Plan de cuidados individualizado en una paciente geriátrica con fractura de fémur, deterioro funcional y úlcera por presión

AUTORES

1. María Andreu Martí. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
2. Laura Revuelto Mendoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
3. María Victoria Tolosa Pinilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
4. Julia Hernández Modrego. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
5. Verónica Muñoz Fernández. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.
6. Aroa Hijós Puig. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Aragón. España.

RESUMEN

La fractura de fémur en personas de edad avanzada constituye una de las principales causas de pérdida de autonomía y deterioro funcional. Se presenta el caso de una mujer de 93 años ingresada en un centro sociosanitario tras una caída accidental en su domicilio que ocasionó una fractura de fémur izquierdo. Durante el ingreso desarrolló dependencia parcial para las actividades básicas de la vida diaria, desnutrición con caquexia, incontinencia urinaria y fecal, y una úlcera por presión en estadio II localizada en el trocánter derecho. Se elaboró un plan de cuidados individualizado basado en la valoración de Virginia Henderson, identificando los principales diagnósticos enfermeros NANDA, estableciendo resultados NOC e intervenciones NIC orientadas a mejorar la movilidad, prevenir complicaciones, favorecer la cicatrización de la lesión cutánea y aumentar la calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Fractura de fémur, cuidados de enfermería, úlcera por presión, persona mayor, rehabilitación.

ABSTRACT

Femur fracture in older adults is a leading cause of loss of independence and functional decline. We present the case of a 93-year-old woman admitted to a long-term care facility after an accidental fall at home that resulted in a left femur fracture. During her admission, she developed partial dependence for basic activities of daily living, malnutrition with cachexia, urinary and fecal incontinence, and a stage II pressure ulcer located on the right trochanter. An individualized care plan was developed based on the Virginia Henderson assessment, identifying the main NANDA nursing diagnoses, establishing NOC outcomes, and NIC interventions aimed at improving mobility, preventing complications, promoting wound healing, and enhancing quality of life.

KEY WORDS

Femur fracture, nursing care, pressure ulcer, older adult, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La fractura de cadera constituye uno de los eventos clínicos más relevantes en la población geriátrica debido a su elevada incidencia, morbimortalidad asociada y repercusión sobre la autonomía y la calidad de vida de las personas afectadas. Este tipo de lesión suele producirse en un contexto de fragilidad relacionada con la edad, alteraciones del equilibrio, disminución de la masa muscular y presencia de comorbilidades, factores que aumentan la vulnerabilidad del paciente anciano. Tras una fractura de cadera, es frecuente observar un deterioro significativo de la capacidad funcional, con pérdida de independencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria y una mayor necesidad de apoyo sanitario y social. Además, la recuperación funcional puede verse limitada por factores como la inmovilidad prolongada, el dolor, la disminución de la capacidad de movilización y la situación previa de salud del paciente¹.

La inmovilización derivada de la fractura y el ingreso en centros hospitalarios o sociosanitarios favorecen la aparición de complicaciones asociadas al deterioro funcional, entre las que destacan las lesiones relacionadas con la dependencia, la incontinencia, la desnutrición, la pérdida de masa muscular y el empeoramiento del estado general. En este contexto, las úlceras por presión (UPP) representan una complicación frecuente y prevenible que requiere una actuación enfermera sistemática. Estas lesiones aparecen como consecuencia de la presión mantenida o de la combinación de presión, fricción y cizalla sobre determinadas zonas corporales, especialmente en pacientes con movilidad reducida o incapacidad para realizar cambios posturales de forma autónoma².

La prevención y el tratamiento de las lesiones por presión requieren una valoración integral del paciente, identificando los factores de riesgo individuales y estableciendo intervenciones dirigidas a mantener la integridad cutánea. Las recomendaciones basadas en evidencia destacan la importancia de realizar una valoración periódica del riesgo, aplicar medidas de redistribución de la presión, favorecer la movilización precoz, controlar la humedad asociada a la incontinencia, garantizar un adecuado soporte nutricional y establecer cuidados locales adecuados según las características de la lesión².

En este contexto, el papel de enfermería resulta fundamental, ya que mediante la aplicación de un plan de cuidados individualizado permite abordar las necesidades alteradas del paciente, prevenir complicaciones derivadas de la dependencia y favorecer la recuperación funcional. La utilización de modelos enfermeros y taxonomías estandarizadas facilita una valoración estructurada, la identificación de diagnósticos enfermeros y la planificación de intervenciones orientadas a mejorar los resultados en salud.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 93 años que ingresa en un centro sociosanitario para rehabilitación funcional tras sufrir una caída accidental en su domicilio con fractura de fémur izquierdo. Antes del accidente mantenía un elevado grado de independencia para las actividades básicas de la vida diaria.

Durante el ingreso presenta deterioro funcional, caquexia, incontinencia urinaria y fecal, así como una úlcera por presión en estadio II localizada en el trocánter derecho. La aplicación de la escala EMINA³ como herramienta de valoración del riesgo de lesiones por presión obtiene una puntuación de 9, situando a la paciente en un nivel de alto riesgo y justificando la implementación de un plan de cuidados preventivo y terapéutico individualizado.

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones localizadas de la piel y/o de los tejidos subyacentes que aparecen, generalmente, sobre prominencias óseas como consecuencia de la presión prolongada o de la combinación de presión y fuerzas de cizalla. Constituyen un problema de salud frecuente en personas de edad avanzada, inmovilizadas o con dependencia funcional, ya que se asocian a dolor, riesgo de infección, retraso en la recuperación y un importante impacto sobre la calidad de vida. La paciente presenta una úlcera por presión en estadio II, estas se caracterizan por una pérdida parcial del grosor de la piel con exposición de la dermis. Clínicamente, se presentan como una úlcera superficial de lecho rosado o rojo, húmedo, o como una ampolla entera o rota con contenido seroso, sin exposición de tejido adiposo ni de estructuras más profundas⁴.

La Guía de Práctica Clínica para la Prevención y el Tratamiento de las Úlceras/Lesiones por Presión recomienda realizar una valoración sistemática del riesgo, aliviar la presión mediante cambios posturales y superficies especiales, controlar la humedad y la incontinencia, optimizar el estado nutricional y emplear apósitos que mantengan un ambiente húmedo de cicatrización, favoreciendo así la recuperación y previniendo complicaciones para mejorar la calidad de vida de la paciente.

En una lesión por presión de estadio II, la frecuencia de las curas debe individualizarse según la evolución de la herida y el apósito empleado. En este caso, se recomienda realizar vigilancia diaria de la lesión y de la piel circundante, manteniendo el apósito durante el tiempo indicado por el fabricante (habitualmente entre 3 y 7 días en apósitos de espuma de poliuretano con silicona), siempre que no exista saturación, deterioro del apósito o signos de infección. La cura se complementará con medidas preventivas como control de la humedad, manejo de la incontinencia y alivio de la presión sobre la zona afectada.

La cura se realizará de la siguiente manera^4,5:

• Valoración de la lesión (localización, tamaño, profundidad, aspecto del lecho, exudado y estado de la piel perilesional).
• Limpieza con suero fisiológico, evitando prácticas agresivas que puedan dañar el tejido de granulación.
• Aplicación de apósitos que mantengan un ambiente húmedo de cicatrización, como espumas de poliuretano, hidrocoloides o apósitos de silicona, seleccionados según las características de la herida. Estos apósitos protegen la lesión frente a la fricción y la contaminación, permitiendo espaciar las curas y evitando traumatismos repetidos durante su retirada.
• Proteger la piel perilesional mediante productos barrera, especialmente si existe incontinencia urinaria y fecal, para prevenir la maceración y el deterioro cutáneo.
• Es fundamental complementar la cura local con medidas de prevención como la redistribución de la presión mediante cambios posturales programados, uso de superficies especiales de alivio de presión, control de la humedad, optimización del estado nutricional y vigilancia de signos de infección o empeoramiento de la lesión.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁶

1. Respirar normalmente: satisfecha. La paciente no presenta alteraciones respiratorias ni signos de dificultad respiratoria.
2. Comer y beber adecuadamente: alterada. Presenta caquexia, lo que indica un importante deterioro del estado nutricional y riesgo de desnutrición y deshidratación.
3. Eliminar por todas las vías corporales: alterada. Presenta incontinencia urinaria y fecal, con pérdida del control de esfínteres y mayor riesgo de lesiones cutáneas e infección.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: gravemente alterada. Presenta fractura de fémur izquierdo tras caída e ingreso para rehabilitación funcional. Presenta deterioro funcional con limitación importante de la movilidad.
5. Dormir y descansar: no valorable. No se aportan datos sobre el patrón de sueño o descanso, aunque el dolor y la inmovilidad podrían interferir.
6. Vestirse y desvestirse: alterada. El deterioro funcional secundario a la fractura hace probable la necesidad de ayuda para vestirse y desvestirse. Antes del accidente era independiente.
7. Mantener la temperatura corporal: satisfecha. No se describen alteraciones de la temperatura corporal ni procesos febriles.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: gravemente alterada. Presenta una úlcera por presión en estadio II en el trocánter derecho. La incontinencia aumenta el riesgo de deterioro cutáneo y requiere cuidados específicos de higiene.
9. Evitar peligros del entorno: alterada. Antecedente de caída con fractura de fémur. Edad avanzada, inmovilidad y deterioro funcional incrementan el riesgo de nuevas caídas y complicaciones derivadas de la inmovilidad.
10. Comunicarse con los demás: satisfecha. No se describen alteraciones de la comunicación, lenguaje o estado cognitivo.
11. Vivir según sus valores y creencias: no valorable. No se aportan datos sobre creencias, preferencias o necesidades espirituales.
12. Trabajar y sentirse realizado: alterada. Debido a la pérdida de autonomía y dependencia temporal para las actividades básicas, puede verse afectado el sentimiento de utilidad y realización personal.
13. Participar en actividades recreativas: alterada. La limitación funcional y el ingreso en un centro sociosanitario dificultan la participación en actividades de ocio habituales.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para mantener la salud: en riesgo. Necesitará educación sanitaria sobre rehabilitación, prevención de caídas, cuidados de la úlcera por presión, nutrición y manejo de la incontinencia. Será importante valorar su capacidad de aprendizaje y la implicación de familiares o cuidadores.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC^7,8

Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad m/p limitación de las habilidades motoras finas y/o gruesas.

NOC: movilidad (0208)

NIC: Terapia de ejercicios: ambulación (0221), manejo del dolor (1400)

Actividades:

• Vestir a la paciente con ropa cómoda.
• Colocar una cama de baja altura.
• Enseñar a la paciente a colocarse en una posición correcta.
• Animar a la paciente a que se levante por voluntad propia.

Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física m/p destrucción de las capas de la piel.

NOC: Curación de la herida por primera intención (01102)

NIC: Cuidados del paciente encamado (740), cambio de posición (840)

Actividades:

• Colocar al paciente en una cama terapéutica adecuada.
• Colocar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
• Cambios posturales.
• Ayudar con las actividades de la vida diaria.

Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores psicológicos m/p ingesta inferior a la recomendada.

NOC: Estado nutricional (01004)

NIC: Manejo de los trastornos de alimentación.

Actividades:

• Limitar actividad física.
• Ayudar a ganar peso y las conductas que lo promueven.
• Proporcionar ayuda a medida que el paciente incorpora nuevas conductas de alimentación.

Incontinencia fecal r/c pérdida del control del esfínter rectal m/p incapacidad para retrasar la defecación.

NOC:Continencia intestinal (00500)

NIC: Manejo intestinal (430)

Actividades:

• Tomar nota de la fecha última deposición.
• Informar si hay disminución del ruido intestinal.
• Cuidados higiénicos y dermatológicos.
• Modificación dietética.

Incontinencia urinaria funcional r/c cambios en los factores ambientales m/p pérdidas involuntarias de orina.

NOC: Continencia urinaria (0502)

NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria (0610), entrenamiento del hábito urinario (0600)

Actividades:

• Proporcionar intimidad para la evacuación.
• Controlar periódicamente la eliminación urinaria.
• Proporcionar ropa protectora.
• Limpiar la zona dérmica genital en intervalos regulares.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La atención de la persona mayor con fractura de fémur requiere un abordaje integral y multidisciplinar orientado tanto a la recuperación funcional como a la prevención de las complicaciones derivadas de la inmovilidad y la dependencia. En el presente caso, la valoración enfermera permitió identificar las principales necesidades alteradas relacionadas con el deterioro de la movilidad, el estado nutricional, la incontinencia y la presencia de una lesión por presión, posibilitando el diseño de un plan de cuidados individualizado adaptado a las características y necesidades de la paciente.

La aplicación de intervenciones basadas en la evidencia científica resulta fundamental para garantizar una atención segura y de calidad. En este sentido, el uso de guías de práctica clínica, como las recomendaciones internacionales para la prevención y tratamiento de las lesiones por presión, permite orientar la toma de decisiones enfermeras, unificar criterios de actuación y favorecer la aplicación de medidas eficaces relacionadas con el manejo de la presión, el cuidado de la piel, el soporte nutricional, el control de la humedad y la movilización precoz.

Asimismo, la utilización de lenguajes estandarizados como NANDA-I, NOC y NIC facilita la organización del proceso enfermero, permitiendo establecer diagnósticos adecuados, definir resultados esperados y seleccionar intervenciones dirigidas a la mejora del estado de salud de la persona. Este enfoque favorece la evaluación continua de los cuidados y la coordinación entre los diferentes profesionales implicados.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Fuentelsaz Gallego C. Validación de la escala EMINA: una escala de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Enferm Clin. 2001;11(3):97-103.
4. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. 3rd ed. Perth: EPUAP/NPIAP/PPPIA; 2019.
5. García-Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº II. Logroño: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas; 2014
6. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Ginebra: Consejo Internacional de Enfermeras; 1971.
7. Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT, editors. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2024-2026. 13th ed. New York: Thieme; 2024.
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