Abordaje integral y cuidados de enfermería en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada en ventilación mecánica invasiva y su recuperación funcional

AUTORES

1. Laura Revuelto Mendoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
2. María Victoria Tolosa Pinilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
3. Julia Hernández Modrego. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
4. Verónica Muñoz Fernández. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España. 
5. Aroa Hijós Puig. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Barbastro, Aragón. España.
6. María Andreu Martí. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, caracterizada por una obstrucción persistente y progresiva del flujo aéreo. Ante una exacerbación grave, frecuentemente desencadenada por procesos infecciosos como la neumonía, los mecanismos de compensación respiratoria pueden fracasar, haciendo imperativa la instauración de ventilación mecánica invasiva (VMI). El ingreso de estos pacientes críticos en la Unidad de Reanimación (REA) exige una actuación de enfermería inmediata, protocolizada y altamente eficiente, centrada en la estabilización hemodinámica, la monitorización continua, la transferencia segura del soporte ventilatorio y la prevención de complicaciones severas como la hiperinflación dinámica. Tras la fase crítica, la inmovilización prolongada y el soporte artificial predisponen al paciente a disfunciones neuromusculares y un deterioro del intercambio gaseoso, lo que convierte a la fisioterapia respiratoria y a la movilización temprana en pilares fundamentales para facilitar el destete ventilatorio, asegurar la permeabilidad de la vía aérea mediante la higiene bronquial y restablecer la fuerza de la musculatura respiratoria. Este trabajo analiza de forma monotemática el circuito asistencial, los cuidados críticos y las estrategias de rehabilitación necesarias para optimizar la recuperación funcional de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ventilación mecánica, cuidados de enfermería, modalidades de fisioterapia.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) represents a leading cause of morbidity and mortality worldwide, characterized by a persistent and progressive airflow obstruction. In the event of a severe exacerbation, frequently triggered by infectious processes such as pneumonia, respiratory compensatory mechanisms may fail, making the initiation of invasive mechanical ventilation (IMV) imperative. The admission of these critical patients to the Post-Anesthesia Care and Resuscitation Unit (PACU) demands immediate, protocolized, and highly efficient nursing performance, focused on hemodynamic stabilization, continuous monitoring, safe transfer of ventilatory support, and the prevention of severe complications such as dynamic hyperinflation. Following the critical phase, prolonged immobilization and artificial support predispose the patient to neuromuscular dysfunctions and impaired gas exchange, making respiratory physiotherapy and early mobilization essential pillars to facilitate ventilatory weaning, ensure airway patency through bronchial hygiene, and restore respiratory muscle strength. This paper provides a monographic analysis of the care circuit, critical care, and rehabilitation strategies necessary to optimize the functional recovery of these patients.

KEY WORDS

Pulmonary disease, chronic obstructive, respiration, artificial, nursing care, physical therapy modalities.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción crónica de las vías aéreas que se manifiesta por una disminución del flujo respiratorio y un retraso en la espiración forzada; dicha obstrucción al flujo de aire es irreversible y lentamente progresiva. Esta alteración es producida por una combinación variable de enfisema y alteraciones inespecíficas de las vías aéreas periféricas. La bronquitis crónica, acompañada de obstrucción al flujo de aire, y el asma crónica irreversible del adulto completan las enfermedades que se describen con la denominación EPOC¹.

FACTORES DE RIESGO:

La patología se desarrolla gracias a diferentes factores de riesgo, clasificándose estos en dos grandes grupos: aquellos factores de riesgo en los que no se puede intervenir y dependen directamente del paciente, y los factores de riesgo ligados a la exposición medioambiental².

Factores ligados al paciente:

Déficit de alfa-1-antitripsina: Asociado al desarrollo precoz y acelerado de enfisema panlobulillar y al descenso marcado de la función pulmonar.

Hiperreactividad bronquial: Condiciona una mayor obstrucción bronquial con un descenso sostenido del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV₁)

Crecimiento pulmonar: Las personas con un desarrollo pulmonar incompleto tienen una función pulmonar máxima reducida y, por lo tanto, mayor riesgo de sufrir EPOC.

Factores medioambientales:

Tabaquismo: El riesgo se incrementa en función de la cantidad de cigarrillos fumados, la edad de comienzo, el número de años de tabaquismo y el hecho de seguir fumando, siendo el humo del tabaco el principal causante de la EPOC. El riesgo de padecer la enfermedad es de 2,6 a 2,8 veces mayor entre los fumadores. Asimismo, el tabaquismo pasivo podría influir en el empeoramiento de la función pulmonar en edades tempranas.

Exposición laboral: Determinadas profesiones presentan mayor vulnerabilidad, como los trabajadores en minas de carbón y de oro, los operarios de fundiciones y aquellos expuestos a sílice y polvos vegetales, granos y algodón.

Infecciones respiratorias: Su presencia en la infancia se asocia a un mayor riesgo de sufrir EPOC en la edad adulta.

Nutrición: Antioxidantes como las vitaminas C y E, los aceites de pescado y el magnesio pueden ejercer un efecto protector frente al desarrollo de la patología.

Otros factores: Contaminación atmosférica, edad avanzada, antecedentes familiares de EPOC, consumo de alcohol, así como la geografía y el clima.

PREVALENCIA E IMPACTO SANITARIO:

La prevalencia de EPOC en España (2,2%) aumenta con la edad, afectando a más del 10% de los hombres de 70 y más años, población en la que la prevalencia es tres veces mayor que en las mujeres. Se han registrado tasas de 22,0 casos de EPOC por cada 1.000 habitantes, cifra un 1,3% más baja que la del periodo previo pero un 13,0% más elevada que la registrada históricamente en series anteriores (con incrementos del 29,6% para las mujeres y del 5,4% en los hombres)³.

Según los informes oficiales de salud, se ha reportado una tasa bruta de mortalidad de 25,8 fallecimientos por cada 100.000 habitantes (36,6 en hombres y 15,3 en mujeres). A pesar de ello, la mortalidad por EPOC presenta una tendencia descendente en la última década, situándose la mortalidad en España por debajo de la media de la Unión Europea en un 37,4%³.

En el ámbito de las urgencias hospitalarias, se atienden un elevado volumen de visitas por enfermedades respiratorias, correspondiendo una parte sustancial a crisis agudas de EPOC. La atención hospitalaria de la EPOC es 2,5 veces mayor en personas con la patología que en la población general, con una estancia media de 7,9 días de hospitalización general y 8,3 días de estancia media en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)³.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL RIESGO:

El proceso se inicia con la sospecha diagnóstica ante un adulto fumador o exfumador de más de 10 años-paquete que presenta síntomas respiratorios. La realización de una espirometría permitirá confirmar el diagnóstico al demostrar un cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV₁/FVC) tras la prueba broncodilatadora inferior a 0,7; no obstante, se debe tener en cuenta que este valor fijo puede infraestimar la obstrucción en sujetos jóvenes y sobrediagnosticar a los de edad más avanzada⁴.

Los factores considerados para la evaluación del riesgo son el grado de obstrucción medido por el porcentaje del FEV₁ posbroncodilatador, el nivel de disnea evaluado por la escala mMRC y la presencia de agudizaciones. Los puntos de corte establecidos siguen las recomendaciones internacionales de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease. El punto de corte del 50% del FEV₁ es el sugerido para diferenciar la EPOC con obstrucción grave-muy grave de la leve-moderada. El grado de disnea igual o superior a 2 se considera un alto nivel de disnea en pacientes en tratamiento, mientras que en pacientes no tratados debe ser estrictamente superior a 2. Por último, los pacientes con dos o más agudizaciones moderadas (que requieran tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos) o con un solo ingreso hospitalario por agudización son los considerados con mayor riesgo de complicaciones futuras⁴.

EXACERBACIONES Y CRITERIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

La exacerbación se define como un evento caracterizado por el aumento de la disnea y/o tos y esputo que empeora en menos de 14 días, el cual puede acompañarse de taquipnea y/o taquicardia, y está a menudo asociado con un aumento de la inflamación local y sistémica causada por infección, contaminación u otras agresiones a las vías respiratorias. Este marco temporal de 14 días para el episodio agudo permite diferenciar claramente la exacerbación de la progresión natural de la enfermedad⁵.

Son indicaciones estrictas para la hospitalización la presencia de síntomas severos como el empeoramiento repentino de la disnea de reposo, frecuencia respiratoria elevada, saturación de oxígeno inferior al 92%, confusión, somnolencia, insuficiencia respiratoria aguda, aparición de nuevos signos físicos (como cianosis o edema periférico), falta de respuesta al examen médico inicial, presencia de comorbilidades graves (falla cardíaca o arritmias de nueva aparición) y la ausencia de soporte familiar domiciliario⁶.

Las exacerbaciones o agudizaciones de la EPOC suponen una gran causa de mortalidad y morbilidad, y producen incrementos notables en los costes sanitarios. La gravedad de las crisis o la presencia de complicaciones asociadas pueden requerir el ingreso en unidades de cuidados críticos, en la mayoría de los casos por el requerimiento de soporte ventilatorio artificial. Cuando el paciente sufre una exacerbación severa, como podría ocurrir tras una neumonía, se puede llegar a la necesidad de la ventilación mecánica invasiva (VMI), definida como el proceso asistido de entrada y salida de aire de los pulmones mediante un ventilador mecánico⁷.

Para proceder a la instalación de la VMI, los métodos previos de oxigenoterapia convencional y sistemas de alto flujo deben haber fracasado. El silencio auscultatorio, la cianosis, la confusión o coma, la bradicardia, la hipotensión y un flujo espiratorio pico imposible de cuantificar son signos críticos que guían la decisión clínica. Asimismo, el fracaso de la ventilación no invasiva (la cual es eficaz en cerca del 80% de los pacientes con EPOC) conduce directamente al uso de la vía invasiva. Las modalidades ventilatorias más empleadas en este contexto son la presión de soporte con presión positiva al final de la espiración (PEEP) y el modo BIPAP, siempre que el estímulo respiratorio del paciente sea suficiente⁸.

A pesar de sus beneficios vitales, existen peligros severos derivados de una VMI no controlada, destacando principalmente la hiperinflación dinámica. Esta complicación aparece cuando el volumen pulmonar final de la espiración es superior a la capacidad residual funcional como consecuencia de un vaciado insuficiente del pulmón, al iniciarse la siguiente inspiración antes de que finalice por completo la espiración. Esto genera un círculo vicioso que, de no ser corregido de forma inmediata, puede ocasionar colapso cardiovascular y respiratorio, simulando un cuadro de neumotórax a tensión⁸.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y MOVILIZACIÓN TEMPRANA POST-VMI:

Los pacientes ingresados en unidades críticas están predispuestos a desarrollar complicaciones pulmonares debido a múltiples factores, tales como la propia enfermedad de base, la inmovilización prolongada y el riesgo elevado de infección. La principal intervención para prevenir y tratar estas condiciones es la fisioterapia respiratoria. La higiene bronquial mediante técnicas de aspiración de secreciones con presión negativa tiene como objetivo principal asegurar la permeabilidad de la vía aérea, manteniendo un adecuado intercambio gaseoso. En el paciente sometido a ventilación mecánica es de obligado cumplimiento garantizar la estricta esterilidad del equipo, de las bolsas de ventilación y la correcta ejecución de la aspiración⁹.

Por su parte, las movilizaciones tempranas son cruciales en pacientes sometidos a VMI. Existen múltiples complicaciones asociadas con estancias prolongadas en cama, tales como el desacondicionamiento físico generalizado, la hipotensión ortostática, la reducción de los volúmenes pulmonares, el deterioro del intercambio de gases, la atrofia muscular, el desarrollo de contracturas, lesiones de nervios periféricos y la aparición de úlceras por presión. Por ello, las movilizaciones deben aplicarse de forma precoz y adaptada, ya sea de manera activa o, en su defecto, de manera pasiva, dependiendo directamente del nivel de conciencia y del estado de salud general del paciente⁹.

Mediante la fisioterapia respiratoria especializada se evitan las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica y a la intubación endotraqueal, facilitando a su vez el proceso de destete ventilatorio (weaning). Dentro de esta especialidad se diferencian distintas técnicas y ejercicios a realizar⁹:

Técnicas inspiratorias:

Respiración diafragmática: Utilizada para reeducar el diafragma y ventilar de forma efectiva las bases pulmonares. Los pacientes que han estado sometidos a VMI y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) suelen perder capacidad pulmonar y fuerza muscular global. Se trabaja mediante un patrón de alto volumen y bajo flujo.

Ventilación dirigida: Empleada para ganar movilidad y distensibilidad pulmonar. Según la variante técnica, el fisioterapeuta posiciona sus manos en puntos específicos de la caja torácica y solicita al paciente que dirija el aire hacia su mano, estimulando selectivamente los distintos lóbulos pulmonares.

Ejercicio a Débito Inspiratorio Controlado (EDIC): Se realiza con el apoyo de un inspirómetro de incentivo. Consiste en realizar una inspiración controlada a una presión determinada para lograr que el marcador del dispositivo se eleve hasta el límite superior de forma sostenida.

Técnicas espiratorias:

Drenaje autógeno: Técnica cuyo fin es transportar las secreciones acumuladas desde las vías aéreas medias o distales hacia la vía proximal para facilitar su posterior expectoración. Se realiza una inspiración total seguida de una pausa de 3 segundos con la glotis abierta, concluyendo con una espiración también con la glotis abierta. Tras repetir este ciclo y asociar un par de golpes de tos, el moco se moviliza eficazmente.

Tos dirigida: Ayuda a la eliminación definitiva de las secreciones. Se caracteriza por la aplicación de un alto flujo y un bajo volumen respiratorio, acompañando el esfuerzo de forma externa con las manos en el tórax durante la fase de espiración.

BIBLIOGRAFÍA

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