Análisis de posibles factores de asociación entre lupus eritematoso sistémico y enfermedad de ojo seco

AUTORES

1. Damián García Navarro. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
2. Alejandro Chicharro Parras. Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Carlos Haya, Málaga. España.
3. María José Vicente Altabás. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Mario García Hermosín. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.
5. Raquel Jimeno Gallego. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Alejandro Martín Arrabal. Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.

RESUMEN

Objetivo: El objetivo del presente estudio fue analizar los posibles factores asociados al desarrollo de Enfermedad de Ojo Seco (EOS) en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

Método: Estudio de cohorte, prospectivo, observacional y unicéntrico. 60 pacientes (120 ojos) con diagnóstico de LES y 30 controles (60 ojos) sin enfermedad autoinmune sistémica se incluyeron en el estudio. Todos los sujetos se sometieron a un examen con lámpara de hendidura, tinción corneal con fluoresceína y prueba de Schirmer I para el diagnóstico de EOS. Se recopilaron parámetros sistémicos en los pacientes con LES para estudiar su posible relación con la EOS mediante análisis de regresión. Resultados: El 30.88 % de los pacientes con LES tenían EOS frente al 3.33 % de los controles según la tinción con fluoresceína y examen en lámpara de hendidura (p<0.01). El 20 % de los pacientes con LES tenían también síndrome de Sjögren (SS) secundario asociado. En el análisis de regresión el índice de daño acumulado (SLICC) y los anticuerpos anti-Ro60 mostraron una relación negativa con la prueba de Schirmer I en los pacientes con LES, mientras que la suplementación con vitamina D mostró una relación positiva (p<0.01).

Conclusiones: La relación positiva de la suplementación de vitamina D con la prueba de Schirmer I sugiere un papel protector de esta en el desarrollo de ojo seco de pacientes con LES. La relación negativa del daño acumulado en pacientes con LES con la prueba de Schirmer I apoya la idea del papel que juega la inflamación crónica en el origen multifactorial de EOS en estos pacientes, y no solo la actividad de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso sistémico, síndromes de ojo seco, vitamina D.

ABSTRACT

Objective: The objective of the present study was to analyze the possible factors associated with the development of Dry Eye Disease (DED) in patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE).

Method: Cohort, prospective, observational and single-center study. 60 patients (120 eyes) with a diagnosis of SLE and 30 controls (60 eyes) without systemic autoimmune disease were included in the study. All subjects underwent slit lamp examination, corneal fluorescein staining, and Schirmer I test for the diagnosis of DED. Systemic parameters were collected in SLE patients to study their possible relationship with DED using regression analysis.

Results: 30.88% of patients with SLE had DED compared to 3.33% of controls according to fluorescein staining and slit lamp examination (p<0.01). 20% of SLE patients also had associated secondary Sjögren’s syndrome (SS). In the regression analysis, the cumulative damage index (SLICC) and anti-Ro60 antibodies showed a negative relationship with the Schirmer I test in patients with SLE, while vitamin D supplementation showed a positive relationship (p<0.01 ). Conclusions: The positive relationship between vitamin D supplementation and the Schirmer I test suggests a protective role for vitamin D in the development of dry eye in patients with SLE. The negative relationship of accumulated damage in patients with SLE with the Schirmer I test supports the idea of ​​the role that chronic inflammation plays in the multifactorial origin of DED in these patients, and not only disease activity.

KEY WORDS

Lupus erythematosus, systemic, dry eye syndromes, vitamin D.

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, crónica y multisistémica que afecta principalmente a mujeres (relación mujer/hombre oscila entre 6:1 y 10:1) en edad fértil. Su etiología aún no está definida, pero es probable que factores entrelazados de forma variable, como la predisposición genética, los estímulos ambientales y una desregulación constante del sistema inmunológico, medien la afectación de varios órganos, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad significativas¹.

Las manifestaciones oftálmicas pueden detectarse en aproximadamente un tercio de los pacientes con LES, estar presentes al inicio de la enfermedad o aparecer durante la evolución, y pueden además afectar cualquier parte del sistema visual¹. En ocasiones, pueden poner en peligro la visión si no se tratan oportuna y adecuadamente, y suelen ser indicativas de la actividad de la enfermedad.

Dentro de todas las patologías oculares íntimamente relacionadas al LES, la enfermedad de ojo seco (EOS) es la más frecuente y tiene un importante impacto en la calidad de vida de estos pacientes, así como un origen multifactorial del cual aún no se conocen en su totalidad todos los factores implicados².

OBJETIVO

El objetivo del presente estudio fue analizar los posibles factores asociados al desarrollo de EOS en pacientes con LES.

MÉTODO

Estudio transversal, comparativo, observacional y unicéntrico, utilizando como centro el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza, España. Se analizaron un total de 60 pacientes (120 ojos) con diagnóstico de LES y 30 controles (60 ojos) sin enfermedad autoinmune sistémica conocida.

Para evaluar si presentaban algún grado de EOS, todos los sujetos se sometieron a un examen con lámpara de hendidura, tinción corneal con fluoresceína y prueba de Schirmer I para el diagnóstico. Además, para poder estudiar la relación con los diversos factores que queríamos analizar, se recopilaron parámetros sistémicos en los 60 pacientes con LES, que se desarrollarán en el apartado de discusiones. La posible relación de estos factores con la EOS se estudió mediante análisis de regresión.

RESULTADOS

En la tabla 1 se recogen las diferencias entre el grupo de pacientes con LES y los controles en relación a las pruebas diagnósticas de EOS. La tabla 2 recoge los distintos parámetros que se analizaron para estudiar su posible relación con la EOS. En la tabla 3 observamos los resultados del análisis de regresión que arrojaron una significación estadística.

Al evaluar el grado de EOS y posteriormente comparar ambos grupos, observamos que el 30.88 % de los pacientes con LES tenían EOS, frente al 3.33 % de los controles, según lo estudiado mediante la tinción con fluoresceína y el examen en lámpara de hendidura (p<0.01). No obstante, no se encontraron diferencias significativas en relación con la prueba de Schirmer I (p=0.45). Cabe destacar que, como se observa en la tabla 2, solo un 20% de los pacientes con LES presentaban Síndrome de Sjögren asociado (SS). Los resultados muestran que hasta un tercio de los pacientes con LES tienen EOS objetivable, lo que concuerda con otros estudios publicados hasta la fecha². Además, EOS en pacientes con LES, como también había sido analizado previamente, no puede atribuirse completamente a SS.

En cuanto a los resultados del análisis de regresión, la relación positiva de la suplementación de vitamina D con la prueba de Schirmer I sugiere un papel protector de esta en el desarrollo de ojo seco de pacientes con LES. Es conocido que la vitamina D ejerce una función inmunomoduladora, promoviendo la polarización de linfocitos Th1 y Th17 hacia Th2, así como el desarrollo de linfocitos Tregs, importantes en la supresión de la inmunidad; siendo estas acciones opuestas a las producidas en la fisiopatología del LES^3,4. Además, los pacientes con LES tienden a niveles más reducidos de vitamina D, debido entre otros factores a la fotosensibilidad y consecuente protección solar, la insuficiencia renal crónica que estos pacientes padecen, así como el uso de fármacos como corticoides o cloroquina e hidroxicloroquina que pueden reducir sus niveles⁴. Dicho esto, estudios previos han encontrado relación entre el déficit de vitamina D y SS primario, pero no la relación con LES y SS secundario hallada en nuestro estudio.

También es interesante la relación negativa del daño acumulado en pacientes con LES con la prueba de Schirmer I. Diversos estudios han encontrado relación entre la EOS y la actividad del LES, analizando parámetros inmunológicos como los anti-DNA o C3 y C4⁵. Sin embargo, este hallazgo refuerza la idea del papel que juega la inflamación crónica en el origen multifactorial de EOS en estos pacientes, y no solo la actividad de la enfermedad, como habían sugerido los estudios previos.

CONCLUSIONES

La relación positiva de la suplementación de vitamina D con la prueba de Schirmer I sugiere un papel protector de esta en el desarrollo de ojo seco de pacientes con LES. La relación negativa del daño acumulado en pacientes con LES con la prueba de Schirmer I apoya la idea del papel que juega la inflamación crónica en el origen multifactorial de EOS en estos pacientes, y no solo la actividad de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dammacco R. Systemic lupus erythematosus and ocular involvement: an overview. Clin Exp Med. 2018 May;18(2):135-149. doi: 10.1007/s10238-017-0479-9. Epub 2017 Dec 14. PMID: 29243035.
2. Wang L, Xie Y, Deng Y. Prevalence of dry eye in patients with systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. BMJ Open. 2021 Sep 29;11(9):e047081. doi: 10.1136/bmjopen-2020-047081. PMID: 34588240; PMCID: PMC8483036.
3. Kurtul BE, Özer PA, Aydinli MS. The association of vitamin D deficiency with tear break-up time and Schirmer testing in non-Sjögren dry eye. Eye (Lond). 2015 Aug;29(8):1081-4. doi: 10.1038/eye.2015.96. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26066054; PMCID: PMC4541362.
4. Kuo CY, Huang YC, Lin KJ, Tsai TY. Vitamin D Deficiency Is Associated with Severity of Dry Eye Symptoms and Primary Sjögren’s Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2020;66(4):386-388. doi: 10.3177/jnsv.66.386. PMID: 32863314.
5. Chen A, Chen HT, Hwang YH, Chen YT, Hsiao CH, Chen HC. Severity of dry eye syndrome is related to anti-dsDNA autoantibody in systemic lupus erythematosus patients without secondary Sjogren syndrome: A cross-sectional analysis. Medicine (Baltimore). 2016 Jul;95(28):e4218. doi: 10.1097/MD.0000000000004218. PMID: 27428227; PMCID: PMC4956821.

ANEXO

Tabla 1:

Tabla 2:

Abreviaturas:

SLEDAI: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

SLICC/ACR: Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index

LIT: Lupus Impact Tracker

Tabla 3:

Abreviaturas:

SLICC/ACR: Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index