Zaragoza. España.
2. Marcos García Manau. Centro Médico Candanchú. Huesca. España.
3. Tania Mendinueta Bellon. Residencia Ciudad de Huesca. España.
4. María Sancerni Torguet. Hospital Universitario San Jorge Huesca. España.
5. Jara Carranza Tisner. Hospital San Jorge Huesca. España.
6. Marina Martínez Reula. Hospital QuironSalud Huesca. España.

RESUMEN

Introducción: La vía intraósea constituye una alternativa rápida, segura y eficaz para obtener un acceso vascular cuando la canalización venosa periférica resulta difícil o imposible, especialmente en situaciones de urgencia y emergencia. Las recomendaciones internacionales la consideran una técnica de elección cuando el retraso en el tratamiento puede comprometer la supervivencia del paciente.

Objetivos: Analizar la vía intraósea como técnica de acceso vascular de emergencia, revisar las competencias de enfermería implicadas en su utilización y describir las principales diferencias técnicas entre pacientes pediátricos y adultos.

Metodología: Se realizó una revisión narrativa de la literatura mediante la consulta de PubMed/MEDLINE y guías clínicas de sociedades científicas internacionales. Se incluyeron publicaciones en español e inglés sobre acceso intraóseo, enfermería, reanimación y urgencias, organizando la información en cuatro áreas: indicaciones, competencias enfermeras, diferencias técnicas según la edad y seguridad clínica.

Resultados: La evidencia demuestra que la vía intraósea permite un acceso vascular rápido y eficaz en pacientes críticos con acceso venoso difícil. Enfermería desempeña un papel fundamental en la identificación de indicaciones, preparación del material, inserción, administración de tratamientos, vigilancia y retirada del dispositivo. Las principales diferencias entre adultos y población pediátrica afectan a la localización anatómica, el tipo de dispositivo, la longitud de la aguja y el manejo del dolor. La correcta formación y la estandarización de protocolos reducen la incidencia de complicaciones y mejoran la seguridad del procedimiento.

Conclusiones: La vía intraósea constituye una competencia avanzada esencial para la enfermería de urgencias y cuidados críticos. La formación continuada, el entrenamiento mediante simulación y la aplicación de protocolos basados en la evidencia son fundamentales para garantizar un uso seguro y eficaz en pacientes adultos y pediátricos.

PALABRAS CLAVE

Acceso intraóseo, emergencias, competencias, enfermería, acceso vascular, reanimación cardiopulmonar.

ABSTRACT

Introduction: Intraosseous access is a rapid, safe and effective vascular access technique when peripheral intravenous cannulation is difficult or impossible, particularly during emergency situations. International guidelines recommend its use whenever delayed vascular access may compromise patient outcomes.

Objectives: To analyze intraosseous access as an emergency vascular access technique, review nursing competences related to its use, and describe the main technical differences between pediatric and adult patients.

Methods: A narrative literature review was conducted using PubMed/MEDLINE and international clinical practice guidelines. English- and Spanish-language publications addressing intraosseous access, nursing practice, emergency care and resuscitation were included. The evidence was organized into four areas: indications, nursing competencies, age-related technical differences, and clinical safety.

Results: Current evidence demonstrates that intraosseous access provides rapid and reliable vascular access in critically ill patients with difficult intravenous access. Nurses play a central role in patient assessment, device preparation, insertion, medication administration, monitoring and removal. The main differences between adults and children involve insertion sites, devices, needle length and pain management. Standardized protocols and continuous training improve procedural success and reduce complications.

Conclusions: Intraosseous access is an essential advanced competency in emergency and critical care nursing. Ongoing education, simulation-based training and evidence-based protocols are key to ensuring safe and effective use in both adult and pediatric patients.

KEY WORDS

Intraosseous infusions, emergency medicine, clinical competence, nursing, vascular access devices, cardiopulmonary resuscitation.

INTRODUCCIÓN

La obtención de un acceso vascular fiable y eficaz, consta de una prioridad en el abordaje inicial del paciente crítico, ya que condiciona la administración de fluidoterapia, medicación vasoactiva, sedo-analgesia, antibióticos, hemoderivados y fármacos de reanimación. Sin embargo, en situaciones de colapso hemodinámico, como vasoconstricción periférica, deshidratación severa, obesidad, trauma o edad extrema, la canalización de un acceso venoso periférico puede resultar difícil, prolongarse en el tiempo o fracasar tras múltiples intentos. En este contexto, la vía intraósea se ha consolidado como una alternativa de acceso vascular de emergencia con un alto valor clínico^4,5.

Un acceso intraóseo o vía intraósea consiste en la inserción de un dispositivo a través de la cortical ósea hasta la cavidad medular, permitiendo el acceso al plexo venoso medular y, a través del mismo, acceder a la circulación sistémica^5,12. Fisiológicamente hablando, la médula ósea posee una red vascular no colapsable ante situaciones de shock, lo que explica su utilidad cuando un acceso venoso periférico es inaccesible o no se puede obtener con rapidez. Su empleo está avalado por las recomendaciones dl European Resuscitation Council (ERC) y de la American Heart Associaton (AHA), quienes contemplan el acceso intraóseo como una vía adecuada para la administración urgente de fármacos y fluidoterapia tanto en adultos como en niños cuando no se dispone de un acceso intravenoso inmediato^1,2,3.

Tradicionalmente. La vía intraósea estaba relacionada directamente con la reanimación pediátrica, por su mayor dificultad de acceso venoso en lactantes y niños pequeños; y por la menor resistencia de la cortical ósea en dichas edades. No obstante, el desarrollo de sistemas de inserción mecánica y semiautomática, ha favorecido su expansión al ámbito del paciente adulto^4,10,13.

La enfermería se sitúa en una posición estratégica en el manejo de dicho acceso. En función del marco normativo y organizativo de cada institución, el personal de enfermería puede participar en la inserción y posteriores cuidados de un acceso intraóseo. Por ello el dominio de la técnica no debe limitarse al gesto de inserción, sino que debe integrar competencias de valoración clínica⁹, toma de decisiones, seguridad del paciente, farmacología, trabajo en equipo y cuidados posteriores.

Pese a la consolidación de la vía intraósea como herramienta de rescate vascular, persistes diferentes técnicas relevantes según la edad del paciente. En pediatría predominan determinadas localizaciones anatómicas, debido a que poseen menor grosor cortical y unas consideraciones específicas relacionadas con el tamaño del dispositivo y la cercanía a las placas de crecimiento. En adultos, por el contrario, la selección del punto de inserción es orientado a zonas con adecuada estabilidad, menor interferencia durante maniobras de reanimación y mayor estabilidad del dispositivo. Además, en el paciente adulto, hay que prestar especial atención al dolor asociado a la infusión en pacientes conscientes. Por ello, comprender estas diferencias^8,10 ese esencial para una práctica enfermera segura y basada en la evidencia.

OBJETIVOS

General: Analizar la vía intraósea como técnica de acceso vascular de emergencia y revisar las competencias de enfermería implicadas en su utilización, así como las diferencias técnicas existentes según la edad del paciente a atender.

Específicos:

• Describir las principales indicaciones y contraindicaciones de la vía intraósea.
• Identificar las competencias de enfermería relacionadas con la preparación, inserción, mantenimiento, vigilancia y retirada de un acceso intraóseo.
• Comparar las localizaciones anatómicas, consideraciones técnicas, dispositivos y riesgos de la vía intraósea.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión narrativa de literatura sobre la vía intraósea, con especial atención al papel de la enfermería y las diferencias técnicas según la edad del paciente. La búsqueda bibliográfica se efectuó en PubMed/MEDLINE, así como en documentos de práctica clínica y guías de sociedades científicas de referencia en reanimación y cuidados críticos.

Se realizó una búsqueda bibliográfica amplia utilizando los siguientes términos en inglés y español: “intraosseous access”, “intraosseous infusion”, “nursing”, “emergency”, “resuscitation”, “vascular Access” y “competences”.

Como criterios de inclusión se consideraron aquellas publicaciones sobre vía intraósea tanto en adultos como en pediatría, estudios o documentos que cumplan con los objetivos establecidos, publicaciones realizadas en los últimos años y guías internacionales de reanimación o acceso vascular. La información seleccionada se organizó en cuatro ejes temáticos: indicaciones y utilidad clínica; competencias enfermeras; diferencias técnicas según edad; y seguridad/complicaciones.

RESULTADOS

La evidencia afirma que la vía intraósea es un acceso vascular rápido y eficaz cuando la vía venosa periférica no puede obtenerse con rapidez o cuando el retraso en la administración de un tratamiento compromete el pronóstico del paciente. Las guías European Resuscitation Council (ERC) de 2021 de soporte vital pediátrico y los documentos recomiendan considerar la vía intraósea^1,2,3 como alternativa de acceso para la administración urgente de farmacología y fluidoterapia cuando el acceso intravenoso no está disponible de forma inmediata. Además, la American Heart Association (AHA) también contempla el acceso intraóseo dentro de las opciones de acceso vascular durante la reanimación y el soporte vital avanzado.

Entre las indicaciones más frecuentes encontramos la parada cardiorrespiratoria, shock de cualquier etiología, politraumatismo, necesidad de administración urgente de fármacos en pacientes con acceso venoso difícil y determinadas emergencias neurológicas y metabólicas^1,4,6,12. La ventaja principal de la vía intravenosa es su rapidez de inserción, con tiempos habitualmente inferiores a los requeridos, además de permitir la infusión de la mayoría de fármacos utilizados en reanimación y emergencias, así como cristaloides, hemoderivados y algunos productos sanguíneos, siempre siguiendo las recomendaciones y los protocolos institucionales.

No obstante, el acceso intraóseo se considera como una medida temporal, recomendándose su retirada idealmente en las primeras 24 horas tras su inserción^5,7,9 y, en general, no se recomienda exceder las 24 horas una vez se haya logrado un acceso vascular alternativo seguro. Su uso prolongado puede aumentar el riesgo de complicaciones locales e infecciosas.

Competencias de enfermería:

La literatura revisada sitúa a la enfermería como un agente clave en la implantación y uso seguro de un acceso intraóseo, especialmente en urgencias y emergencias. Las competencias enfermeras no se limitan a la ejecución técnica, sino que abarcan un amplio campo de conocimientos, habilidades y aptitudes clínicas^5,9,10,13.

• Valoración de indicación protocolizada: identificación precoz del paciente candidato a un acceso intraóseo, reconociendo las situaciones de urgencia vital, valorando la dificultad prevista o real del acceso venoso periférico. La enfermera debe conocer los criterios institucionales para activar la vía intraósea.
• Conocimiento anatómico y selección del punto de inserción: enfermería debe conocer las localizaciones de punción según la edad del paciente, anatomía, presencia de traumatismos o necesidad de maniobras simultáneas; y deberá conocer las limitaciones de cada punto.
• Preparación del material y técnica aséptica: enfermería se encarga de la preparación segura del procedimiento incluyendo verificar el dispositivo apropiado, aguja o calibre recomendado según la localización y la complexión del paciente y preparación de material para desinfección, inserción y fijación de la vía intraósea.
• Inserción, comprobación y administración de tratamiento: en centros donde la normativa lo contempla, enfermería puede llevar a cabo la inserción del acceso intraóseo, tras su colocación, es imprescindible confirmar la correcta ubicación mediante la estabilidad del catéter, la facilidad de irrigación, la ausencia de signos de extravasación y cuando es posible, la aspiración de médula o sangre medular. Posteriormente, enfermería deberá realizar un lavado son suero fisiológico, conectando el sistema de perfusión vigilando una infusión adecuada.
• Analgesia y confort del paciente: manejo del dolor asociado a la infusión intraósea en pacientes conscientes debido a que la perfusión de líquidos en la cavidad medular puede llegar a ser doloroso. Por ello, distintos protocolos recomiendan el uso previo de lidocaína.
• Vigilancia y retirada: enfermería debe centrarse en la detección de extravasación, aumento de volumen de la extremidad, dolor desproporcionado, resistencia a la infusión y signos de síndrome compartimental. La retirada del acceso y el cuidado posterior del punto de punción también forman parte de las competencias de enfermería.

Diferencias técnicas según la edad del paciente^{2,5,8,10,13,14}:

En pediatría, neonatos y niños menores a 6 años, la tibia proximal continúa, según la evidencia, siendo la localización recomendada y una de las más empleadas por su accesibilidad, referencias anatómicas sencillas y por la menor interferencia con las maniobras de reanimación.

• Tibia proximal: 1cm debajo de la rótula, desplazando 1cm medial sobre la cara plana de la tibia.
• Fémur distal: 1cm por encima de la rótula y 1-2 cm en posición medial con relación a la línea media del hueso.
• Tibia distal: 1-2 cm proximal a la prominencia del maléolo medial.

En adultos y niños mayores a 6 años, la tibia proximal también es una vía de elección, pero el húmero proximal ha adquirido gran relevancia en estos últimos años por su proximidad a la circulación central y por la posibilidad de alcanzar flujos adecuados. No obstante, la inserción humeral requiere mayor conocimiento anatómico y una correcta colocación del brazo para evitar malposiciones. Además, en adultos existe la posibilidad de realizar la inserción de la vía intraósea en el esternón mediante el uso de dispositivos específicos, aunque su disponibilidad es menor.

• Cabeza humeral/húmero proximal: centro de la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero, 1-2 cm por encima del cuello, perpendicular al hueso y con un ángulo de 45 grados.
• Tibia proximal: 3 cm por debajo de la rótula, desplazando 2 cm en posición medial a lo largo de la cara plana de la tibia.
• Tibia distal: 1-2 proximal a la base del maléolo interno en su línea media y 3 cm por encima de la cresta del maléolo.
• Esternón: punción en zona del manubrio esternal.

Dispositivos y tamaño de la aguja:

En niños, la elección del dispositivo debe ajustarse al espesor de tejidos y el tamaño del hueso, evitando agujas excesivamente largas que favorezcan una inserción inestable o demasiado profunda. Mientras que en adultos, la elección dependerá especialmente de si estamos ante un paciente obeso o con gran masa muscular, siendo fundamental la elección de agujas con mayor longitud y calibre para asegurar el paso completo de la cortical y el anclaje estable del dispositivo. A día de hoy, existen diversos dispositivos de inserción de un acceso intraóseo:

• Pistola EZ-I0 (taladro): inserción del catéter intraóseo mediante un movimiento giratorio y la fuerza ejercida por el encargado de desarrollar la técnica. Permite la inserción controlada del catéter y menos traumática. Existen dos tipos de aguja, la pediátrica con un calibre 15G y 1,5 cm (3-39 kg) y la de adulto cuyo calibre es de 15G y tiene 2,5 cm de longitud (a partir de los 40 kg). No requieren fijación tras su inserción^5,10.
• Pistola de resorte Bone Injection Gun (BIG): existen dos formatos, uno pediátrico de color rojo y otro para adultos de color azul, que permiten la inserción rápida de un calibre 18G y 15G respectivamente. Es un dispositivo que permite regular la profundidad de disparo (adultos máximo 2,5 cm y niños máximo 1,5 cm). La pistola consiste en un sistema compacto que tiene su gatillo, que al pulsarlo, dispara el catéter que va montado e integrado en el dispositivo con la fuerza necesaria para atravesar la cortical ^10,13.
• Agujas manuales (punzones):
  • Cook Critical Care (COOK): más útiles en neonatos y lactantes debido a que contienen una cortical más fina y se puede perforar por simple presión. En caso de colocación en adultos, además de aplicar presión, deberá ser acompañada de movimientos rotatorios.

Técnica de inserción y estabilización:

En la población pediátrica, la menor masa muscular y el tamaño de la extremidad facilitan el acceso, pero incrementan el riesgo de movimiento y desplazamiento accidental si no se fija correctamente el dispositivo. En el adulto, la estabilización también es crítica, particularmente en el húmero proximal, donde la movilidad del hombro y las maniobras durante la reanimación pueden comprometer la posición de la aguja. Pasos a seguir^5,9,13:

• Localización del punto de inserción. Si el paciente está consciente, colocar anestesia previa a la inserción.
• Lavado de manos, colocación de guantes y limpieza de la piel con solución antiséptica.
• Inserción de la aguja perpendicularmente al hueso, siguiendo las normas de inserción de cada dispositivo.
• Avanzar la aguja a través de la cortical. Se nota una ligera resistencia a la penetración que disminuye al atravesar el córtex del hueso, indicando que estamos en la cavidad de la médula ósea.
• Retirada del dispositivo de punción.
• Aspirar con una jeringuilla de 10 ml y comprobar la extracción de sangre medular. No desechar ya que es útil para análisis de gases sanguíneos y cultivos.
• Fijación del catéter
• Inyección de 10 ml de solución fisiológica y evaluar signos de aumento de resistencia a la inyección, signos de extravasación, aumento del perímetro de la extremidad…
• Conexión al sistema de perfusión con alargadera y llave de tres vías, fijando el sistema a la piel.
• Retirada del acceso vascular intraóseo una vez logrado un acceso intravenoso seguro.

Seguridad, eficacia y complicaciones:

La evidencia indica que la vía intraósea ofrece altas tasas de éxito de inserción y una rápida disponibilidad del acceso en escenarios de emergencia^4,6,13. Su principal ventaja es reducir el tiempo hasta la administración de un tratamiento cuando la vía venosa periférica no es accesible. Dicha rapidez y eficacia, es especialmente valiosa en casos de parada cardiorrespiratoria, shock de cualquier etiología, politraumatismo y/o emergencias neurológicas, entre otras; donde cada minuto afecta al pronóstico.

No obstante, un acceso intraóseo no está exento de riesgos. Entre las contraindicaciones^5,7,9 encontramos, fractura del hueso o del miembro donde se pretende canalizar la vía, infección o celulitis en el lugar de la inserción, cirugía ortopédica previa, prótesis del hueso seleccionado, quemadura extensa sobre el punto de punción y punción intraósea previa reciente en el mismo hueso. En pediatría se añade la necesidad de evitar la lesión de la placa de crecimiento.

Finalmente, las complicaciones descritas con mayor frecuencia incluyen la extravasación de fluidos, fallo de inserción, dolor durante la infusión, obstrucción del dispositivo y el desplazamiento accidental. Entre las complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente graves destacan el síndrome compartimental, osteomielitis, necrosis tisular secundaria a extravasación y la lesión de estructuras vecinas^4,7. Su incidencia es baja cuando la técnica se realiza por personal enfrenado y formado, comprobando la permeabilidad antes de la infusión y manteniendo una vigilancia clínica estrecha.

DISCUSIÓN

Los hallazgos de esta revisión respaldan la consideración de la vía intraósea como una competencia avanzada de gran relevancia para la enfermería de urgencias y cuidados críticos. La vía intraósea forma parte del protocolo terapéutico habitual del paciente inestable y debe integrarse en los algoritmos de acceso vascular difícil y reanimación^1-4. Su principal ventaja como ya se comentaba, no radica solo en la posibilidad de acceder a la circulación, sino en la disminución del tiempo hasta el tratamiento cuando otras vías no están disponibles.

Desde el punto de vista de la enfermería, la técnica exige una combinación de competencias sobre el procedimiento y juicio clínico. No basta con conocer el mecanismo del dispositivo, sino que es necesario saber cuándo indicarlo, dónde insertarlo, cómo confirmar su funcionamiento, qué riesgos vigilar y cuándo retirarlo. En este aspecto, la formación basada en la simulación⁹ y la actualización periódica son esenciales.

Las diferencias técnicas en cuanto a la zona de colocación y dispositivos entre adultos y pediatría, no justifican enfoques completamente distintos, pero sí obligan a adaptar la práctica. En pediatría, la simplicidad anatómica de la tibia proximal y la rapidez del acceso, explican su protagonismo. En adultos, el húmero proximal^8,10,13 puede ofrecer ventajas hemodinámicas y logísticas, aunque requiere mayor destreza. La elección final debe responder a la combinación de edad, anatomía, situación clínica, experiencia profesional y disponibilidad de material.

CONCLUSIÓN

La vía intraósea consiste en un acceso vascular de emergencia rápido, eficaz y seguro cuando la canalización venosa periférica no puede conseguirse de forma inmediata. Su utilidad está consolidada tanto en paciente adulto como en el pediátrico, especialmente en situaciones de parada cardiorrespiratoria, shock, traumatismo grave y acceso venoso difícil.

Enfermería desempeña un papel central en todo el proceso asistencial relacionado con la vía intraósea: identificación de la indicación, preparación del material, inserción en contextos protocolizados, comprobación del dispositivo, administración de tratamientos, analgesia, vigilancia de complicaciones, retirada y registro. Por ello, la vía intraósea debe considerarse una competencia clínica estratégica dentro de la formación de enfermería en urgencias, emergencias y cuidados críticos.

Las principales diferencias entre adultos y pediatría se relacionan con la anatomía ósea, la localización de elección, el tipo de dispositivo, la longitud de la aguja, el riesgo de lesión de estructuras en crecimiento y el abordaje del dolor durante la infusión. La estandarización de protocolos, el entrenamiento específico y la práctica simulada son medidas fundamentales para garantizar una atención segura y basada en la evidencia en ambos grupos etarios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1-60. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.003.
2. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, de Lucas N, Martinez-Mejias A, Biarent D, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327-87. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.015.
3. Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, Chan M, Duff JP, Joyner BL Jr, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S469-S523. [Documento resumen disponible en AHA Professional Heart Daily].
4. Petitpas F, Guenezan J, Vendeuvre T, Scepi M, Oriot D, Mimoz O. Use of intra-osseous access in adults: a systematic review. Crit Care. 2016;20:102.
5. Paxton JH. Intraosseous vascular access: a review. Trauma. 2012;14(3):195-232.
6. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V, Braunstein V, Biberthaler P, Kanz KG. Comparison of intraosseous versus central venous vascular access in adults under resuscitation in the emergency department with inaccessible peripheral veins. Resuscitation. 2012;83(1):40-5.
7. Hallas P, Brabrand M, Folkestad L. Complication with intraosseous access: Scandinavian users’ experience. West J Emerg Med. 2013;14(5):440-3.
8. Dolister M, Miller S, Borron S, Truemper E, Shah M, Lanford M, et al. Pediatric intraosseous access: a review for emergency clinicians. Pediatr Emerg Care. 2013;29(3):347-54.
9. Philips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B. Recommendations for the use of intraosseous vascular access for emergent and nonemergent situations in various healthcare settings: a consensus paper. J Emerg Nurs. 2010;36(6):551-6.
10. Afzali MF, Dubshar D, Lee J, Partow-Navid R, Jones JC. Intraosseous vascular access in adults using the proximal humerus: a review of clinical utility and complications. J Vasc Access. 2017;18(5):367-74.
11. Luck RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous access. J Emerg Med. 2010;39(4):468-75.
12. Von Hoff DD, Kuhn JG, Burris HA 3rd, Miller LJ. Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study. Am J Emerg Med. 2008;26(1):31-8.
13. Schalk R, Byhahn C, Fausel F, Egner A, Oberndörfer D, Walcher F, et al. Out-of-hospital intraosseous access in critically ill or injured adults using an automated device. Resuscitation. 2011;82(4):439-43.
14. Rossetti VA, Thompson BM, Miller J, Mateer JR, Aprahamian C. Intraosseous infusion: an alternative route of pediatric intravascular access. Ann Emerg Med. 1985;14(9):885-8.