Caso clínico necrólisis epidérmica tóxica

AUTORES

1. Marta Gallego-Pérez. Medicina Familiar y Comunitaria. Sector I Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Minerva Hernández Agreda. Medicina Familiar y Comunitaria Sector III Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. España.
3. Alicia Alierta Orduña. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud
4. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. España.
5. María Terrado Pueyo. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. España.
6. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

La necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una reacción adversa grave e infrecuente a fármacos, caracterizada por la apoptosis masiva de queratinocitos y el denudamiento de más del 30% de la superficie corporal. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, destacando la fiebre, lesiones mucosas simultáneas y el signo de Nikolsky positivo, confirmados mediante biopsia cutánea. El manejo prioritario consiste en el retiro inmediato del fármaco sospechoso y el soporte vital multidisciplinario en unidades de cuidados intensivos o de quemados. Debido a su alta mortalidad (superior al 30%), es crucial el inicio precoz de terapias inmunomoduladoras como la ciclosporina, corticoides o inhibidores de la Janus quinasa. Representa el extremo más severo del espectro clínico SSJ/NET, requiriendo un seguimiento estrecho para prevenir secuelas crónicas visuales y mucosas

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Stevens-Johnson, efectos colaterales y reacciones adversas relacionados con medicamentos.

ABSTRACT

Toxic epidermal necrolysis (TEN) is a rare and severe adverse drug reaction characterized by massive keratinocyte apoptosis and denudation of more than 30% of the body surface area. Diagnosis is primarily clinical, with fever, concurrent mucosal lesions, and a positive Nikolsky sign being key findings, confirmed by skin biopsy. The priority management involves immediate withdrawal of the suspected drug and multidisciplinary life support in intensive care or burn units. Due to its high mortality rate (greater than 30%), early initiation of immunomodulatory therapies such as cyclosporine, corticosteroids, or Janus kinase inhibitors is crucial. TEN represents the most severe end of the Stevens-Johnson syndrome/tenis clinical spectrum, requiring close monitoring to prevent chronic visual and mucosal sequelae.

KEY WORDS

Stevens-Johnson Syndrome, drug eruptions, drug-related side effects and adverse reactions.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar lesiones cutáneas generalizadas en contexto de dolor abdominal y fiebre de 38ºC de 48 horas de evolución. Refiere que las lesiones son generalizadas pruriginosas con sensación de «quemazón», sensibles al tacto. Asimismo, refiere presentar conjuntiva hiperémica en ambos ojos. Se acompaña de náuseas. No refiere cuadro catarral, vómitos ni otra clínica acompañante en días previos. Ha tomado enantyum. No ha comido nada fuera de lo habitual ni ha cambiado hábitos. No contacto con niños.

Exploración física:

• Ctes: Tensión Arterial: 111/66 , Frecuencia Cardiaca: 102 p.m., Temperatura: 36,70 ºC, 2ª Tª: 38.9ºC, Saturación de oxígeno: 100.
• Paciente consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado.
• Auscultación pulmonar: eupneica en reposo, murmullo vesicular conservado, no escucho ruidos patológicos.
• Auscultación cardiaca: rítmica, no escucho soplos patológicos
• Orofaringe: hiperémica, úvula de tamaño normal, no lesiones en mucosa
• Piel: exantema maculopapular, confluente, rojizo intenso generalizado por tronco, cara y EESS, de predominio central (centrípeto), sin afectación de palmas ni plantas.
• Ojos: inyección conjuntival bilateral, no secreción purulenta. Prurito.

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre:
  • Bioquímica:glucosa 87, urea 36, creatinina 0.85, sodio 134.6, potasio 3.8, FG 92 – PCR 2.04. PCT 0.17
  • Eq ácido base: pH 7.38, pCO2 44, HCO3- 26, ex base 0.5, CO2 total 27.4.
  • Hemograma: Leucocitos 3.6 (N 77% L 15.6%), Hb 13.3, Hto 38.8, plaquetas 103. Coagulación: sin alteraciones.
• Test Antígenos virus: negativo:
• Rx tórax: no se observan imágenes pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
• Se solicita serología de Sarampión, parvovirus B19 y Rubeola y se realizan frotis de exudado faríngeo.

Evolución:

• Paciente con fiebre en domicilio de 38ºC con conjuntivitis + dolor abdominal difuso que presenta lesiones cutáneas maculopapular generalizadas en tronco, cara y EESS de 24 horas de evolución. Impresión diagnóstica de exantema vírico vs sarampión. Ante la sospecha de Sarampión se solicita serología, exudado faríngeo y orina para diagnóstico y se decide alta a domicilio con paracetamol, recomendándo cita con médico de familia en 24-72 horas.
• Acude 3 días más tarde a su médico de familia para resultados de Serologías: negativas.
• Cuatro días más tarde acude a Urgencias de nuevo por empeoramiento del estado general: nuevo pico fiebre, molestias oculares y lagrimeo así como odinofagia. Apenas ha comido ni bebido en los últimos 3 días. Refiere también mialgias y lesiones erosivas y costrosas en labios y mucosa oral. Comenta que hace 3 semanas inició nuevo tratamiento para la migraña: mirtazapina y carbamazepina.
  • Exploración física: presenta exantema maculo-papuloso eritematoso confluyente que abarca gran extensión de superficie corporal con afectación facial, de tronco y extremidades, en brazos con tonalidad algo violácea. No vesículas ni ampollas. Nikolsky + en región cervical anterior. Lesiones costrosas y fisuras en región labial así como múltiples aftas y erosiones en mucosa yugal y paladar. Discreto eritema conjuntival y lagrimeo.

Pruebas complementarias:

• • Analítica de sangre sin alteraciones.
  • Anatomía patológica de biopsia cutánea: Dermatitis de interfase vacuolar con necrosis de queratinocitos que en áreas abarca todo el espesor de la epidermis, concordante con necrólisis epidérmica tóxica (NET). Inmunofluorescencia directa negativa.
  • Serología: Legionella y VRS positivo (no clínica respiratoria asociada).
  • PCR VRS, SARS-CoV2, gripe A y B: Negativo.
  • Antígeno de Legionella en orina: Negativo.
  • Antígeno de S.pneumoniae en orina: positivo (posible contaminación).
  • Inmunología: Negativa.
  • Coprocultivo (23/01): Negativo.
  • Cultivo lesiones (24/01): Negativo.
• Se inicia tratamiento con metilprednisolona 120 mg en urgencias y se administra etanercept 50 mg sc. Valorada por otorrinolaringología que evidencia múltiples erosiones principalmente en mucosa yugal, lengua y paladar blando. Labios edematosos con costras serohemáticas y fisuras. Se pauta colirio pero ante la presencia de molestia en cavidad bucal se cambian a enjuagues con dexametasona con buena evolución. Ante la ausencia de ingesta se hace interconsulta a nutrición que pautan nutrición parenteral. Valorada por oftalmología: Conjuntiva leve hiperémica difusa, reacción foliculopapilar en conjuntiva tarsal superior e inferior, con pseudomembrana en inferior. Pautan colirios con buena evolución.
• Tratamiento al alta: Prednisona de la siguiente manera: o Prednisona 30 mg (1 comprimido) en el desayuno y 10 mg (1/3 de comprimido) a las 21h durante 2 días. o Prednisona 30 mg (1 comprimido) en el desayuno durante 7 días. o Prednisona 20 mg (2/3 comprimido) en el desayuno durante 5 días. o Prednisona 10 mg (1/3 comprimido) en el desayuno durante 5 días y suspender. Omeprazol 20 mg 1 comprimido en el desayuno. Paracetamol 1 comprimido cada 8 horas si precisa por dolor.

DISCUSIÓN

La NET es una reacción inmunológica severa caracterizada por la necrosis generalizada de queratinocitos y el desprendimiento de la epidermis en más del 30% de la superficie corporal total (SCT). Forma parte de un mismo espectro clínico junto al Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), diferenciándose principalmente por el porcentaje de afectación^1,3:

• SSJ: Desprendimiento de <10% de la SCT.
• SSJ/NET (Superposición): Desprendimiento de entre el 10% y el 30%.
• NET: Desprendimiento de >30% de la SCT.

Su patogenia se explica por una reacción de hipersensibilidad tardía (tipo IV) mediada por linfocitos T citotóxicos CD8+ y células Natural Killer (NK), que liberan proteínas citolíticas como la granulisina (mediador clave), perforinas y granzimas, induciendo una apoptosis masiva de queratinocitos^1,3.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe sospecharse ante un paciente con fiebre, linfopenia y lesiones cutáneas dolorosas^1-3.

• Anamnesis de fármacos: Es el pilar preventivo. Se debe registrar cada medicamento ingerido en los últimos 2 meses, prestando especial atención a los tratamientos nuevos, ya que el riesgo es máximo durante las primeras 8 semanas de uso. Fármacos de alto riesgo incluyen el alopurinol, anticonvulsivantes (lamotrigina, carbamazepina), sulfonaminas y ciertos AINEs. Se recomienda el uso del algoritmo ALDEN para evaluar la causalidad farmacológica².
• Examen físico: Se caracteriza por el signo de Nikolsky positivo (desprendimiento de la epidermis con una presión lateral mínima) y la presencia de máculas purpúricas confluentes y ampollas.
• Biopsia cutánea: Es esencial para la confirmación diagnóstica y para el diagnóstico diferencial con el síndrome de piel escaldada estafilocócica. La histología típica muestra una necrosis confluente de todo el espesor de la epidermis y un desprendimiento dermo-epidérmico.
• Escalas de severidad: Para predecir la mortalidad (que en la NET ronda el 30%), se deben aplicar escalas como SCORTEN o la más reciente CRISTEN (que incluye factores como insuficiencia renal o infección bacteriana) en los días 1 y 3 de hospitalización.

El retiro inmediato del fármaco causal es la intervención que más reduce la mortalidad^1,3.

• Soporte Vital: El paciente debe ser trasladado precozmente a una Unidad de Cuidados Intensivos o de Quemados. El manejo incluye una agresiva reposición de fluidos (cristaloides) para compensar la pérdida masiva por la piel denudada, control de la temperatura (habitación a 30-32°C) y soporte nutricional hipercalórico.
• Cuidado de la piel: Se debe evitar el desbridamiento agresivo; la piel desprendida puede actuar como una «cobertura biológica». Se utilizan apósitos no adherentes y curaciones estériles.
• Tratamiento Sistémico: corticoterapia sistémica, ciclosporina A, Inmunoglobulina IV (IgEV), inhibidores de TNF-alfa (Etanercept) o JAKi (Tofacitinib, Abrocitinib).

La NET es una enfermedad sistémica con complicaciones potencialmente letales: sepsis y fallo multiorgánico, compromiso ocular (50-90% de los casos), compromiso de mucosas, compromiso respiratorio.

El manejo no termina con el alta hospitalaria. Se sugiere un seguimiento multidisciplinario durante el primer año (a los 2, 6 y 12 meses) para monitorizar:

• Secuelas cutáneas: Cambios de pigmentación, pérdida de uñas (onicomadesis) y cicatrices.
• Secuelas mucosas: Estenosis genitourinarias o síndrome de ojo seco severo.
• Impacto psicológico: Debido a la gravedad del cuadro y el tiempo prolongado en cuidados críticos

CONCLUSIONES^1-3

1. La anamnesis exhaustiva es la herramienta diagnóstica más potente en Urgencias o Atención Primaria: es imperativo registrar todos los fármacos ingeridos en los últimos 60 días, con especial atención a tratamientos nuevos.
2. El riesgo de error diagnóstico en la fase prodrómica: En Atención Primaria y Urgencias, los síntomas iniciales suelen confundirse con una gripe o infección común. Esto a menudo lleva a la prescripción de antibióticos (como amoxicilina-clavulánico), lo que retrasa el diagnóstico del verdadero fármaco causal y complica la interpretación de la reacción alérgica.
3. Importancia de un diagnóstico diferencial riguroso: El rol del médico de primera línea es distinguir estas reacciones de otros cuadros ampollares o infecciosos (como el síndrome de piel escaldada estafilocócica). Ante la presencia de fiebre, linfopenia, dolor cutáneo y lesiones mucosas simultáneas, se debe sospechar SSJ/NET.
4. Innovación terapéutica y el papel de nuevos tratamientos: Aunque las medidas de soporte son la base del tratamiento, la literatura más reciente destaca el uso de inhibidores de la Janus quinasa (JAKi) en casos graves o refractarios. Estos nuevos tratamientos han mostrado una reepitelización temprana y alta tasa de supervivencia en series de casos, presentándose como una alternativa innovadora frente a terapias convencionales como los corticoides o la inmunoglobulina

BIBLIOGRAFÍA

1. Lobos N, Valenzuela F, López V, Alfaro-Fierro V, Palisson F. Enfoque clínico del paciente con síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: Parte II. Rev Med Chile. 2025;153(12):891-908. doi: 10.4067/s0034-98872025001200891.
2. Rotondaro JC, Kim AC, Monti P, Pazos M, Gazzi C, López R, et al. Necrólisis epidérmica tóxica: reacción idiosincrática a neurofármacos. Vertex Rev Arg Psiquiatr. 2021;32(152):20-23.
3. Estrella-Alonso A, Aramburu JA, González-Ruiz MY, Cachafeiro L, Sánchez Sánchez M, Lorente JA. Toxic epidermal necrolysis: a paradigm of critical illness. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):499-508. doi: 10.5935/0103-507X.20170075

ANEXOS