AUTORES
- Rocío López Montesinos. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Gema Castillo Castillo. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Fernández García. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Gloria Jiménez Cevidanes. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Concepción López Hinojosa. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana López Hinojosa. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
El shock es un síndrome crítico que produce una disminución de la perfusión tisular y del aporte de oxígeno, con riesgo de fallo multiorgánico. Se clasifica en hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo, incluyendo dentro de este último el shock neurogénico.
El shock neurogénico se produce por la pérdida del tono simpático tras una lesión del sistema nervioso central, especialmente medular por encima de T6. Esto provoca vasodilatación, disminución de la resistencia vascular y reducción del gasto cardíaco, siendo característico la presencia de hipotensión con bradicardia.
Clínicamente se manifiesta con hipotensión, bradicardia y piel caliente y seca. El diagnóstico es clínico y de exclusión en pacientes con lesión neurológica aguda. El tratamiento se basa en fluidoterapia, fármacos vasoactivos como noradrenalina y, si es necesario, tratamiento de la bradicardia y soporte avanzado.
El personal de enfermería es clave en la detección precoz, monitorización y administración del tratamiento, contribuyendo a mejorar el pronóstico del paciente crítico.
PALABRAS CLAVE
Choque, enfermeras y enfermeros y atención de Enfermería.
ABSTRACT
Shock is a critical syndrome characterized by reduced tissue perfusion and oxygen delivery, with a risk of multiorgan failure. It is classified into hypovolemic, cardiogenic, obstructive, and distributive shock, with neurogenic shock included in the latter group.
Neurogenic shock occurs due to the loss of sympathetic tone following a central nervous system injury, most commonly a spinal cord injury above T6. This leads to vasodilation, decreased vascular resistance, and reduced cardiac output, with hypotension and bradycardia as characteristic findings.
Clinically, it presents with hypotension, bradycardia, and warm, dry skin. Diagnosis is clinical and by exclusion in patients with acute neurological injury. Treatment is based on fluid resuscitation, vasopressors such as norepinephrine, and, if necessary, management of bradycardia and advanced supportive care.
Nursing staff play a key role in early detection, continuous monitoring, and treatment administration, contributing to improved outcomes in critically ill patients.
KEY WORDS
Shock, nurses and nursing care.
DESARROLLO DEL TEMA
El shock es un síndrome clínico crítico caracterizado por una alteración aguda de la perfusión tisular que provoca un aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos, lo que conduce a metabolismo anaerobio, acidosis láctica y, si no se revierte, disfunción multiorgánica. Se trata de una situación tiempo-dependiente en la que el reconocimiento precoz y el tratamiento inmediato son determinantes para la supervivencia del paciente1.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el shock se clasifica en cuatro grandes grupos: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo. El shock hipovolémico se produce por una pérdida significativa de volumen intravascular, habitualmente por hemorragia o deshidratación severa, lo que reduce el retorno venoso y el gasto cardíaco. El shock cardiogénico aparece cuando existe una incapacidad del corazón para bombear adecuadamente la sangre, como ocurre tras un infarto agudo de miocardio o en insuficiencia cardíaca grave. El shock obstructivo se debe a una barrera mecánica al flujo sanguíneo, como el taponamiento cardíaco o la tromboembolia pulmonar masiva. Por último, el shock distributivo se caracteriza por una vasodilatación sistémica y una distribución ineficaz del volumen sanguíneo, incluyendo el shock séptico, anafiláctico y neurogénico1,2.
Dentro de este último grupo, el shock neurogénico es una entidad menos frecuente, pero con características fisiopatológicas específicas que lo diferencian claramente del resto.
FISIOPATOLOGÍA:
El shock neurogénico es un tipo de shock distributivo causado por la pérdida del tono simpático vascular secundaria a una lesión del sistema nervioso central, generalmente a nivel de la médula espinal. Es más frecuente en traumatismos medulares agudos por encima de T6, aunque también puede presentarse tras lesiones cerebrales graves, anestesia espinal alta o complicaciones quirúrgicas del sistema nervioso central2,3.
La fisiopatología se basa en la interrupción de las vías simpáticas descendentes, lo que provoca una vasodilatación arterial y venosa generalizada. Esta vasodilatación reduce la resistencia vascular sistémica y produce una importante disminución del retorno venoso, lo que conlleva una reducción del gasto cardíaco. A diferencia de otros tipos de shock distributivo, el shock neurogénico se caracteriza por la ausencia de respuesta compensatoria simpática, lo que explica la presencia de hipotensión asociada a bradicardia, un hallazgo clínico distintivo2,3.
Además, la pérdida del control autonómico también afecta a la termorregulación, favoreciendo la aparición de hipotermia debido a la vasodilatación periférica y la incapacidad para generar respuestas vasoconstrictoras adecuadas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Las manifestaciones clínicas del shock neurogénico suelen aparecer de forma brusca tras la lesión neurológica. La triada más característica incluye hipotensión arterial, bradicardia y piel caliente y seca. La piel caliente contrasta con otros tipos de shock en los que suele observarse vasoconstricción periférica y piel fría3.
La bradicardia se produce por predominio del tono parasimpático al quedar abolida la inervación simpática cardíaca. La hipotensión suele ser persistente y poco sensible a la reposición de volumen si no se asocia a soporte vasoactivo. También es frecuente la alteración del nivel de conciencia secundaria a la hipoperfusión cerebral.
En pacientes con lesión medular, pueden coexistir déficits neurológicos motores y sensitivos, pérdida de reflejos y alteración del control esfinteriano, dependiendo del nivel y la extensión de la lesión.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico del shock neurogénico es fundamentalmente clínico y de exclusión. Debe sospecharse en pacientes con traumatismo medular o lesión neurológica aguda que presentan hipotensión y bradicardia sin signos evidentes de hipovolemia o hemorragia.
Es esencial descartar otros tipos de shock mediante la evaluación completa del paciente, incluyendo exploración física, analítica sanguínea, lactato, gasometría arterial, pruebas de imagen (como ecografía FAST en trauma) y monitorización hemodinámica. La respuesta limitada a la fluidoterapia también orienta hacia este diagnóstico2,3.
La correcta identificación del shock neurogénico es clave, ya que su manejo difiere significativamente del shock hipovolémico, donde la reposición de volumen es el tratamiento principal.
TRATAMIENTO:
El tratamiento del shock neurogénico requiere un abordaje rápido y multidisciplinar. El objetivo principal es restaurar la estabilidad hemodinámica, asegurar la perfusión tisular y tratar la lesión neurológica subyacente.
Inicialmente se recomienda la reposición cuidadosa de volumen con fluidoterapia intravenosa para optimizar la precarga, aunque en muchos casos no es suficiente de forma aislada. El tratamiento fundamental se basa en el uso de fármacos vasoactivos, especialmente noradrenalina, que actúa aumentando el tono vascular y mejorando la presión arterial media. En algunos casos puede utilizarse dopamina como alternativa, especialmente si coexiste bradicardia significativa2,4.
La bradicardia sintomática puede requerir tratamiento con atropina o, en casos graves, la utilización de marcapasos temporal. En el contexto de traumatismo medular, es imprescindible la inmovilización estricta de la columna vertebral para evitar el agravamiento de la lesión.
Asimismo, es fundamental el manejo avanzado de la vía aérea si existe compromiso respiratorio, la monitorización hemodinámica continua en unidades de críticos y el control estricto de la temperatura corporal.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
El personal de enfermería desempeña un papel esencial en la detección precoz del deterioro hemodinámico, la monitorización continua de constantes vitales, la valoración neurológica mediante escalas como Glasgow y la observación de signos de perfusión periférica.
Además, participa activamente en la administración y titulación de fármacos vasoactivos, el control del balance hídrico, la vigilancia de complicaciones asociadas a la inmovilización prolongada y la prevención de úlceras por presión. También es clave en el apoyo emocional al paciente y la familia en situaciones críticas1,4.
BIBLIOGRAFÍA
- Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
- Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-34.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 11th ed. Chicago: ACS; 2023.
- Fernández-Sola C, Granero-Molina J, et al. Cuidados de enfermería en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica. Rev Latino-Am Enfermagem. 2020;28:e3362.
