Utilización de la terapia por presión negativa en heridas complejas. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Laura Revuelto Mendoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
2. María Victoria Tolosa Pinilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
3. Julia Hernández Modrego. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
4. Verónica Muñoz Fernández. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España. 
5. Aroa Hijós Puig. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Barbastro, Aragón. España.
6. María Andreu Martí. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.

RESUMEN

La terapia por presión negativa (TPN), también conocida como Vacuum Assisted Closure (VAC), constituye una herramienta terapéutica ampliamente utilizada en el tratamiento de heridas complejas. Su aplicación se basa en la utilización de una presión negativa localizada y controlada sobre el lecho de la herida, favoreciendo la formación de tejido de granulación, la eliminación del exudado y la reducción del edema. Gracias a estos mecanismos, la TPN ha demostrado mejorar la cicatrización de las heridas, disminuir el riesgo de infección y reducir el tiempo de hospitalización de los pacientes.

El objetivo de este trabajo es recopilar y analizar la información disponible sobre la terapia por presión negativa en heridas complejas, describiendo sus mecanismos de acción, beneficios, contraindicaciones, posibles complicaciones y su aplicación en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.

La terapia por presión negativa representa una alternativa eficaz para el manejo de heridas complejas, especialmente en aquellos pacientes que presentan dificultades en el proceso normal de cicatrización.

PALABRAS CLAVE

Terapia por presión negativa, cicatrización de heridas, heridas complejas, cuidados intensivos, enfermería.

ABSTRACT

Negative Pressure Wound Therapy (NPWT), also known as Vacuum Assisted Closure (VAC), is a therapeutic tool widely used in the treatment of complex wounds. Its application is based on the use of localized and controlled negative pressure over the wound bed, promoting granulation tissue formation, exudate removal, and edema reduction. Through these mechanisms, NPWT has been shown to improve wound healing, reduce infection risk, and shorten hospital stays.

The aim of this paper is to compile and analyze the available information regarding negative pressure wound therapy in complex wounds, describing its mechanisms of action, benefits, contraindications, possible complications, and its use in patients admitted to intensive care units.

Negative pressure wound therapy represents an effective alternative for the management of complex wounds, particularly in patients experiencing impaired wound healing.

KEY WORDS

Negative pressure wound therapy, wound healing, complex wounds, intensive care units, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La Terapia de Presión Negativa (TPN) apareció en la clínica alrededor de 1940, no es hasta los años noventa cuando comienza a aplicarse en heridas. Su desarrollo se produjo de forma prácticamente simultánea en Alemania y Estados Unidos de la mano de Fleischmann y de Argenta y Morykwas, respectivamente, siendo estos últimos quienes plantearon el dispositivo de aplicación clínica¹.

En 1996, la empresa KCI patentó el sistema V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), revolucionando el tratamiento de las heridas complejas^2,3.

La aparición de esta terapia supuso un avance significativo en el manejo de heridas de difícil cicatrización, permitiendo optimizar el entorno de la lesión y favorecer los mecanismos fisiológicos implicados en la reparación tisular³.

LESIÓN CUTÁNEA Y LESIÓN CUTÁNEA COMPLEJA:

Como bien se sabe, una herida se considera una rotura en la integridad de la piel y los tejidos subyacentes⁴. Mientras que una herida quirúrgica es una rotura de la integridad de la piel y tejidos de forma controlada⁵.

Proceso de cicatrización:

El proceso de cicatrización consta de cuatro fases que trabajan de forma interconectada. Estas fases permiten el restablecimiento de las características normales de la piel, tanto físicas como mecánicas y eléctricas.

Fase de coagulación:

El inicio de esta fase se produce en el momento de la lesión y se prolonga aproximadamente hasta los 15 minutos posteriores. Su objetivo es evitar la pérdida sanguínea mediante la formación del coágulo. Para ello se producen fenómenos de vasoconstricción por reflejo autónomo, fibrinólisis y producción plaquetaria. Además, comienzan procesos de vasodilatación, edema perilesional y atracción de neutrófilos a través de la cascada de coagulación, favoreciendo el inicio de la fase inflamatoria⁴.

Fase de inflamación:

La fase inflamatoria comienza aproximadamente a los 15 minutos de la lesión y puede extenderse hasta seis días. Mediante procesos de fagocitosis se eliminan agentes potencialmente dañinos para el tejido. La eliminación de estos agentes resulta indispensable para que pueda iniciarse adecuadamente la fase proliferativa⁴.

Fase de proliferación:

La angiogénesis o formación de nuevos vasos sanguíneos, junto con la migración de fibroblastos, comienza alrededor del tercer día tras la lesión y puede prolongarse entre 15 y 20 días. Durante esta etapa se produce la formación progresiva de la matriz extracelular, fundamental para la reparación del tejido⁴.

Fase de maduración:

La fase de maduración se inicia tras la formación de la matriz extracelular y puede prolongarse entre uno y dos años. Durante este periodo tiene lugar la reorganización del tejido cicatricial, dependiendo de factores como la organización de los paquetes de colágeno, el equilibrio entre síntesis y degradación de colágeno y el comportamiento de los miofibroblastos⁴.

Lesión cutánea compleja:

Una herida quirúrgica puede evolucionar hacia una herida compleja cuando se produce una apertura de la sutura acompañada de complicaciones como hematomas, signos de infección o dehiscencia, aumentando el tiempo necesario para el cierre espontáneo⁵.

Entre los factores locales que pueden provocar un fracaso en la cicatrización se encuentran las infecciones locales, deficiencias quirúrgicas, tensión excesiva en los bordes de la herida y una perfusión insuficiente en la zona afectada. Asimismo, existen factores sistémicos o endógenos como la edad avanzada, la desnutrición, el tabaquismo o los estados de inmunodepresión⁵.

TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA:

La TPN o VAC (Vacuum Assisted Closure) consiste en la cicatrización de heridas de manera no invasiva, utilizando una presión negativa localizada y controlada en la zona de la herida, de esta forma se conserva un ambiente húmedo y aislado, que estimula la neoangiogénesis y el crecimiento de tejido de granulación^2,3.

El sistema VAC se conecta a una esponja de poliuretano porosa (granu-foam), que se fija con un apósito adhesivo alrededor de la herida para conservar el vacío que producirá la bomba. En el proceso de mejora se han incorporado apósitos con plata para mejorar el control bacteriano. Con la bomba se puede controlar la presión negativa aplicada sobre la herida, la cual suele rondar entre -75 y -125 mmHg. Esto permite mejorar la cicatrización ya que, gracias al aumento del riego sanguíneo, aparece tejido de granulación, al mismo tiempo que se aspira el exudado de la herida, controlando así las posibles bacterias que pudiesen proliferar^2,3.

La bomba ajusta distintos parámetros como la intensidad, presión y modo continuo o intermitente de aspiración, permitiendo adaptar la terapia a los requerimientos del paciente.

La aplicación de esta terapia es fundamental en el tratamiento de heridas complejas, pero también se aplica en otros casos como injertos de piel. En el caso de injertos cutáneos, la esponja estará compuesta con alcohol polivinílico para evitar la adhesión de tejidos. También es una terapia muy usada en úlceras crónicas^3,6.

Beneficios:

• Favorece el cierre de la herida mediante colapso de la esponja y aproximación de bordes.
• Mantiene un medio húmedo que estimula el crecimiento de tejido de granulación y evita la muerte celular por deshidratación.
• Elimina el exceso de exudado y los inhibidores de cicatrización, disminuyendo la probabilidad de infección.
• Disminución del edema mediante eliminación del líquido intersticial.
• Aumento de la perfusión sanguínea y de la angiogénesis.
• Sistema cerrado que reduce cambios de apósitos y carga bacteriana.
• Disminución del dolor y aumento del confort del paciente.
• Reducción del tiempo de hospitalización.

Complicaciones:

Complicaciones del dispositivo:

Fugas y obstrucciones.

Complicaciones cutáneas:

1. Erosión o maceración de la piel periulceral.
2. Lesiones por film transparente.
3. Úlceras por presión asociadas al sistema.
4. Dolor.

Contraindicaciones:

1. Heridas tumorales.
2. Osteomielitis no tratada.
3. Fístulas no entéricas o sin explorar o comunicadas con órganos o cavidades.
4. Presencia de tejido necrótico o escaras.
5. Exposición de órganos o vasos sanguíneos.
6. Alergia o intolerancia a los componentes del sistema.

Debe valorarse con precaución en pacientes con hemorragia activa o en tratamiento anticoagulante.

TIEMPO DE CUIDADOS Y EVOLUCIÓN CLÍNICA:

La aplicación de la TPN disminuye el tiempo de curación de heridas complejas en comparación con curas húmedas convencionales, gracias a la creación de un lecho húmedo controlado sin exceso de exudado, lo que favorece el crecimiento del tejido de granulación y la reducción del edema, especialmente a presiones cercanas a -125 mmHg^3,7.

Al disminuir el tiempo de estancia hospitalaria se reduce también el riesgo de padecer infecciones nosocomiales.

Diversos estudios han mostrado una reducción de la mortalidad en pacientes tratados con VAC frente a curas convencionales^8,9.

Sin embargo, la terapia ha sido criticada por su elevado coste, lo que puede limitar su uso clínico¹⁰.

CONCLUSIÓN

La Terapia de Presión Negativa (TPN) ha supuesto un importante avance en el tratamiento de las heridas complejas, ya que favorece la cicatrización al estimular la formación de tejido de granulación, mejorar la perfusión sanguínea y controlar el exudado, creando un entorno óptimo para la reparación tisular.

Diversos estudios muestran que la TPN puede reducir el tiempo de curación y la estancia hospitalaria en comparación con las curas convencionales, mejorando la evolución clínica y el confort del paciente. No obstante, su aplicación requiere una adecuada selección de los pacientes debido a sus posibles complicaciones y contraindicaciones.

En conclusión, la TPN es una herramienta terapéutica eficaz y segura para el manejo de heridas complejas, aunque su elevado coste sigue siendo una de las principales limitaciones para su uso generalizado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Goyo N. B, Lanzotti S. M, Torrealba A. A, De Felice LG. Aplicación de terapia de presión negativa en el manejo de pacientes con heridas complejas. J Negat No Posit Results. 2 de noviembre de 2020;5(12):1490-503.
2. Doalto Muñoz Y, Díaz Burguillo P. Terapia asistida por vacío. Otra forma de curar. Nuberos Científica. 2016;3(18 (mar-jun)):34-9.
3. Buendía Pérez J, Vila Sobral A, Gómez Ruiz R, Qiu Shao SS, Marré Medina D, Romeo M, et al. Tratamiento de heridas complejas con terapia de presión negativa: Experiencia en los últimos 6 años en la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona (España). Cir Plástica Ibero-Latinoam. diciembre de 2011;37:S65-71.
4. Guarín-Corredor C, Quiroga-Santamaría P, Landínez-Parra NS. Proceso de Cicatrización de heridas de piel, campos endógenos y su relación con las heridas crónicas.
5. Spira JAO, Borges EL, Silva PAB, Abreu MNS, Guedes ACM, Pires-Júnior JF. Factors associated with complex surgical wounds in breast and abdomen: a case-control observational study. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 11 de octubre de 2018 [citado 14 de octubre de 2024];26(0). Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692018000100360&lng=en&tlng=en
6. Brox-Jiménez A, Díaz-Gómez D, Parra-Membrives P, Martínez-Baena D, Márquez-Muñoz M, Lorente-Herce J, et al. Sistema de cierre asistido por vacío en heridas complejas. Estudio retrospectivo. Cir Esp. 1 de mayo de 2010;87(5):312-7.
7. Ali SR, Swarnkar P, Whitaker IS. Optimizing Negative Pressure Wound Therapy in Abdominoplasty Incisions: Chevron Modification. Plast Reconstr Surg Glob Open. 3 de septiembre de 2024;12(9):e6115.
8. Christodoulou N, Wolfe B, Mathes DW, Malgor RD, Kaoutzanis C. Vacuum-assisted closure therapy for the management of deep sternal wound complications: A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. julio de 2024;94:251-60.
9. Fagertun H, Klepstad P, Nyrønning LÅ, Seternes A. Increasing Use of Prophylactic Open Abdomen Therapy With Vacuum Assisted Wound Closure and Mesh Mediated Fascial Traction After Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1 de abril de 2024;67(4):603-10.
10. Gao J, Wang Y, Song J, Li Z, Ren J, Wang P. Negative pressure wound therapy for surgical site infections: A systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. octubre de 2021;77(10):3980-90.