Enfermería

Proceso de atención de enfermería: cuidados en el adulto institucionalizado con úlceras por presión

9 septiembre 2025

AUTORES

Francisco Javier Contreras Fuentes. Enfermero Hospitalización Hospital General de la Defensa Orad y Gajías. Zaragoza, España.
Lucía Ruiz Cruz. Enfermera de Radiodiagnóstico de Urgencia Hospital Universitario Miguel Servet.
Carmen Maya Ortega. Enfermera Hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Paula María Mantas Granados. Enfermera Hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Paula Olga Rus Fernández de Moya. Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

Mujer de 85 años institucionalizada desde enero de 2024. Se le realiza una valoración exhaustiva de las necesidades (basándose en las 14 necesidades de Virginia Henderson) y se completan una serie de cuestionarios para determinar el nivel de independencia, el riesgo de caídas y el riesgo de que aparezcan UPP, encontrándose alteradas algunas necesidades como la de alimentación o la de seguridad. Se utilizó la metodología NANDA/NIC/NOC para dar nombre a los problemas que presenta la residente.

La paciente presenta dos úlceras por presión, por lo tanto, su plan de cuidados irá enfocado al cuidado y la prevención de complicaciones relacionadas con las úlceras. Se le realizan las curas oportunas y se llevan a cabo todas aquellas actividades para disipar la tardanza de la correcta cicatrización. Transcurrido un tiempo se pudo ver la mejora de las heridas.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, anciano frágil, salud del anciano institucionalizado.

ABSTRACT

An 85-year-old woman institutionalized since January 2024. An exhaustive needs assessment was carried out (based on Virginia Henderson’s 14 needs) and a series of questionnaires were completed to determine the level of independence, the risk of falls and the risk of developing pressure ulcers, and some needs such as feeding and safety were found to be altered. The NANDA/NIC/NOC methodology was used to name the problems presented by the resident.

The patient has two pressure ulcers, so her care plan will focus on the care and prevention of ulcer-related complications. Appropriate dressings are performed and all activities are carried out to dissipate the delay in proper healing. After some time it was possible to see the improvement of the wounds.

KEY WORDS

Pressure ulcer, frail elderly, health of institutionalized elderly.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son heridas producidas en la piel a causa de la presión mantenida generalmente en prominencias óseas. Esta presión es ejercida por elementos externos al paciente, ya sea la cama, calzado u otros objetos¹.

Existen cuatro tipos de úlceras, teniendo en cuenta su aspecto externo. En el grado I se observa un eritema, que ante la presión no palidece. En el grado II, hay pérdida parcial de la piel. En el grado III, a diferencia del grado anterior, existe pérdida total del grosor de la piel sin afectar a fascias subyacentes (huesos, músculos, tendones). En caso de afectación de fascias subyacentes, pasa a ser de grado IV².

PRESENTACIÓN DEL CASO

Datos del paciente:

Mujer de 85 años de edad institucionalizada desde enero de 2024. Es viuda y tiene 3 hijos y 5 nietos, los cuales van a visitarla muy a menudo. Los primeros meses en la residencia se desarrollaron sin ninguna incidencia, era independiente para realizar ciertas actividades (comer por sí sola, caminar 50 metros) hasta que en febrero de 2025 sufrió un tromboembolismo, más específicamente hablando una trombosis venosa profunda iliofemoral derecha. Este acontecimiento hizo que su nivel de independencia bajase y desde entonces se ha podido observar en ella un claro deterioro.

Sin embargo, el tromboembolismo no es el único responsable de la disminución de la calidad de vida de la residente, ya que cuenta con más antecedentes clínicos. Actualmente sufre de demencia senil avanzada, parkinson avanzado, hipertensión arterial, glaucoma en el ojo derecho y además tiene tendencia a la formación de fóveas en miembros inferirores.

No tiene ninguna alergia medicamentosa ni alimenticia.

El día que se le realizó la valoración de las necesidades se le hizo una toma de constantes, obteniendo los siguientes resultados:

TA:128/76 mm/Hg.

FC:65ppm.

T:36,4ºC.

SAT:96%.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración inicial de la paciente se usará el Modelo de las 14 Necesidades de Virginia Henderson. Los elementos valorados son los siguientes:

-NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.

Sin alteración observada. Eupneica (18 respiraciones por minuto). Saturación de oxígeno adecuada (suele rondar entre 95-97%).

-NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN.

Capacidad funcional para alimentación: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza. No presenta problemas a la hora de tragar alimentos ni beber líquidos (problemas relacionados con disfagia o falta de piezas dentales).

Siempre ha sido una mujer de buen comer, sin embargo, últimamente ha perdido el apetito por lo que presenta una pequeña alteración del peso por defecto.

Estatura:1,65 m Peso:50 Kg ICM:18,4

La hora de hora de comer suele resultar una hora conflictiva entre la residente y los trabajadores de la residencia ya que ella se niega a comer.

En cuanto a la ingesta de líquidos, la residente se encuentra perfectamente hidrata y ella misma suele pedir muy a menudo agua.

Por tanto necesidad alterada.

-NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Urinaria: Continente.

Intestinal: Al ser una persona con poca movilidad física, suele ser ocasional en ella sufrir de estreñimiento, considerando estreñimiento en el caso de esta residente una deposición cada cuatro días (ella con normalidad hace una deposición normal cada 2 días). En muchas ocasiones se le da Duphalac para tratar esas crisis de estreñimiento.

Necesidad alterada.

-NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN.

Requiere ayuda al andar (silla de ruedas o personas). Es incapaz de mantenerse de pie por sí sola debido a la pérdida de equilibrio y falta de fuerza muscular a consecuencia del Parkinson. Suele pasar el mayor tiempo del día sentada. Antes del tromboembolismo la residente era capaz de andar de forma independiente al menos 50 metros, sin embargo, desde entonces no puede mantenerse de pie por sí sola y mucho menos dar pequeños pasos de forma independiente.

Necesidad alterada.

-NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO.

Sin alteración observada. Ella misma asegura que disfruta de un sueño placentero.

-NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE.

Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa y/o calzado.

Necesidad alterada.

-NECESIDAD TERMORREGULACIÓN.

Sin alteración observada. Presenta temperaturas dentro del rango normal.

-NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL.

-Capacidad funcional para el baño/higiene general:Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

-Estado piel/mucosas:Presenta una úlcera de grado III en trocánter derecho.Riesgo UPP: Riesgo medio.

ESCALA BRADEN: Se le realiza dicha escala para valorar el riesgo de aparición de UPP.

Puntuación: 15, riesgo medio³.

Necesidad alterada.

-NECESIDAD DE SEGURIDAD.

-Alergias: No refiere alergias.

-Nivel de consciencia: Consciente.

-Nivel de orientación: Orientado.

Presenta un riesgo de infección debido a la presencia de UPP.

ÍNDICE DE DOWNTON: Se le realiza dicho test para valorar el riesgo de caídas.

Puntuación: 3, riesgo alto de caídas⁴.

Necesidad alterada por el riesgo de caídas y el riesgo de infección.

-NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

Ella se puede comunicar perfectamente. No tiene difilcutades de comprensión ni de expresión. Déficit sensorial asociado a glaucoma de ojo derecho. Suele ser una mujer tranquila pero en bastantes ocasiones presenta un estado de ánimo bajo (tristeza e inutilidad).

Necesidad alterada debido al glaucoma que presenta.

-NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES.

Es católica. La religión en muchas ocasiones le sirve de ayuda.

-NECESIDAD DE OCIO.

En su tiempo libre y escuchar música. Afirma que la música le relaja.

-NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE.

Jubilada. Era abogada. Cuándo habla de ello muestra mucha añoranza. Asegura haber sido muy feliz durante sus años laborales.

-NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

Sabe leer y escribir. Por sus conversaciones con ella se puede concluir que es una mujer muy culta.

Una vez hecha la valoración de las necesidades se realizaron una serie de cuestionarios:

ÍNDICE DE BARTHEL.

Puntuación: 30, dependencia grave⁵.

PFEIFFER .

Puntuación: 6, Deterioro cognitivo moderado⁶.

PLAN DE CUIDADOS

Fase diagnóstica:

Una vez valoradas las necesidades de la residente se procedió a dar nombre a cada uno de los diagnósticos enfermeros, utilizando para ello la taxonomía NANDA-NIC-NOC⁷:

-(00102)Déficit de autocuidado en la alimentación.

-(00002)Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

– (00011) Estreñimiento.

-(00046) Deterioro de la integridad cutánea.

-(00004)Riesgo de infección.

-(00238)Deterioro de la bipedestación.

-(00088) Deterioro de la ambulación.

Al centrarse este caso clínico en una paciente con UPP, se hará especial hincapié en los diagnósticos deterioro de la integridad cutánea y desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales. Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curación y cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de infección².

Uno de los diagnósticos sobre los que se trabajará también de forma simultánea es el riesgo de infección, ya que realizando las curas oportunas y llevando a cabo la mayor asepsia posible este riesgo puede disminuir.

Fase planificación:

→Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre prominencias óseas manifestado por aparición de úlceras por presión:

-Intervenciones NIC:

(3660)Cuidados de las heridas.

Actividades

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.

Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.

Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda

Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

(2316) Administración de medicación tópica.

Actividades:

Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.

Extender la medicación uniformemente sobre la piel, según sea conveniente

Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación.

Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

(6540) Control de infecciones.

Actividades:

Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.

Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

Poner en práctica precauciones universales.

-Objetivos (NOC):

(1103) Curación de la herida: por segunda intención.

Indicadores:

[110301] Granulación. Puntuación inicial:2 Puntuación deseada:4

[110303] Secreción purulenta. Puntuación inicial:3 Puntuación deseada:5

[110312] Necrosis. Puntuación inicial:2 Puntuación deseada:5

[110315] Excavación. Puntuación inicial:4 Puntuación deseada:5

[110321] Disminución del tamaño de la herida. Puntuación inicial:1 Puntuación deseada:4

En todas ellas se utiliza la escala 23B siendo 1 extenso y 5 ninguno excepto en Granulación y disminución del tamaño de la herida, utilizándose en ella dos la escala 09 siendo 1 ninguno y 5 extenso⁷.

(1004) Estado nutricional.

Indicadores:

[100401] Ingesta de nutrientes. Puntuación inicial:4 Puntuación deseada: 5.

Este indicador se mide con la escala 02Grado de desviación de una norma o estándar establecido, siendo 1 desviación grave del rango normal y 5 sin desviación (7).

→Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales.

-Intervenciones NIC:

(1030)Manejo de los trastornos de la alimentación.

Actividades:

Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del rango de peso recomendado para la edad y estructura corporal.

Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo.

Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente (y allegados, según corresponda).

Animar al paciente a comentar las preferencias alimentarias con el dietista.

Vigilar la ingesta diaria de alimentos calóricos.

Pesar diariamente (a la misma hora del día y después de evacuar).

Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada.

(1120)Terapia nutricional.

Actividades:

Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.

Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.

Determinar las preferencias de alimentos del paciente considerando las preferencias culturales y religiosas.

Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

Presentar los alimentos de una manera atractiva, agradable, teniendo en cuenta el color, textura y variedad.

-Objetivos NOC:

(1014) Apetito.

Indicadores:

(101401) Deseo de comer. Puntuación inicial:3 Puntuación deseada:5

(101406) Ingesta de alimentos. Puntuación inicial:3 Puntuación deseada:5

Ambos indicadores se miden con la escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar, siendo 1 gravemente comprometido y 0 nada comprometido⁷.

DISCUSIÓN

Revisando las bases científicas, se ha podido comprobar que el tejido necrótico favorece la infección e impide la curación, por lo que el desbridamiento es esencial². Una vez que la úlcera del trocánter fue desbridada, su mejoramiento fue evidente.

Para la cura de la úlcera del trocánter se utilizaron apósitos de plata.La evidencia también ha demostrado que los apósitos de plata son de gran utilidad en este tipo de curas².

En la residencia había más pacientes con UPP, y si comparamos el caso de esta residente con el resto de los residentes, se podría decir que el transcurso de cicatrización de todas las úlceras fué más o menos similar. Una de las principales dificultades encontradas en esta residente fué la infección de la herida

BIBLIOGRAFÍA