Anestesia total intravenosa frente a anestesia inhalatoria: revisión sistemática de desenlaces perioperatorios.

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La elección entre anestesia total intravenosa con propofol y anestesia inhalatoria con agentes volátiles sigue siendo una decisión frecuente en anestesiología, con implicaciones sobre náuseas y vómitos postoperatorios, recuperación, delirium de emergencia, dolor y desenlaces clínicos mayores. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia comparativa reciente en pacientes adultos sometidos a cirugía. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Crossref y fuentes editoriales hasta el 1 de mayo de 2026, priorizando ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados entre 2010 y 2026. La evidencia disponible muestra que la anestesia intravenosa total reduce de forma consistente las náuseas y vómitos postoperatorios frente a técnicas volátiles, con un efecto especialmente relevante en pacientes de alto riesgo emético. También se asocia con menor delirium de emergencia y con mejores puntuaciones de calidad de recuperación en el período inmediato, aunque la magnitud clínica y la persistencia del beneficio son variables. En dolor postoperatorio, los metaanálisis sugieren una reducción pequeña con propofol, sin sustituir a la analgesia multimodal. Para mortalidad, complicaciones mayores, estancia hospitalaria y resultados oncológicos, no existe una superioridad robusta y generalizable de una técnica sobre otra. La selección debe individualizarse según riesgo de NVPO, necesidad de monitorización neurofisiológica, comorbilidad, tipo de cirugía, recursos, impacto ambiental y experiencia del equipo. Ambas técnicas son válidas cuando se aplican con dosificación adecuada, monitorización y estrategias perioperatorias multimodales.

PALABRAS CLAVE

Anestesia intravenosa, anestesia por inhalación, período perioperatorio.

ABSTRACT

The choice between propofol-based total intravenous anaesthesia and volatile inhalational anaesthesia remains common in anaesthetic practice, with potential implications for postoperative nausea and vomiting, recovery, emergence delirium, pain and major clinical outcomes. This review aimed to synthesize recent comparative evidence in adult surgical patients. A literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, the Cochrane Library, Crossref and editorial sources up to May 1, 2026, prioritizing randomized trials, systematic reviews and meta-analyses published between 2010 and 2026. Current evidence shows that total intravenous anaesthesia consistently reduces postoperative nausea and vomiting compared with volatile techniques, especially in patients at high emetic risk. It is also associated with less emergence delirium and better immediate quality-of-recovery scores, although the clinical magnitude and persistence of these benefits vary. For postoperative pain, meta-analyses suggest a small reduction with propofol, without replacing multimodal analgesia. Regarding mortality, major complications, length of hospital stay and long-term oncological outcomes, no robust and generalizable superiority of either technique has been established. Technique selection should be individualized according to PONV risk, need for neurophysiological monitoring, comorbidity, type of surgery, resources, environmental impact and team experience. Both approaches are valid when delivered with appropriate dosing, monitoring and multimodal perioperative strategies.

KEY WORDS

Anesthesia, intravenous, anesthesia, inhalation, perioperative period.

INTRODUCCIÓN

La anestesia general puede mantenerse mediante fármacos intravenosos, principalmente propofol en infusión continua o controlada por objetivo, o mediante anestésicos inhalatorios como sevoflurano, desflurano o isoflurano. Ambas estrategias se utilizan de forma amplia, son eficaces para producir hipnosis y permitir la cirugía, y pueden combinarse con opioides, relajantes neuromusculares, anestesia regional y analgesia multimodal. Sin embargo, no son técnicas intercambiables en todos los escenarios. Sus perfiles farmacológicos, efectos adversos, requerimientos de monitorización, costes, impacto ambiental y consecuencias sobre la recuperación pueden diferir de forma clínicamente relevante.

La anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol se ha asociado tradicionalmente a menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), despertar más tranquilo, menor contaminación por gases anestésicos y ventajas en cirugía con monitorización neurofisiológica, especialmente cuando se requieren potenciales evocados motores. La anestesia inhalatoria, por su parte, ofrece una dosificación basada en concentración alveolar, baja variabilidad interindividual en el concepto de MAC, facilidad de titulación mediante concentración espirada y un uso muy consolidado en quirófano. En cirugía cardíaca, torácica, ambulatoria, laparoscópica, neurológica u oncológica, la decisión puede estar condicionada por desenlaces concretos más que por preferencias generales.

El debate se ha reactivado por varias razones. Primero, la recuperación perioperatoria se evalúa cada vez más mediante resultados centrados en el paciente, como NVPO, dolor, agitación, delirium, calidad de recuperación, satisfacción y retorno funcional. Segundo, los grandes ensayos y metaanálisis han permitido revisar si las diferencias farmacológicas se traducen en mortalidad, morbilidad, infección, estancia hospitalaria o supervivencia oncológica. Tercero, la sostenibilidad ambiental ha colocado a los agentes volátiles, en especial desflurano y óxido nitroso, bajo mayor escrutinio por su contribución a emisiones de gases de efecto invernadero¹. Por último, la expansión de sistemas de infusión controlada por objetivo y de monitorización de profundidad anestésica ha facilitado aplicar TIVA con mayor precisión.

La pregunta clínica no es si una técnica debe reemplazar universalmente a la otra, sino en que pacientes y para que objetivos una estrategia ofrece ventajas netas. Las diferencias en NVPO pueden ser importantes en pacientes de alto riesgo, mientras que diferencias de minutos en extubación pueden ser irrelevantes si no modifican alta, complicaciones o experiencia del paciente. Del mismo modo, una reducción pequeña del dolor no compensa por sí sola una técnica mal monitorizada o aplicada sin plan analgésico. Por ello, una revisión útil debe separar desenlaces inmediatos, desenlaces intermedios y resultados clínicos mayores.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar de forma sistematizada la evidencia comparativa entre anestesia total intravenosa con propofol y anestesia inhalatoria con agentes volátiles en adultos sometidos a cirugía.

Los objetivos específicos fueron: describir el efecto sobre NVPO; analizar calidad y tiempos de recuperación; valorar delirium de emergencia y desenlaces cognitivos; sintetizar la evidencia sobre dolor postoperatorio; revisar mortalidad, morbilidad, estancia y desenlaces oncológicos; y proponer criterios prácticos para seleccionar la técnica anestésica en Anestesiología y Reanimación.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de literatura publicada entre enero de 2010 y mayo de 2026. La búsqueda se efectuó en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref, complementada con revisión de referencias de artículos relevantes y consulta de normas editoriales de la Revista Sanitaria de Investigación. La fecha final de búsqueda fue el 1 de mayo de 2026.

Se utilizaron combinaciones de términos MeSH y palabras libres: “Anesthesia, Intravenous”, “total intravenous anaesthesia”, “TIVA”, “propofol”, “Anesthesia, Inhalation”, “volatile anaesthetics”, “sevoflurane”, “desflurane”, “isoflurane”, “postoperative nausea and vomiting”, “quality of recovery”, “emergence delirium”, “postoperative pain”, “mortality”, “morbidity”, “length of stay”, “cancer surgery” y “oncological outcomes”. Se priorizaron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios comparativos en adultos.

Los criterios de inclusión fueron: población adulta quirúrgica; comparación directa entre TIVA basada en propofol y anestesia inhalatoria con sevoflurano, desflurano o isoflurano; información sobre NVPO, recuperación, delirium, dolor o desenlaces clínicos; y fuente verificable. Se excluyeron estudios exclusivamente pediátricos, sedación no quirúrgica, comparaciones sin mantenimiento anestésico claramente diferenciado, cartas sin datos originales y fuentes no verificables. La síntesis fue cualitativa, apoyada en resultados cuantitativos de metaanálisis publicados. No se realizó metaanálisis propio por la heterogeneidad de procedimientos, fármacos coadministrados, escalas de recuperación, medidas de dolor y definiciones de complicaciones.

RESULTADOS

Características generales de la evidencia:

La evidencia comparativa incluye numerosos ensayos clínicos de tamaño pequeño o moderado, con gran diversidad de cirugías y protocolos. Algunos estudios comparan propofol frente a sevoflurano o desflurano manteniendo opioides y antieméticos similares; otros difieren también en analgesia, profundidad anestésica, uso de óxido nitroso o profilaxis antiemética. Esta heterogeneidad limita extrapolar resultados a todos los pacientes.

El metaanálisis ampliado de Schraag et al. incluyó ensayos aleatorizados publicados hasta agosto de 2023 y comparó TIVA con anestesia inhalatoria en mortalidad, morbilidad y desenlaces secundarios. No encontró una ventaja clara en mortalidad ni en complicaciones mayores, pero sí diferencias consistentes en NVPO, delirium de emergencia y calidad de recuperación a favor de TIVA². Revisiones previas centradas en resultados de recuperación también apuntan a beneficios de propofol en NVPO y satisfacción, aunque con diferencias pequeñas en tiempos de extubación o respiración espontánea³.

En conjunto, la evidencia es más sólida para síntomas frecuentes y próximos al acto anestésico que para resultados duros infrecuentes. NVPO, agitación y escalas de recuperación tienen suficiente sensibilidad para detectar diferencias farmacológicas. Mortalidad, infección, eventos cardiovasculares o supervivencia oncológica dependen de múltiples factores perioperatorios y requieren muestras mucho mayores, seguimiento prolongado y control riguroso de confusores.

Náuseas y vómitos postoperatorios:

La reducción de NVPO es el beneficio más reproducible de TIVA. Los agentes volátiles son factores emetógenos establecidos, especialmente durante las primeras horas tras la cirugía, mientras que el propofol posee propiedades antieméticas a concentraciones subhipnoticas. En el metaanálisis de Schraag et al., TIVA se asoció con menor incidencia de NVPO que anestesia inhalatoria, con un riesgo relativo aproximado de 0,61 y más de 23.000 pacientes incluidos para este desenlace². Esta magnitud es clínicamente relevante, sobre todo cuando se suma a profilaxis farmacológica y ahorro de opioides.

La revisión de Schaefer et al. sobre mantenimiento con propofol frente a agentes inhalatorios también encontró menor NVPO y mayor satisfacción del paciente con propofol, aunque algunos tiempos de recuperación respiratoria y extubación fueron ligeramente más prolongados³. En la práctica, diferencias inferiores a uno o dos minutos rara vez son prioritarias frente a evitar vómitos, rescates antieméticos, retraso de alta o mala experiencia del paciente.

El efecto no debe interpretarse como sustituto de la profilaxis multimodal. En pacientes con alto riesgo por sexo femenino, antecedente de NVPO o cinetosis, no tabaquismo y uso esperado de opioides, TIVA debe considerarse una intervención de reducción del riesgo basal, pero suele requerir dexametasona, antagonistas 5-HT3, antagonistas NK1 u otros fármacos según perfil individual⁴. En pacientes de bajo riesgo, el beneficio absoluto será menor y pueden pesar más otros factores técnicos o económicos.

Recuperación inmediata y calidad de recuperación:

La recuperación tras anestesia no se resume en abrir los ojos o extubar. Incluye orientación, confort, dolor, ausencia de náuseas, estabilidad hemodinámica, capacidad para movilizarse, tolerancia oral y percepción global del paciente. Los estudios contemporáneos han utilizado escalas como QoR-40 o QoR-15 para captar este constructo.

Shui et al. evaluaron ensayos aleatorizados en cirugía no cardíaca y encontraron que TIVA mejoraba la puntuación QoR-40 el día de la cirugía, con una diferencia media cercana a 5,9 puntos, pero sin diferencia significativa al primer día postoperatorio⁵. Este patrón sugiere un beneficio temprano, probablemente mediado por menos NVPO, mayor confort físico y mejor independencia inicial, pero de duración limitada en muchos procedimientos.

La revisión en cirugía laparoscópica también sugiere mejor calidad de recuperación con TIVA, aunque el número de estudios y la heterogeneidad impiden conclusiones universales⁶. En cirugía robótica transabdominal, una revisión Cochrane encontró evidencia limitada y de baja certeza, por lo que no pudo establecer superioridad firme de TIVA o inhalatoria para dolor, recuperación o eventos adversos⁷.

En tiempos de despertar, la dirección del efecto varía por agente volátil, duración, solubilidad, técnica de infusión y monitorización. Desflurano puede permitir emergencia rápida por baja solubilidad, mientras que TIVA puede facilitar un despertar tranquilo si se ajusta adecuadamente. La comparación pierde sentido si una técnica se sobredosifica o si no se controla la profundidad anestésica. Para evitar tanto conciencia intraoperatoria como retraso de despertar, TIVA exige bombas fiables, accesos venosos seguros, vigilancia de desconexiones y, en muchos pacientes, monitorización electroencefalografica procesada.

Delirium de emergencia y función cognitiva:

El delirium de emergencia y la agitación al despertar son desenlaces relevantes por riesgo de autolesion, retirada de dispositivos, dolor, sangrado, consumo de personal y mal recuerdo perioperatorio. En el metaanálisis de Schraag et al., TIVA se asoció con menor delirium de emergencia que anestesia inhalatoria, con un riesgo relativo aproximado de 0,40². Este resultado es coherente con estudios en los que el propofol produce despertares más calmados, aunque la definición de delirium de emergencia no siempre es uniforme.

La extrapolación a delirium postoperatorio en adultos mayores es más compleja. El delirium postoperatorio depende de edad, fragilidad, deterioro cognitivo previo, dolor, infección, hipoxemia, hipotensión, benzodiacepinas, anticolinérgicos, alteraciones metabólicas y tipo de cirugía. Las revisiones sobre técnica anestésica y cognición no han demostrado de forma consistente que elegir TIVA o volátil, por sí solo, prevenga delirium postoperatorio tardío o deterioro cognitivo⁸. En ancianos, la estrategia más razonable es evitar profundidad excesiva, hipotensión, polifarmacia delirógena y dolor mal controlado, más que confiar en un único fármaco anestésico.

La distinción entre agitación de emergencia, delirium en unidad de recuperación y delirium hospitalario es importante. TIVA puede ser ventajosa para la emergencia inmediata, pero la prevención del delirium postoperatorio requiere paquetes multicomponente: orientación, sueño, movilización, audición y visión, hidratación, analgesia ahorradora de opioides y corrección de complicaciones.

Dolor postoperatorio y consumo analgésico:

El dolor postoperatorio depende principalmente de la agresión quirúrgica, inflamación, sensibilizacion, técnica regional, analgesia multimodal y exposición a opioides. Aun así, se ha propuesto que propofol podría modular hiperalgesia, inflamación o vías NMDA indirectamente, mientras que algunos volátiles podrían influir en sensibilización central. La relevancia clínica de estos mecanismos es limitada y variable.

El metaanálisis de Peng et al. incluyó ensayos que comparaban anestesia con propofol frente a agentes inhalatorios en adultos y encontró menor dolor postoperatorio con propofol, aunque las diferencias fueron pequeñas y heterogeneas⁹. Este hallazgo no justifica seleccionar TIVA como única estrategia analgésica. Si el objetivo es reducir dolor y opioides, el impacto mayor procede de bloqueos regionales, infiltración local, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos cuando no están contraindicados, dexametasona, ketamina o lidocaína en indicaciones concretas y protocolos ERAS.

La relación entre dolor y NVPO es bidireccional en la práctica: más dolor conduce a más opioides y más opioides aumentan NVPO; a su vez, las náuseas dificultan la tolerancia oral y analgesia enteral. Por ello, TIVA puede contribuir a un circuito de recuperación más confortable, pero su efecto será menor si se mantiene una analgesia dependiente de opioides o si se descuida la profilaxis antiemética.

Morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria:

Los desenlaces mayores no muestran superioridad general de TIVA o inhalatoria. El metaanálisis de Schraag et al. no encontró reducción robusta de mortalidad ni morbilidad mayor con TIVA frente a anestesia inhalatoria². La interpretación debe considerar que muchos ensayos no fueron diseñados para mortalidad, incluyeron cirugía de bajo riesgo y registraron eventos poco frecuentes.

En cirugía cardíaca, la hipótesis de cardioprotección por anestésicos volátiles ha sido evaluada en ensayos amplios. El estudio MYRIAD, en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario, no demostró reducción de mortalidad al año con anestesia volátil frente a TIVA¹⁰. Estos resultados reducen el entusiasmo por una protección clínica universal de los volátiles, aunque no excluyen efectos organoespecíficos en subgrupos.

La estancia hospitalaria depende de vía clínica, complicaciones, dolor, tolerancia oral, movilización y criterios de alta. Una menor NVPO puede acelerar el alta en cirugía ambulatoria o de corta estancia, pero en cirugía mayor la elección hipnótica rara vez domina por sí sola la duración del ingreso. En programas ERAS, la técnica anestésica debe integrarse con manejo de fluidos, normotermia, analgesia regional, reducción de opioides, movilización precoz y nutrición.

Desenlaces oncológicos:

La posible influencia de los anestésicos sobre recurrencia tumoral y supervivencia ha generado interés por efectos inmunológicos, inflamatorios y celulares de propofol y volátiles. Estudios observacionales sugirieron en algunos tumores mejores resultados con TIVA, pero estos diseños son vulnerables a confusores: tipo de hospital, época, técnica quirúrgica, estadio, selección de pacientes, analgesia regional y tratamientos adyuvantes.

La revisión sistemática y metaanálisis de Yap et al. encontró asociación entre TIVA y mejor supervivencia global en estudios observacionales, pero no una diferencia estadísticamente significativa en supervivencia libre de recurrencia, y destacó heterogeneidad e incertidumbre¹¹. Revisiones posteriores han mantenido una señal favorable en algunos análisis, pero la calidad de la evidencia sigue limitada cuando predominan estudios no aleatorizados¹².

Por tanto, no puede recomendarse TIVA de forma obligatoria para mejorar pronóstico oncológico a largo plazo. Puede ser razonable favorecerla si existen otros motivos, como alto riesgo de NVPO o necesidad de reducir exposición a volátiles, pero la decisión no debe presentarse al paciente como intervención anticancerígena demostrada. Los ensayos aleatorizados en marcha o recientes con seguimiento prolongado son esenciales para resolver esta pregunta.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La comparación entre TIVA e inhalatoria debe interpretarse desde una perspectiva de medicina perioperatoria. La evidencia favorece a TIVA para NVPO, delirium de emergencia y calidad de recuperación temprana, mientras que para dolor el beneficio parece pequeño y para mortalidad, complicaciones mayores y resultados oncológicos no hay superioridad concluyente. La anestesia inhalatoria continúa siendo una técnica eficaz, familiar, titulable y adecuada en numerosos pacientes, especialmente cuando el riesgo emético es bajo, el procedimiento es breve, el equipo está optimizado para volátiles o existen razones logísticas.

TIVA debería considerarse preferentemente en pacientes con alto riesgo de NVPO, antecedentes de vómitos severos, cirugía ambulatoria donde las náuseas condicionan alta, procedimientos con monitorización neurofisiológica, situaciones en las que se busca evitar contaminación ambiental por volátiles o cuando se desea una emergencia especialmente tranquila. También puede ser atractiva en pacientes preocupados por experiencias previas de náusea o agitación. Para que sus beneficios se materialicen, debe administrarse con bombas y líneas seguras, vigilancia del acceso venoso, protocolos de dosificación, monitorización de profundidad cuando sea apropiado y formación del equipo.

La anestesia inhalatoria puede ser preferible o equivalente en pacientes con acceso venoso problemático, necesidad de inducción inhalatoria, contextos donde la monitorización de TIVA sea insuficiente, cirugías de muy corta duración, limitaciones de bombas o fármacos, o cuando el anestesiólogo prevea mejor control con concentración espirada. El uso de sevoflurano o isoflurano con flujos bajos, evitación de desflurano cuando no aporta ventaja y reducción de óxido nitroso puede disminuir el impacto ambiental sin abandonar completamente la técnica inhalatoria.

En ningún caso la elección del hipnótico sustituye a una estrategia perioperatoria completa. La reducción de NVPO exige estratificación de riesgo, profilaxis multimodal y ahorro de opioides. La prevención del delirium requiere evitar profundidad excesiva, hipotensión, benzodiacepinas innecesarias y alteraciones fisiológicas. El control del dolor depende de analgesia multimodal y regional. La reducción de morbilidad se consigue con seguridad anestésica global, comunicación quirúrgica, ERAS y vigilancia postoperatoria.

Como conclusión, TIVA con propofol ofrece ventajas consistentes en desenlaces de recuperación inmediata, especialmente NVPO y delirium de emergencia, pero no ha demostrado superioridad universal en desenlaces clínicos mayores. La anestesia inhalatoria sigue siendo una alternativa válida y eficiente. La mejor práctica consiste en seleccionar la técnica según el riesgo individual, los objetivos del procedimiento y la capacidad del equipo para aplicarla con seguridad, explicando al paciente beneficios realistas y evitando afirmaciones no demostradas sobre supervivencia o complicaciones mayores.

DECLARACIONES

Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

Sin financiacion externa.

No se ha realizado investigación en seres humanos ni animales para la elaboración de esta revisión. No se incluyen casos clínicos, imágenes de pacientes ni datos identificativos.

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