Presentación atípica de Mycobacterium chimaera

AUTORES

1. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Marta Miranda Hernández. Neumología. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
3. Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Lucía López Vergara. Neumología. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
5. María Martínez de Lagos Peña. Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
6. Paula Martín Soler. Anatomía Patológica. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

Mycobacterium chimaera es una micobacteria no tuberculosa de crecimiento lento, perteneciente a M avium complex. Su infección está relacionada con cirugías cardíacas tales como recambios valvulares o cirugías que requieren circulación extracorpórea.

En nuestro trabajo se presenta un caso de un varón joven, sin antecedentes patológicos de interés ni factores de riesgo habitualmente relacionados con infección por micobacterias que ingresa en Neumología por un cuadro de infección respiratoria con afectación radiológica en forma de imágenes cavitadas sugestivas de infección tuberculosa, que resulta ser una infección por M. chimaera.

PALABRAS CLAVE

Infección, Micobacteria, Mycobacterium chimaera

ABSTRACT

Mycobacterium chimaera is a slow-growing, non-tuberculous mycobacterium belonging to the M avium complex. Your infection is related to cardiac surgeries such as valve replacements or surgeries requiring extracorporeal circulation.

In our work we present a case of a young man, with no pathological history of interest or risk factors usually related to infection by mycobacteria who was admitted to the Pneumology Department for a respiratory infection with radiological involvement in the form of cavitated images suggestive of tuberculosis infection. which turns out to be an infection by M. chimaera.

KEY WORDS

Infection, Mycobacterium, Mycobacterium chimaera.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 51 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, fumador activo de 30 cigarrillos al día desde los 14 años (índice paquetes-año 55), niega otros hábitos tóxicos, trabajador como camionero con transporte de residuos industriales. Vive en domicilio con su esposa y su cuñado. Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, no toma tratamiento médico de forma habitual.

Acude a Urgencias hospitalarias de nuestro hospital por presentar cuadro catarral de aproximadamente una semana de evolución, inicialmente refiere sensación distérmica sin fiebre termometrada en domicilio por la que fue valorado por su médico de Atención Primaria, iniciándose tratamiento antibiótico con Amoxicilina/Clavulánico sin mejoría clínica, por lo que decide acudir a Urgencias hospitalarias, donde refiere tos con expectoración hemoptoica de 3 días de evolución, no sensación disneica, leve hiporexia con pérdida ponderal que no sabe cuantificar, no astenia intensa, no náuseas ni vómitos, no alteraciones en el ritmo deposicional, no clínica miccional, no otra clínica en anamnesis.

A la exploración en Urgencias presenta buen estado general, consciente, orientado, reactivo, colaborador, normocoloreado, normohidratado, eupneico en reposo, constantes estables con Presión Arterial de 138/77 mmHG; Frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto y Saturación parcial de Oxígeno de 98% en condiciones basales. La auscultación cardiaca fue normal y a la auscultación pulmonar destacaba la presencia de roncus en campo inferior izquierdo con leve disminución del murmullo vesicular en base pulmonar izquierda.

Analíticamente presenta ligera elevación de reactantes de fase aguda con una Proteína C reactiva (PCR) de 3.27 mg/dl y leucocitosis de 12000 con 70% de Neutrófilos y 498000 plaquetas. En la radiografía de tórax realizada en Urgencias, destacan infiltrados intersticiales junto con lesiones cavitadas y pérdida de volumen en lóbulo pulmonar superior izquierdo, que en el contexto clínico del paciente sugería infección tuberculosa.

Desde Urgencias se solicitó cultivo de esputo con cultivo de bacterias, micobacterias, PCR de tuberculosis y baciloscopia con resultado negativo, a su llegada a planta de hospitalización se solicita nueva muestra que vuelve a obtener resultado negativo. Ante negatividad de baciloscopia y PCR Mycobacterias en cultivo de esputo y alta sospecha de infección tuberculosa activa, se realiza fibrobroncoscopia con broncoaspirado y lavado broncoalveolar. Finalmente, en broncoaspirado se observan abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) pertenecientes a una Mycobacteria atípica inicialmente no filiada. A las 72 horas, se obtuvo resultado definitivo con presencia de abundantes BAAR de M. chimaera.

Durante la estancia del paciente en el hospital se realizaron analíticas sanguíneas con Serologías para VIH y Hepatitis, estudio de autoinmunidad y déficit de inmunidad, todos ellos con resultado negativo.

Se solicitó también TC torácico con extensas áreas de consolidaciones pulmonares en LSI y segmentos superiores de LID, con cavitaciones de paredes gruesas en LSD de 3.8 y 2.3 cm y de 1.8 cm en LII. Se asocian a engrosamientos peribronquiales, múltiples opacidades consolidativas nodulares y opacidades en «árbol en brote», todo ello sugestivo de TBC postprimaria con diseminación endobronquial. Imagen 1.

En los días que el paciente permaneció ingresado en Neumología, estuvo estable clínica y hemodinámicamente en todo momento, con febrícula de predominio vespertino y con tos y expectoración como única clínica respiratoria, no presentó necesidad de oxigenoterapia suplementaria en ningún momento, por lo que tras obtener los resultados microbiológicos, el paciente fue dado de alta con tratamiento antibiótico con Azitromicina, Rifampicina y Etambutol para control y seguimiento de forma ambulatoria en la consulta monográfica de Neumología de Enfermedades Infecciosas.

DISCUSIÓN

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) son un grupo de más de 180 bacterias que se encuentran en la naturaleza, en el agua, en la tierra y plantas, la mayoría son poco virulentas en humanos, aunque algunas pueden estar relacionadas con infecciones graves. La transmisión respiratoria se produce por inhalación de partículas en forma de aerosol y no se ha descrito el contagio persona a persona¹.

Mycobacterium chimaera pertenece al grupo de Mycobacterium avium complex y es la MNT que causa patología pulmonar con mayor frecuencia. Se trata de un cocobacilo ácido-alcohol resistente, de crecimiento lento (mayor de 7 días) e inmóvil. Está muy relacionada con infecciones en el tórax en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, principalmente aquellas cirugías que utilizan circulación extracorpórea. Las cirugías con mayor riesgo de contagio son las cirugías valvulares, la cirugía abierta para revascularización coronaria y el trasplante cardiaco.

La presencia de daño pulmonar previo favorece el desarrollo de enfermedad tras el contacto inicial con M. chimaera, así, la EPOC cursa con inflamación, destrucción tisular, obstrucción de la vía aérea y aumento de la secreción de moco, la fibrosis quística o las bronquiectasias también favorecen la afectación pulmonar. Situaciones de inmunodeficiencia como la infección por VIH, trasplantes de órganos o tratamientos biológicos también están relacionadas con la mayor afectación por MNT².

Las formas clínicas de presentación son muy variadas³:

• Enfermedad fibrocavitaria: Más frecuente en pacientes con daño pulmonar previo. Cursa con un cuadro constitucional, tos con expectoración, que en ocasiones puede ser hemoptoica, disnea e insuficiencia respiratoria. Radiológicamente veremos afectación fibrocavitaria de predominio en lóbulos superiores. Se trata de una forma agresiva y potencialmente grave.
• Neumonitis por hipersensibilidad: Se produce una inflamación sobre la infección tras la exposición a los antígenos de M. chimaera. En este caso el tratamiento antibiótico se sustituye por corticoterapia sistémica y la evitación del contacto con los antígenos causantes.
• Enfermedad nodular con bronquiectasias: Es la presentación clínica más frecuente y cursa igualmente con un cuadro constitucional, tos, disnea y fiebre. En las imágenes radiológicas llama la atención la presencia de bronquiectasias bilaterales y micronódulos periféricos en bases y campos medios.

Para el diagnóstico de la infección por MNT deberemos de recoger tres muestras de esputo (preferiblemente a primera hora de la mañana), si no es posible la obtención de muestra de esputo, está recomendado realizar fibrobroncoscopia para obtención de muestras de broncoaspirado o lavado broncoalveolar.

El diagnóstico de enfermedad por MNT se realizará siguiendo una serie de criterios clínicos y microbiológicos, debiéndose de cumplir todos los criterios clínicos y al menos uno microbiológico.

• Criterios clínicos:
  • Presencia de clínica respiratoria (tos, expectoración, disnea) junto con afectación radiológica secundaria a la infección.
  • Exclusión de otras posibles causas.
• Criterios microbiológicos:
  • Al menos 2 cultivos de esputo positivos.
  • Cultivo positivo al menos en un lavado broncoalveolar.
  • Biopsia con histología compatible con infección por M. chimaera.

La decisión de cuándo tratar a un paciente es compleja y ha de tomarse de forma individualizada. Las pautas de tratamiento son complejas, con necesidad de al menos tres fármacos y una duración de más de 12 meses, por lo que los pacientes candidatos a tratamiento deben ser seleccionados muy cuidadosamente.

En el caso de M. chimaera el tratamiento deberá de realizarse en pacientes con afectación radiológica extensa en forma de micronódulos o en las formas fibrocavitadas. El protocolo terapéutico recomendado incluye un macrólido (Azitromicina), Rifampicina y Etambutol. Dicho tratamiento ha de mantenerse al menos un año después de la negativización del cultivo de esputo⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. García JM, Palacios JJ, Sánchez AA. Infecciones respiratorias por micobacterias ambientales. Arch Bronconeumol 2005; 41 (4): 206-19.
2. Larsson LO, Polverino Eva, Hoefsloot W, Codecasa LR, Diel R, Jenkins SG, et al. Pulmonary disease by non-tuberculous mycobacteria – clinical management, unmet needs and future perspectives. Expert Rev Respir Med 2017; 11 (12): 977-89.
3. Martínez S, Cano A, Sota LA, García García JM, Álvarez LMA, Palacios Gutiérrez JJ. Micobacterias no tuberculosas. ¿Una amenaza emergente? Arch Bronconeumol 2017; 53 (10): 554-60.
4. Esteban J, Navas E. Tratamiento de las infecciones producidas por micobacterias no tuberculosas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018; 36 (9): 586-592.

ANEXOS

ANEXO 1