Astenia, hipergammaglobulinemia y pancitopenia como claves diagnósticas de leishmaniasis visceral: reporte de caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.51.88.002

AUTORES

1. Juan Felipe Mogollón-Acevedo. Residente de Medicina Interna Hospital Universitario Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Castilla-La Mancha, España. ORCID 0009-0009-5429-188X
2. Hugo Daniel Patiño-Ortega. Residente de Medicina Interna Hospital Universitario Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Castilla-La Mancha, España. ORCID 0009-0003-9719-842X
3. Miguel Andrés Cañón-Plazas. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, Castilla-La Mancha, España. ORCID 0000-0002-8685-2882

RESUMEN

Introducción: La leishmaniasis visceral es la forma clínica más grave de infección por Leishmania y en la cuenca mediterránea está causada principalmente por Leishmania infantum. Aunque suele presentarse con fiebre, síndrome constitucional y visceromegalias, pueden existir formas atípicas que dificultan el diagnóstico.

Caso: Mujer de 26 años, inmunocompetente, sin antecedentes relevantes salvo hipermenorrea y déficit de vitamina B12 en tratamiento sustitutivo, que consultó por dos semanas de astenia y adinamia. En la analítica se objetivó anemia grave, leucopenia y trombocitopenia, por lo que ingresó para estudio. La anamnesis dirigida reveló viaje reciente a Cullera, Comunidad Valenciana, tres meses antes del inicio de los síntomas, además de pérdida ponderal no cuantificada y diaforesis nocturna. En la exploración física destacaba constitución delgada y hepatoesplenomegalia no dolorosa. Los estudios complementarios mostraron pancitopenia, elevación de reactantes de fase aguda e hipergammaglobulinemia policlonal, con autoinmunidad y serologías negativas. El aspirado de médula ósea mostró hallazgos compatibles con leishmaniasis visceral, posteriormente confirmada por PCR y cultivo.

Discusión: Este caso resalta la necesidad de incluir la leishmaniasis visceral en el diagnóstico diferencial de la pancitopenia con hepatoesplenomegalia e hipergammaglobulinemia, incluso en pacientes inmunocompetentes y con clínica escasamente florida. La sospecha clínica, la anamnesis epidemiológica y el estudio medular permitieron un diagnóstico oportuno. El tratamiento con anfotericina B liposomal se asoció a mejoría clínica, hematológica y radiológica.

PALABRAS CLAVE

Leishmaniasis visceral, pancitopenia, esplenomegalia, examen de la médula ósea, anfotericina B.

ABSTRACT

Introduction: Visceral leishmaniasis is the most severe clinical form of Leishmania infection and, in the Mediterranean basin, is mainly caused by Leishmania infantum. Although it usually presents with fever, constitutional symptoms, and visceromegaly, atypical forms may delay diagnosis.

Case: A 26-year-old immunocompetent woman with no relevant medical history other than menorrhagia and vitamin B12 deficiency on replacement therapy presented with a two-week history of asthenia and adynamia. Initial blood tests showed severe anemia, leukopenia, and thrombocytopenia, leading to hospital admission for further evaluation. Directed history revealed travel to Cullera, in the Valencian Community, three months before symptom onset, together with unquantified weight loss and night sweats. Physical examination disclosed a thin body habitus and painless hepatosplenomegaly. Laboratory workup demonstrated pancytopenia, elevated inflammatory markers, and marked polyclonal hypergammaglobulinemia, whereas autoimmune testing and serologies were negative. Bone marrow aspirate revealed intracellular elements compatible with visceral leishmaniasis, later confirmed by polymerase chain reaction and culture.

Discussion: This case highlights the need to consider visceral leishmaniasis in the differential diagnosis of pancytopenia with hepatosplenomegaly and hypergammaglobulinemia, even in immunocompetent patients with limited symptoms. Clinical suspicion, epidemiologic history, and bone marrow examination were key to early diagnosis. Treatment with liposomal amphotericin B was associated with clinical, hematologic, and radiologic improvement.

KEY WORDS

Visceral Leishmaniasis, pancytopenia, splenomegaly, bone marrow examination, amphotericin B.

INTRODUCCIÓN

La leishmaniasis es una zoonosis causada por el protozoo intracelular obligado del género Leishmania, que se caracteriza por su presencia en climas tropicales y subtropicales, así como en la región mediterránea¹. Los vectores, reservorios y protozoos varían según la ubicación geográfica; en Europa, el único género relevante es Leishmania infantum^1,2. En nuestro entorno, el vector corresponde a especies del género Phlebotomus, siendo P. perniciosus y P. ariasi las más significativas. Los principales reservorios son perros y pequeños mamíferos, incluidos los lagomorfos, como las liebres y los conejos³. Esta enfermedad presenta un período de incubación que varía de dos a seis meses, con una duración que puede oscilar entre 10 días y varios años^2,3.

Se reconocen tres tipos clínicos de leishmaniasis: cutánea, mucocutánea y visceral, siendo esta última la más grave⁴. Una proporción variable de individuos infectados puede no presentar síntomas, mientras que otros desarrollan la enfermedad, lo cual se relaciona con ciertos factores de riesgo, incluyendo la inmunosupresión^1,4.

En años recientes, se han documentado 1.074 casos de leishmaniasis en España, de los cuales 1.041 eran autóctonos. Las tasas de incidencia (TI) de estos casos se mantuvieron estables entre 2016 y 2019, con una disminución notable en 2020. Las regiones con las TI más elevadas fueron la Comunidad Valenciana y Baleares, tanto en el período de 2019-2021 como en 2016-2018. La leishmaniasis visceral (LV) fue el tipo clínico predominante, constituyendo el 48,6% de los casos, y su distribución porcentual varió entre las diferentes regiones⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia

Mujer de 26 años, inmunocompetente, que consultó en dos ocasiones a su médico de atención primaria por astenia y adinamia de dos semanas de evolución, sin otra sintomatología acompañante. El médico solicitó una analítica de rutina, que mostró anemia grave (hemoglobina: 6,8 g/dL), y la derivó al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Mancha Centro. En urgencias, el estudio confirmó la anemia y reveló además leucopenia y trombocitopenia, por lo que el equipo decidió su ingreso en el Servicio de Medicina Interna para completar el estudio etiológico. Los antecedentes personales de la paciente se resumen en la tabla 1.

En la anamnesis dirigida, la paciente refirió un viaje a Cullera, Comunidad Valenciana, tres meses antes del inicio del cuadro. También describió pérdida de peso no cuantificada y diaforesis nocturna. No refirió fiebre ni otros síntomas asociados.

Exploración física:

La exploración física mostró una paciente de constitución delgada, con abdomen blando y hepatoesplenomegalia no dolorosa a la palpación. No se objetivaron otros hallazgos clínicos relevantes.

Pruebas complementarias:

La analítica al ingreso mostró anemia microcítica hipocrómica (hemoglobina: 6,7 g/dL; hematocrito: 20,2%; hematíes: 2,57 × 10^6/µL; volumen corpuscular medio: 78,7 fL; hemoglobina corpuscular media: 25,9 pg; reticulocitos: 6,2%), leucopenia (2.100/µL; neutrófilos: 900/µL; linfocitos: 900/µL; monocitos: 300/µL) y trombocitopenia (102.000/µL). Además, presentó elevación de reactantes de fase aguda (VSG: 60 mm/h; PCR: 4,1 mg/dL) e hipergammaglobulinemia marcada (IgG: 6.586 mg/dL). La prueba de Coombs y el estudio de autoinmunidad fueron negativos. La bioquímica no mostró datos de hemólisis ni alteraciones de la función renal o hepática. El perfil ferrocinético fue normal y las serologías, incluidas toxoplasma, Borrelia spp. y virus hepatotropos, resultaron negativas.

Ante la combinación de pancitopenia, hepatoesplenomegalia e hipergammaglobulinemia, el equipo solicitó una TC abdominal, que confirmó la hepatoesplenomegalia (imagen 1), y realizó un aspirado de médula ósea (imagen 2).

EVOLUCIÓN:

Con la sospecha de leishmaniasis visceral, el equipo inició tratamiento con anfotericina B liposomal a dosis de 3 mg/kg/día durante 14 días, de acuerdo con las recomendaciones vigentes. Durante el ingreso, la PCR y el cultivo confirmaron el diagnóstico y permitieron identificar Leishmania infantum. Tras completar el tratamiento, la paciente presentó mejoría progresiva de la pancitopenia y descenso de la concentración sérica de IgG, por lo que recibió el alta hospitalaria al finalizar el esquema terapéutico.

A los dos meses, una TC abdominal de control mostró disminución de la hepatoesplenomegalia (imagen 3). Desde el inicio del tratamiento y hasta la última revisión en consultas externas, la paciente permaneció asintomática.

DIAGNÓSTICO:

Leishmaniasis visceral por Leishmania infantum.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La leishmaniasis visceral (LV) es la forma clínica más grave de la infección por Leishmania y, en España, constituye una zoonosis endémica causada principalmente por Leishmania infantum, transmitida por flebótomos del género Phlebotomus^1,5. Aunque la presentación clásica incluye fiebre prolongada, visceromegalias y citopenias, en la cuenca mediterránea se ha descrito un aumento de casos en adultos con manifestaciones poco específicas, lo que puede retrasar el diagnóstico^1,6.

El principal interés clínico de este caso radica en que la paciente era una mujer joven inmunocompetente y debutó con clínica escasamente florida, limitada a astenia y adinamia, sin un síndrome febril manifiesto. Sin embargo, la asociación de pancitopenia, hepatoesplenomegalia e hipergammaglobulinemia policlonal configuró un patrón altamente sugestivo de LV y obligó a ampliar el diagnóstico diferencial hacia neoplasias hematológicas, infecciones sistémicas y enfermedades autoinmunes. En este contexto, la anamnesis epidemiológica resultó decisiva, ya que el antecedente de viaje reciente a la Comunidad Valenciana, una de las áreas españolas con mayor carga notificada de enfermedad, aportó una clave diagnóstica fundamental^1,5-7.

En nuestro caso, el diagnóstico se sustentó en una secuencia de alta coherencia clínica y microbiológica: sospecha clínica, identificación de amastigotes intramacrofágicos en médula ósea y confirmación posterior mediante PCR y cultivo. Este abordaje es congruente con la literatura disponible. La visualización microscópica en el aspirado de médula ósea continúa siendo una técnica de referencia, aunque requiere un procedimiento invasivo; por su parte, la PCR incrementa el rendimiento diagnóstico y resulta especialmente útil para confirmar casos con microscopia negativa o carga parasitaria baja, además de facilitar la identificación de especie^6,8,9.

Desde la perspectiva epidemiológica, este caso también es relevante porque recuerda que la LV no debe considerarse excepcional en nuestro medio. En España se notificaron 1.074 casos de leishmaniasis entre 2019 y 2021, de los cuales 1.041 fueron autóctonos; la LV representó el 48,6% del total y las tasas más elevadas se registraron en la Comunidad Valenciana y Baleares⁵. Además, los estudios de captura-recaptura sugieren que la carga real de enfermedad podría estar infravalorada, con un infrarregistro estimado del 14,7% al 20,2% para la LV en 2016-2017¹⁰. A ello se suma la experiencia del brote comunitario de Madrid, donde se confirmó L. infantum y se puso de manifiesto el papel epidemiológico de los lepóridos como reservorios relevantes, lo que refuerza la necesidad de mantener un alto índice de sospecha incluso en pacientes sin inmunosupresión conocida^7,10.

Este caso presenta varias fortalezas. En primer lugar, documenta una presentación poco específica de LV en una paciente inmunocompetente, lo que amplía el espectro clínico con el que esta entidad puede manifestarse en áreas endémicas. En segundo lugar, el caso cuenta con confirmación parasitológica y molecular, lo que fortalece la validez diagnóstica. En tercer lugar, existe correlación entre la evolución clínica, la mejoría hematológica y la reducción radiológica de la hepatoesplenomegalia tras el tratamiento. Como limitaciones, el manuscrito no aporta por el momento datos detallados de seguimiento hematológico ni serología específica, y tampoco incluye una discusión más extensa del diagnóstico diferencial inicial.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la leishmaniasis visceral debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes con pancitopenia, hepatoesplenomegalia e hipergammaglobulinemia, incluso cuando se trate de adultos jóvenes inmunocompetentes y la clínica sistémica sea escasa. Una anamnesis epidemiológica dirigida y el uso precoz de pruebas confirmatorias en médula ósea pueden acelerar el diagnóstico y permitir un tratamiento oportuno con evolución favorable.

FINANCIACIÓN, CONFLICTO DE INTERESES Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro. Los autores declaran carecer de conflicto de intereses y disponen de la autorización o consentimiento informado de los involucrados en este caso conjunto la aprobación del comité de ética del hospital central de la mancha.

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ANEXOS

Tabla 1. Características basales y antecedentes:

Imagen 1, A-B. Tomografía computarizada de abdomen. A. Se observa en corte coronal, B, se observa corte sagital, donde se objetiva hepatoesplenomegalia homogénea con bazo que llega hasta pelvis.

Imagen 2, A, B , C. Imagen de microscopía de un aspirado de médula ósea hipercelular, que muestra un aumento en la serie roja y signos de defectos en la hemoglobinización. Se observa un incremento de células plasmáticas sin características atípicas. Además, se identifican elementos extramedulares (marcados con flechas rojas) e intracelulares (marcados con flechas negras) que son compatibles con parásitos intra y extramedulares asociados a Leishmaniasis.

Imagen 3. Tomografía abdominal, realizada a los 2 meses, en la cual se objetiva disminución de la hepatoesplenomegalia.