Síndrome del cascanueces asociado a espondilitis anquilosante y deterioro de la función renal: el desafío del manejo de AINEs en el paciente atleta

AUTORES

1. Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). Aragón, España.
2. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

El síndrome del cascanueces (Nutcracker syndrome) consiste en la compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior, manifestándose típicamente como hematuria macroscópica tras el esfuerzo físico. El abordaje de esta entidad se complejiza drásticamente cuando coexiste con enfermedades inflamatorias crónicas, como la espondilitis anquilosante (EA), cuyo tratamiento convencional se basa en dosis elevadas de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), conocidos nefrotóxicos. Se expone el caso de un varón de 24 años, corredor de fondo, diagnosticado de síndrome del cascanueces y EA. El paciente desarrolló un deterioro progresivo de la función renal, con un incremento de la creatinina sérica desde una cifra basal de 1,07 mg/dl hasta 1,34 mg/dl, en el contexto de un dolor dorsolumbar refractario mal controlado que motivó el consumo combinado de indometacina (200 mg/día) y naproxeno (1000 mg/día), sumado a deshidratación relativa por entrenamiento de maratón (reflejado en una creatina quinasa de 323 U/L). Analíticamente, destacó una hematuria persistente sin proteinuria significativa, elevación de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO: 541 UI/ml) y anticuerpos antinucleares (ANA: 1/160 con patrón moteado/citoplasmático). Tras consensuar con Reumatología la suspensión de AINEs y el inicio de terapia biológica con adalimumab, se pautó una hidratación enérgica y se programó un TC abdominal sin contraste y una eventual biopsia renal si persistía el deterioro funcional, al objeto de dilucidar entre una nefritis tubulointersticial crónica por AINEs o una glomerulopatía inmunológica incipiente.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de cascanueces, espondilitis anquilosante, antiinflamatorios no esteroideos, lesión renal aguda, adalimumab.

ABSTRACT

Nutcracker syndrome consists of compression of the left renal vein between the aorta and the superior mesenteric artery, typically manifesting as gross hematuria after physical exertion. Management becomes markedly more complex when this entity coexists with chronic inflammatory diseases such as ankylosing spondylitis (AS), whose conventional treatment relies on high doses of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), well-known nephrotoxic agents. We report the case of a 24-year-old male, a long-distance runner, diagnosed with nutcracker syndrome and AS. The patient developed progressive renal function impairment, with serum creatinine rising from a baseline of 1.07 mg/dl to 1.34 mg/dl, in the context of poorly controlled refractory low back pain that led to combined use of indomethacin (200 mg/day) and naproxen (1000 mg/day), together with relative dehydration from marathon training (reflected by a creatine kinase level of 323 U/L). Laboratory findings included persistent hematuria without significant proteinuria, elevated antistreptolysin O titer (ASLO: 541 IU/ml) and positive antinuclear antibodies (ANA: 1/160, speckled/cytoplasmic pattern). After agreeing with Rheumatology to withdraw NSAIDs and start biologic therapy with adalimumab, aggressive hydration was initiated and a non-contrast abdominal CT scan, with eventual renal biopsy if functional impairment persisted, was scheduled to clarify whether the underlying process was chronic NSAID-induced tubulointerstitial nephritis or an incipient immune-mediated glomerulopathy.

KEY WORDS

Nutcracker syndrome, spondylitis, ankylosing, anti-inflammatory agents, non-steroidal, acute kidney injury, adalimumab.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del cascanueces, o atrapamiento de la vena renal izquierda, es una anomalía anatómica infrecuente pero bien caracterizada como causa de hematuria macro y microscópica de origen no glomerular, debida al gradiente de hipertensión que se genera en la vena renal izquierda¹. Los síntomas suelen exacerbarse de manera característica con el ejercicio físico extenuante, debido al aumento del flujo sanguíneo renal y a los cambios posturales².

Por otra parte, la espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica que afecta predominantemente al esqueleto axial³. El tratamiento de primera línea para el control del dolor y la rigidez estructural son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) a dosis máximas⁴. No obstante, el uso crónico o indiscriminado de AINEs conlleva un riesgo elevado de nefrotoxicidad, manifestada principalmente como nefritis tubulointersticial aguda o crónica, necrosis papilar o fracaso renal agudo hemodinámico por inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras renales⁵. Cuando un paciente joven reúne la condición de atleta de resistencia, EA tratada con AINEs y síndrome del cascanueces, el diagnóstico diferencial del deterioro de la función renal y la hematuria se convierte en un auténtico desafío clínico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis y antecedentes personales:

Varón de 24 años, en seguimiento ambulatorio por el Servicio de Nefrología por hematuria recurrente y proteinuria mínima. Entre sus antecedentes personales destacaban:

• Alergias: rinoconjuntivitis alérgica estacional y alergia a las gramíneas.

• Médico-quirúrgicos: bronquiolitis en la primera infancia, soplo cardiaco funcional benigno y fimosis congénita corregida quirúrgicamente mediante circuncisión en noviembre de 2022.

• Patología reumatológica: espondilitis anquilosante diagnosticada en 2019, en estrecho seguimiento por el Servicio de Reumatología, controlada históricamente mediante pautas de AINEs.

• Estilo de vida: ingesta hídrica habitual catalogada como suficiente y práctica de entrenamiento deportivo de alta intensidad (corredor de cross y fondo).

A nivel urológico, se había establecido el diagnóstico de síndrome del cascanueces tras evidenciarse que los episodios de hematuria macroscópica (orinas oscuras o colúricas) aparecían de forma exclusiva tras esfuerzos físicos intensos. Desde el Servicio de Urología se había recomendado una ganancia ponderal leve (debido a la correlación descrita entre el incremento de la grasa retroperitoneal y la descompresión de la vena renal) y la sustitución del impacto por natación, recomendaciones que el paciente modificó parcialmente al mantener entrenamientos dirigidos a la preparación de una maratón.

Su tratamiento farmacológico basal incluía omeprazol (20 mg/24h) como gastroprotección, indometacina de liberación prolongada (75 mg cada 12 horas, con dosis de rescate de 25 mg si presentaba crisis de dolor) y colecalciferol (266 mcg mensuales).

Evolución clínica y hallazgos analíticos:

Fase de estabilización inicial:

En las revisiones iniciales, el paciente se encontraba cardiovascular y urinariamente asintomático. Los parámetros de función renal se mantenían normales: creatinina sérica de 1,07 mg/dl, urea de 55 mg/dl, ácido úrico de 5 mg/dl y un filtrado glomerular estimado (FGe por CKD-EPI) superior a 90 ml/min. El sedimento urinario mostraba una hematuria constante de origen urológico (superior a 100 hematíes por campo) con un cociente proteína/creatinina (CPC) mínimo de 168 mg/g, interpretado como proteinuria postural o secundaria a la patología inflamatoria de base.

Fase de reagudización funcional y clínica:

Posteriormente, el paciente acudió a la consulta externa refiriendo un empeoramiento marcado de su dolor dorsolumbar con irradiación ciática izquierda, de características mecánicas e inflamatorias, que no lograba controlar con su pauta habitual. Para paliar el cuadro, el paciente incrementó de forma autónoma la dosis de indometacina a 200 mg diarios y añadió naproxeno (500 mg cada 12 horas), coincidiendo con un periodo de entrenamientos extenuantes para competición.

En la analítica sanguínea de control se detectó un incremento agudo y progresivo de las cifras de retención nitrogenada: la creatinina sérica ascendió inicialmente a 1,26 mg/dl y posteriormente alcanzó un máximo de 1,34 mg/dl, con una caída del FGe a 73 ml/min. El perfil bioquímico urinario descartó la presencia de proteinuria significativa en orina de 24 horas (proteínas totales: 0,158 g/24h; volumen total: 3.005 ml; cociente albúmina/creatinina [CAC]: 9 mg/g; CPC: 42 mg/g), persistiendo indicios de hematuria en el sedimento pero sin datos de daño glomerular clásico (ausencia de proteinuria nefrótica o subnefrótica).

Otras determinaciones analíticas relevantes fueron:

• Muscular: creatina quinasa (CPK) elevada en 323 U/L, secundaria al daño muscular por sobreentrenamiento.

• Inflamatorio/inmunológico: Proteína C Reactiva (PCR) levemente elevada (2,06 mg/L). Título de antiestreptolisina O (ASLO) persistentemente elevado en 541 UI/ml (el paciente refirió un episodio de amigdalitis aguda en noviembre previo). Anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a títulos de 1/160 con un patrón moteado y citoplasmático. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), el inmunoblot y las fracciones del complemento resultaron negativos o dentro del rango de la normalidad. Inmunoglobulina M (IgM) discretamente elevada (269 mg/dl) con IgA normal.

• Perfil férrico y hormonal: presencia de ferropenia latente sin anemia (ferritina 92 ng/ml, IST 32%, hemograma normal). Vitamina D en rango óptimo (46 ng/ml) y PSA normal (1,53 ng/ml).

Manejo terapéutico y plan de estudio:

Ante el deterioro funcional renal en el contexto de dosis supraterapéuticas y combinadas de AINEs, se consensuó con el Servicio de Reumatología la suspensión completa de indometacina y naproxeno, sustituyéndose el control de la actividad inflamatoria axial por el inicio de terapia biológica con adalimumab, en línea con las recomendaciones ASAS-EULAR para pacientes con respuesta insuficiente o contraindicación al tratamiento convencional con AINEs

Simultáneamente, se pautó una hidratación enérgica para revertir el componente prerrenal hemodinámico y se programaron una tomografía computarizada (TC) abdominal sin contraste, con el fin de reevaluar el grado de compresión de la vena renal izquierda, y una eventual biopsia renal en caso de persistir el deterioro funcional, orientada a discernir entre una nefritis tubulointersticial crónica secundaria a AINEs y una glomerulopatía inmunológica incipiente.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Este caso ejemplifica la dificultad diagnóstica que surge cuando convergen tres procesos con capacidad de producir hematuria y deterioro de la función renal por mecanismos distintos: la compresión mecánica de la vena renal izquierda propia del síndrome del cascanueces, la nefrotoxicidad farmacológica derivada del uso crónico y, en este caso, supraterapéutico de AINEs, y un posible fenómeno inmunológico incipiente.

En primer lugar, el patrón temporal de la elevación de creatinina, coincidente con el incremento autoadministrado de indometacina y la adición de naproxeno, resulta muy sugestivo de una lesión renal aguda de mecanismo hemodinámico por inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras intrarrenales, fenómeno ampliamente descrito con el uso combinado de varios AINEs y potenciado por estados de depleción de volumen, como la deshidratación relativa asociada al entrenamiento de resistencia

En segundo lugar, la persistencia de hematuria sin proteinuria significativa obliga a mantener el síndrome del cascanueces como causa de base, si bien la asociación descrita en la literatura entre el fenómeno de atrapamiento de la vena renal izquierda y la nefropatía IgA plantea un diagnóstico diferencial relevante en pacientes jóvenes con hematuria persistente, especialmente en presencia de un posible desencadenante infeccioso faríngeo, como sugiere la elevación de ASLO en este paciente

Por último, la positividad de ANA a títulos bajos-moderados con patrón moteado/citoplasmático, en ausencia de hipocomplementemia, ANCA positivos o proteinuria de rango glomerular, hace poco probable una nefropatía lúpica u otra glomerulonefritis inmunocompleja establecida, aunque no permite descartarla por completo, motivo por el cual se planteó la biopsia renal como prueba de confirmación diferida si el deterioro funcional no revertía tras la retirada de AINEs.

Desde el punto de vista terapéutico, la principal medida reversible fue la suspensión de los AINEs, decisión que exige un abordaje multidisciplinar en un paciente con EA activa, ya que la retirada brusca del tratamiento antiinflamatorio de base puede condicionar una pérdida de control de la enfermedad axial. La sustitución por un fármaco biológico anti-TNF, como el adalimumab, permitió mantener el control de la actividad inflamatoria sin recurrir a fármacos nefrotóxicos, en concordancia con las recomendaciones internacionales de manejo de la espondiloartritis axial

Como conclusión, este caso subraya la importancia de individualizar el manejo analgésico en pacientes jóvenes deportistas con enfermedades inflamatorias crónicas y anomalías vasculares renales subyacentes, donde la prescripción reflexiva de AINEs a dosis elevadas puede precipitar o agravar un daño renal agudo superpuesto a una patología de base. La coordinación estrecha entre Nefrología, Reumatología y Urología, junto con un seguimiento analítico estricto, una hidratación adecuada y la sustitución precoz por terapias biológicas ahorradoras de AINEs, resulta clave para preservar la función renal sin comprometer el control de la enfermedad reumatológica.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El paciente ha sido informado de que su caso clínico sería tratado de forma confidencial y presentado con fines de publicación científica, prestando su consentimiento informado por escrito. En el presente trabajo no se incluye ningún dato que permita la identificación del paciente, en cumplimiento de las normas éticas de la Revista Sanitaria de Investigación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(6):552-9.
2. Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(6):886-94.
3. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.
4. van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):978-91.
5. Whelton A. Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: physiologic foundations and clinical implications. Am J Med. 1999;106(5B):13S-24S.
6. Ozono Y, Harada T, Namie S, Ichinose H, Shimamine R, Nishimawa Y, et al. The «nutcracker» phenomenon in combination with IgA nephropathy. J Int Med Res. 1995;23(2):126-31.
7. Ha TS, Lee EJ. ACE inhibition can improve orthostatic proteinuria associated with nutcracker syndrome. Pediatr Nephrol. 2006;21(11):1765-8.