Hipotermia accidental en los servicios de urgencias: revisión narrativa actualizada sobre evaluación, recalentamiento y soporte extracorpóreo

 

AUTORES

1. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
2. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. Irene Luna Fernández. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Virgen del Mirón (Soria). España.
4. Zuleica Marcos Sola. Enfermera Hospital Universitario San Juan de Alicante (Valencia). España.

RESUMEN

La hipotermia accidental se define por el descenso no intencional de la temperatura central por debajo de 35 °C. Aunque se relaciona habitualmente con la exposición ambiental, también puede aparecer en pacientes de edad avanzada, traumatizados, intoxicados o con enfermedades agudas que alteran la termorregulación. Su presentación es variable y puede confundirse con otras causas de deterioro neurológico o hemodinámico, por lo que continúa siendo una entidad infradiagnosticada en los servicios de urgencias.

El objetivo de 2esta revisión narrativa es sintetizar la evidencia actual y ofrecer un enfoque práctico para la evaluación y el tratamiento del adulto con hipotermia accidental. La valoración debe incluir medición fiable de la temperatura central, clasificación clínica, monitorización electrocardiográfica y búsqueda de causas asociadas. El tratamiento se basa en evitar nuevas pérdidas de calor y seleccionar el método de recalentamiento según la gravedad, la estabilidad hemodinámica y la disponibilidad de recursos. Los pacientes con hipotermia grave, inestabilidad circulatoria, arritmias ventriculares o parada cardiorrespiratoria requieren coordinación precoz con un centro con capacidad de oxigenación por membrana extracorpórea. En la parada hipotérmica deben modificarse la desfibrilación y la administración de fármacos, prolongar la reanimación cuando no existan criterios inequívocos de futilidad y utilizar modelos pronósticos multivariables como la escala HOPE.

La protocolización de la medición térmica, el recalentamiento y los circuitos de traslado puede reducir retrasos diagnósticos, evitar decisiones prematuras y mejorar la continuidad asistencial. La evidencia disponible continúa siendo predominantemente observacional, por lo que el manejo debe individualizarse e integrarse en redes regionales coordinadas.

PALABRAS CLAVE

Hipotermia, servicio de urgencia en hospital, recalentamiento, reanimación cardiopulmonar, oxigenación por membrana extracorpórea.

ABSTRACT

Accidental hypothermia is defined as an unintentional decrease in core temperature below 35 °C. Although it is commonly associated with environmental exposure, it may also occur in older adults, trauma victims, intoxicated patients, or individuals with acute diseases that impair thermoregulation. Its presentation is variable and may resemble other causes of neurological or hemodynamic deterioration; consequently, it remains underdiagnosed in emergency departments.

The aim of this narrative review is to summarize current evidence and provide a practical approach to the assessment and treatment of adults with accidental hypothermia. Evaluation should include reliable core temperature measurement, clinical staging, electrocardiographic monitoring, and investigation of associated causes. Treatment is based on preventing further heat loss and selecting the rewarming method according to severity, hemodynamic stability, and available resources. Patients with severe hypothermia, circulatory instability, ventricular arrhythmias, or cardiac arrest require early coordination with a center capable of providing extracorporeal membrane oxygenation. In hypothermic cardiac arrest, defibrillation and drug administration must be modified, resuscitation should be prolonged when unequivocal futility criteria are absent, and multivariable prognostic models such as the HOPE score should be used.

Standardized temperature measurement, rewarming strategies, and transfer pathways may reduce diagnostic delays, prevent premature decisions, and improve continuity of care. As the available evidence remains predominantly observational, management should be individualized and integrated into coordinated regional networks.

KEY WORDS

Hypothermia, emergency service, hospital, rewarming, cardiopulmonary resuscitation, extracorporeal membrane oxygenation.

INTRODUCCIÓN

La hipotermia accidental (HA) se define como el descenso no intencional de la temperatura central por debajo de 35 °C. Puede ser primaria, cuando se produce por exposición ambiental en una persona con capacidad termorreguladora inicialmente conservada, o secundaria, cuando una enfermedad, un traumatismo, una intoxicación o determinados fármacos reducen la producción de calor, aumentan su pérdida o alteran la respuesta fisiológica al frío^1,2.

La imagen clásica de una víctima joven expuesta a condiciones meteorológicas extremas representa solo una parte del problema. En los servicios de urgencias son frecuentes los casos ocurridos en espacios cerrados, especialmente en personas mayores, pacientes frágiles, personas sin hogar, consumidores de alcohol u otras sustancias y enfermos con sepsis, trastornos endocrinos, alteraciones neurológicas o múltiples comorbilidades. En estos grupos, la HA puede ser tanto una enfermedad en sí misma como un marcador de gravedad de otro proceso subyacente^1,2.

El reconocimiento precoz resulta difícil porque sus manifestaciones son inespecíficas. La alteración del nivel de consciencia, la bradicardia, la hipotensión, la hipoventilación o las alteraciones electrocardiográficas pueden atribuirse inicialmente a intoxicaciones, sepsis, ictus o trastornos metabólicos. Además, los dispositivos periféricos habituales pueden no detectar temperaturas bajas con suficiente precisión. La ausencia de una medición térmica sistemática contribuye al infradiagnóstico y retrasa el inicio del recalentamiento¹.

La reducción del metabolismo y del consumo de oxígeno inducida por el frío puede ejercer un efecto neuroprotector. Por este motivo, la HA grave y la parada cardiorrespiratoria (PCR) hipotérmica presentan particularidades pronósticas y terapéuticas: pueden alcanzarse recuperaciones neurológicas favorables después de reanimaciones prolongadas, y los signos clínicos habituales de muerte no siempre son fiables. Las recomendaciones actuales insisten en evitar decisiones de futilidad basadas en un único parámetro y priorizan el traslado precoz a centros con capacidad de reanimación cardiopulmonar extracorpórea^3,4.

La publicación en 2026 del documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias proporciona un marco nacional actualizado¹. No obstante, su aplicación en urgencias requiere traducir las recomendaciones a decisiones concretas sobre sospecha diagnóstica, monitorización, recalentamiento, pronóstico y derivación.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Revisar el abordaje actualizado de la hipotermia accidental en adultos atendidos en los servicios de urgencias, con especial atención a la evaluación inicial, las estrategias de recalentamiento, las modificaciones de la reanimación cardiopulmonar y la indicación de soporte extracorpóreo.

Objetivos específicos:

Describir los principales mecanismos, causas y manifestaciones clínicas de la hipotermia accidental.

Revisar los métodos de medición de la temperatura central y la clasificación de la gravedad.

Proponer una evaluación inicial estructurada y orientada a la detección de causas secundarias.

Analizar las técnicas de recalentamiento pasivo, activo externo, activo interno y extracorpóreo.

Revisar las modificaciones de la reanimación en la parada cardiorrespiratoria hipotérmica.

Definir los criterios de coordinación y traslado a centros con capacidad de soporte extracorpóreo.

Valorar las particularidades del paciente traumatizado y las principales áreas de incertidumbre.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa dirigida sobre la atención del adulto con hipotermia accidental en el ámbito prehospitalario y hospitalario, con especial interés en su aplicación en los servicios de urgencias. La búsqueda se efectuó en PubMed/MEDLINE y en las páginas oficiales de las principales sociedades científicas hasta julio de 2026. Se emplearon, de forma aislada y combinada, los términos «accidental hypothermia», «emergency department», «core temperature», «rewarming», «cardiac arrest», «extracorporeal life support», «ECMO», «HOPE score» y «trauma».

Se priorizaron el documento de consenso español de 2026, las recomendaciones del European Resuscitation Council y de la American Heart Association de 2025, la guía de la Extracorporeal Life Support Organization de 2025, revisiones clínicas recientes, revisiones sistemáticas y estudios observacionales relevantes^1-4. Se incluyeron publicaciones anteriores cuando mantenían relevancia para la clasificación clínica, la medición de la temperatura, el colapso de rescate, las técnicas de recalentamiento o el pronóstico.

Se excluyeron los trabajos centrados exclusivamente en hipotermia terapéutica, perioperatoria o neonatal. No se planteó una revisión sistemática ni un metaanálisis, ya que el objetivo fue realizar una síntesis clínica orientada a la toma de decisiones. La información se organizó por áreas asistenciales: etiología y fisiopatología, reconocimiento, medición de temperatura, valoración inicial, recalentamiento, traslado, soporte extracorpóreo, PCR y traumatismo.

RESULTADOS

Etiología y mecanismos fisiopatológicos:

La HA aparece cuando la pérdida de calor supera la capacidad del organismo para producirlo y conservarlo. La transferencia térmica se produce mediante radiación, conducción, convección y evaporación. La inmersión, la ropa mojada, el viento, el contacto con superficies frías y la exposición prolongada aceleran el enfriamiento. La escasa movilidad, la malnutrición, la edad avanzada y la ausencia de una respuesta de temblor eficaz reducen la capacidad compensadora².

La hipotermia primaria suele relacionarse con exposición ambiental, inmersión o accidentes en montaña. La forma secundaria puede deberse a sepsis, shock, hipoglucemia, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, lesiones neurológicas, traumatismos, quemaduras, malnutrición o intoxicación por alcohol, sedantes, opioides y otros depresores del sistema nervioso central. Ambas formas pueden coexistir, por lo que identificar la exposición no debe detener la búsqueda de procesos precipitantes².

En la fase inicial se activan la vasoconstricción periférica y el temblor, con aumento del consumo energético y de la producción de calor. A medida que desciende la temperatura se deterioran el nivel de consciencia, la coordinación y la capacidad de tiritar. El metabolismo, la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica, la frecuencia respiratoria y el filtrado glomerular disminuyen de forma progresiva. La diuresis por frío y el desplazamiento de líquidos favorecen la hipovolemia, mientras que el enlentecimiento enzimático y la disfunción plaquetaria contribuyen a la coagulopatía².

El miocardio hipotérmico presenta mayor susceptibilidad a las arritmias. Pueden aparecer bradicardia sinusal, fibrilación auricular, prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, onda J de Osborn y, en grados avanzados, fibrilación ventricular o asistolia. La bradicardia y la hipotensión moderadas pueden formar parte de la adaptación fisiológica y no deben tratarse de forma aislada sin valorar la perfusión y la respuesta al recalentamiento².

Clasificación de la gravedad:

La temperatura central permite clasificar la HA como leve entre 35 y 32 °C, moderada entre 32 y 28 °C y grave por debajo de 28 °C. Sin embargo, la correlación entre temperatura y clínica no es exacta, especialmente en presencia de intoxicación, traumatismo, enfermedad neurológica o comorbilidad grave. La decisión terapéutica no debe basarse exclusivamente en un punto de corte térmico^1,2.

Cuando no se dispone de una medición central fiable puede utilizarse el sistema suizo revisado, basado en la escala AVDN. El grado I corresponde al paciente alerta, habitualmente con una temperatura estimada entre 35 y 32 °C; el grado II, al paciente que responde a estímulos verbales y presenta alteración de la consciencia, con una temperatura aproximada entre 32 y 28 °C; el grado III, al paciente inconsciente o que responde al dolor, pero mantiene signos vitales, generalmente por debajo de 28 °C; y el grado IV, a la ausencia de signos vitales. Los intervalos son orientativos y se solapan, por lo que la clasificación clínica debe confirmarse mediante termometría central en cuanto sea posible⁵.

La gravedad práctica depende de tres elementos: temperatura, estado circulatorio y nivel de consciencia. Un paciente con temperatura moderadamente baja, pero con presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg, frecuencia cardíaca inferior a 45 latidos por minuto, arritmia ventricular o deterioro neurológico, presenta riesgo de PCR y debe manejarse como un caso grave^1,3.

Medición de la temperatura:

La medición debe realizarse con un termómetro de baja lectura capaz de registrar temperaturas inferiores a 35 °C. Los termómetros axilares, orales y timpánicos infrarrojos habituales pierden precisión en ambientes fríos y durante el recalentamiento. Un valor normal obtenido mediante un dispositivo periférico poco fiable no excluye una temperatura central baja^1,6.

En pacientes intubados, la temperatura esofágica medida en el tercio distal ofrece una estimación rápida y sensible a los cambios centrales. La medición vesical es útil en pacientes sondados, aunque puede responder lentamente cuando existe oliguria. La temperatura rectal también presenta retraso durante variaciones térmicas rápidas y puede mantenerse baja después de que el compartimento central haya comenzado a calentarse. En pacientes no intubados puede utilizarse una sonda epitimpánica con termistor correctamente aislada del ambiente; no debe confundirse con la termometría infrarroja del conducto auditivo⁶.

El método empleado debe registrarse y mantenerse, siempre que sea posible, durante el seguimiento, ya que alternar localizaciones dificulta la interpretación de la velocidad de recalentamiento. En casos graves se recomienda monitorización continua hasta alcanzar una temperatura segura y estabilidad clínica¹.

Manifestaciones clínicas y electrocardiográficas:

La HA leve suele producir temblor, piel fría, taquicardia, disartria, torpeza, ataxia y cambios conductuales. En la HA moderada disminuye o desaparece el temblor y aparecen confusión, somnolencia, hipoventilación, bradicardia y deterioro progresivo de la coordinación. En la HA grave son frecuentes el coma, la hipotensión, la rigidez, las pupilas hiporreactivas, la respiración apenas perceptible y los pulsos muy lentos o difíciles de detectar².

La onda J de Osborn es característica, pero no patognomónica, y su ausencia no excluye el diagnóstico. Su presencia aislada no determina el pronóstico. La monitorización continua resulta prioritaria desde el grado II o cuando existan síntomas, inestabilidad o factores de riesgo. La fibrilación auricular y otras arritmias supraventriculares suelen revertir con el recalentamiento; salvo deterioro atribuible al ritmo, se recomienda evitar tratamientos agresivos sobre un miocardio especialmente irritable⁷.

Valoración inicial en urgencias:

La evaluación debe seguir una secuencia ABCDE, iniciando simultáneamente la protección térmica. En el paciente inconsciente, la respiración y el pulso central deben comprobarse durante hasta un minuto, ya que ambos pueden ser extremadamente lentos. Cuando exista duda, la ecografía clínica y la monitorización electrocardiográfica pueden ayudar a detectar actividad cardíaca, pero no deben retrasar la reanimación si no se identifican signos vitales³.

La vía aérea debe protegerse cuando esté indicado por el nivel de consciencia o la ventilación. La intubación no debe evitarse por el temor a desencadenar una arritmia, aunque debe realizarse con técnica cuidadosa y minimizando la estimulación. La ventilación se ajustará a la gasometría y al estado fisiológico; la capnografía es útil para confirmar la colocación del tubo y monitorizar tendencias, pero no debe ser el único parámetro para decidir el volumen minuto en la hipotermia grave¹.

La circulación se valorará mediante pulsos centrales, presión arterial, perfusión periférica, electrocardiograma y monitorización continua. Debe evitarse asumir que toda hipotensión exige una expansión agresiva. La diuresis por frío y la vasodilatación durante el recalentamiento pueden revelar hipovolemia, pero la administración de líquidos debe guiarse por la situación hemodinámica. Si se precisa fluidoterapia, los cristaloides y hemoderivados deben calentarse a 38-42 °C para evitar un enfriamiento adicional^1,2.

La anamnesis debe precisar el tiempo y el mecanismo de exposición, inmersión, traumatismo, consumo de alcohol o drogas, medicación, enfermedades previas, situación funcional y síntomas anteriores al enfriamiento. La exploración debe buscar lesiones traumáticas, infección, focalidad neurológica, signos endocrinos, quemaduras por frío y otras causas de alteración del nivel de consciencia.

Las pruebas complementarias se individualizarán, pero en los casos moderados o graves suelen incluir hemograma, glucosa, iones con magnesio y calcio, función renal, función hepática, creatina cinasa, coagulación, gasometría, lactato y análisis de orina. Según el contexto pueden añadirse un cribado toxicológico, etanol, troponina, cultivos, función tiroidea y cortisol. Los resultados de coagulación obtenidos tras calentar la muestra a 37 °C pueden infraestimar la coagulopatía presente a la temperatura real del paciente².

Prevención de nuevas pérdidas y manipulación

La primera intervención es interrumpir el enfriamiento. El paciente debe trasladarse a un ambiente protegido, aislarse del suelo y cubrirse con un sistema multicapa que incluya aislamiento y barrera frente al viento o la humedad. La ropa mojada se retirará cuando pueda hacerse con rapidez y seguridad. Si desnudar al paciente implica una exposición prolongada al frío, puede ser preferible encapsular temporalmente la ropa húmeda mediante una barrera de vapor⁸.

La manipulación debe ser suave y, en pacientes graves, preferiblemente en posición horizontal. El colapso de rescate describe el deterioro circulatorio que puede aparecer durante la extracción o movilización por cambios bruscos de la precarga, vasodilatación, retorno de sangre fría desde la periferia o estímulos vagales. Su presencia se ha asociado a mayor mortalidad, por lo que las movilizaciones, venopunciones, sondajes e intubación deben realizarse con monitorización y evitando demoras innecesarias⁹.

Estrategias de recalentamiento:

El recalentamiento pasivo externo consiste en proporcionar un ambiente cálido, retirar o aislar la ropa húmeda y cubrir al paciente. Depende de la producción endógena de calor, por lo que es adecuado como medida principal en HA leve, pacientes conscientes, estables y con temblor eficaz. También debe mantenerse como complemento en los grados superiores².

El recalentamiento activo externo añade calor mediante mantas de aire forzado, mantas resistivas o paquetes térmicos aplicados principalmente sobre el tronco. La manta térmica de aire caliente ofrece una intervención accesible y eficaz en urgencias. Debe evitarse el contacto directo de fuentes muy calientes con la piel por el riesgo de quemaduras, especialmente en pacientes con vasoconstricción, alteración sensitiva o disminución del nivel de consciencia. El calentamiento resistivo ha demostrado mayor ganancia térmica y mejor confort que el aislamiento pasivo aislado en pacientes seleccionados¹⁰.

El recalentamiento interno mínimamente invasivo incluye oxígeno calentado y humidificado y fluidos intravenosos calentados. Estas medidas son útiles para limitar pérdidas adicionales, pero proporcionan una transferencia térmica modesta y no deben considerarse el tratamiento principal de la HA moderada o grave. Un litro de cristaloide caliente aporta poca energía en comparación con las necesidades globales del paciente¹.

Entre las técnicas internas activas se encuentran los dispositivos endovasculares de control térmico y los sistemas de transferencia de calor esofágicos. Pueden utilizarse en pacientes con circulación espontánea cuando el recalentamiento externo resulte insuficiente o no exista acceso inmediato a soporte extracorpóreo. Los lavados gástrico y vesical tienen escasa eficacia y pueden aumentar el riesgo de complicaciones. Los lavados peritoneal o torácico son más invasivos y han quedado relegados a situaciones excepcionales y centros con experiencia².

No existe evidencia sólida de que una técnica convencional concreta mejore por sí sola la supervivencia. La selección debe basarse en la gravedad, la estabilidad, la capacidad de tiritar, la velocidad de respuesta y los recursos disponibles. En la práctica, el recalentamiento es escalonado y combina aislamiento, calor externo, prevención de pérdidas iatrogénicas y, cuando es necesario, técnicas internas^1,11.

Velocidad de recalentamiento y complicaciones:

La velocidad debe monitorizarse mediante una localización central constante y valorarse junto con la evolución hemodinámica. En la HA grave, especialmente durante el recalentamiento extracorpóreo, las velocidades inferiores a 2 °C/h y superiores a 5 °C/h se han relacionado con peores resultados, por lo que se propone mantener un rango aproximado de 2-5 °C/h cuando sea posible^1,12,13.

Este objetivo no debe interpretarse como un valor universal para todos los pacientes. La evidencia procede principalmente de registros y series observacionales, con importante heterogeneidad en la etiología, la gravedad y el método de recalentamiento. En pacientes con circulación espontánea, un estudio multicéntrico de 2025 observó una asociación entre mayor velocidad en la fase inicial y mejor supervivencia, con una reducción progresiva del beneficio por encima de aproximadamente 3 °C/h, pero no permite establecer una velocidad causal óptima¹⁴.

Durante el tratamiento puede producirse afterdrop o caída posterior de la temperatura central. Este fenómeno se relaciona con el retorno de sangre fría desde la periferia y con la conducción térmica desde el núcleo hacia tejidos periféricos todavía fríos. Puede acompañarse de hipotensión, alteraciones electrolíticas y arritmias. La prevención se basa en manipulación cuidadosa, calentamiento preferente del tronco, reposición prudente del volumen y monitorización continua^1,2.

Traslado y coordinación con centros de referencia:

La derivación no debe decidirse únicamente por la temperatura. Los pacientes con frecuencia cardíaca inferior a 45 latidos por minuto, presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg, arritmia ventricular o temperatura central inferior a 30 °C presentan riesgo de PCR y deben valorarse para traslado directo a un centro con capacidad de reanimación cardiopulmonar extracorpórea³.

Los casos de grado III, la HA grave con inestabilidad y la PCR requieren comunicación temprana entre urgencias, el sistema de emergencias médicas, cuidados intensivos y el equipo de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). El aviso precoz al sistema de emergencias permite organizar un traslado de alta complejidad, evitar paradas intermedias innecesarias y preparar la recepción. Si el transporte es prolongado o existe PCR, puede considerarse un dispositivo mecánico de compresión torácica para mantener la calidad y la seguridad durante el traslado^1,3.

Cuando un centro con ECMO no sea accesible en un tiempo razonable, que las recomendaciones sitúan de forma orientativa en torno a seis horas, debe iniciarse recalentamiento activo en el hospital más cercano. Este umbral es pragmático y no constituye un punto de corte absoluto; deben valorarse la estabilidad, la calidad de la reanimación durante el transporte, la etiología, las condiciones geográficas y los recursos regionales^1,3.

Soporte extracorpóreo:

La ECMO venoarterial es la técnica de elección para el recalentamiento del paciente en PCR hipotérmica porque proporciona circulación, oxigenación y control de la temperatura. La circulación extracorpórea convencional puede utilizarse cuando la ECMO no esté disponible, pero esta última permite prolongar el soporte después del recalentamiento y tratar la disfunción cardiopulmonar posterior^15-17.

La ECMO también puede considerarse en pacientes con hipotermia grave, circulación espontánea e inestabilidad refractaria. La indicación debe individualizarse, ya que la evidencia procede de estudios observacionales y existe riesgo de complicaciones hemorrágicas, vasculares e infecciosas. Una cohorte comparativa observó mayor supervivencia con recalentamiento extracorpóreo que con métodos menos invasivos en pacientes gravemente hipotérmicos con circulación conservada, pero estos resultados pueden estar afectados por selección de pacientes y diferencias entre centros¹⁸.

Cuando la ECMO esté contraindicada o no disponible y el paciente mantenga circulación espontánea, la hemodiálisis o la hemofiltración venovenosa continua pueden proporcionar recalentamiento interno y corregir simultáneamente alteraciones metabólicas. Estas técnicas no sustituyen a la ECMO en la PCR, puesto que no aportan soporte circulatorio ni oxigenación completa¹⁹.

Parada cardiorrespiratoria hipotérmica:

La ausencia de signos vitales debe confirmarse durante hasta un minuto. Salvo lesiones incompatibles con la vida, congelación corporal completa u otros criterios inequívocos de muerte, se iniciará reanimación y se continuará el recalentamiento. La midriasis arreactiva, la rigidez, las livideces o una temperatura extremadamente baja no son, por sí solas, razones suficientes para suspender las maniobras^1,3.

La reanimación seguirá los principios del soporte vital avanzado con modificaciones específicas. Si existe fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso se realizarán hasta tres intentos de desfibrilación; si persiste el ritmo, las nuevas descargas se aplazarán hasta superar los 30 °C. Puede administrarse una dosis inicial de 300 mg de amiodarona cuando esté indicada, posponiendo dosis adicionales hasta alcanzar esa temperatura³.

Por debajo de 30 °C se reduce el metabolismo de los fármacos y existe riesgo de acumulación. Puede considerarse una dosis única de 1 mg de adrenalina cuando no se prevea un acceso inmediato a reanimación extracorpórea, evitando dosis repetidas. Entre 30 y 35 °C, el intervalo de adrenalina debe ampliarse a 6-10 minutos; por encima de 35 °C se aplican los intervalos habituales^1,3.

La reanimación cardiopulmonar debe ser continua y de alta calidad siempre que sea posible. En pacientes con temperatura inferior a 28 °C puede retrasarse brevemente o utilizarse de forma intermitente solo cuando las condiciones hagan imposible o insegura la reanimación continua. Esta excepción resulta relevante durante rescates técnicos o transportes complejos, pero no justifica interrupciones evitables en el medio hospitalario³.

Pronóstico y escala HOPE:

El pronóstico no debe sustentarse en un único valor de temperatura, pH, lactato o potasio. La escala HOPE estima la probabilidad de supervivencia hospitalaria tras recalentamiento extracorpóreo a partir de edad, sexo, presencia o ausencia de asfixia, duración de la reanimación, temperatura central y potasio sérico. Una probabilidad superior al 10% apoya la indicación de recalentamiento extracorpóreo, aunque la decisión debe integrar el contexto clínico y los recursos disponibles^20,21.

El potasio conserva valor pronóstico, pero presenta variabilidad según el lugar y el momento de extracción y puede aumentar por hemólisis, traumatismo, insuficiencia renal o asfixia. Cuando no pueda calcularse HOPE, un potasio superior a 12 mmol/L puede considerarse un marcador orientativo de futilidad, nunca un criterio aislado y automático^1,22.

La duración prolongada de la reanimación tampoco excluye una recuperación favorable. La protección metabólica asociada al enfriamiento y los casos documentados de buena evolución después de varias horas de PCR justifican mantener una estrategia activa cuando la HA precede a la parada, la reanimación es de calidad y no existen lesiones letales^1,3.

Particularidades del paciente traumatizado:

La hipotermia asociada al trauma agrava la coagulopatía, la acidosis y el shock hemorrágico. En este contexto, una temperatura inferior a 36 °C debe activar medidas preventivas y terapéuticas, aunque el término HA se reserve para una temperatura central inferior a 35 °C. La temperatura debe incluirse en la valoración primaria, especialmente ante traumatismo craneoencefálico, lesiones graves o necesidad de transfusión^1,23.

La medición no debe retrasar el control de la hemorragia ni otras intervenciones vitales. Mientras se obtiene, deben elevarse la temperatura ambiental, limitar la exposición corporal, utilizar sistemas de aire forzado y calentar fluidos y hemoderivados. La hipotermia es un marcador independiente de gravedad en el paciente politraumatizado y se asocia a mayor mortalidad, por lo que su prevención forma parte de la reanimación y no constituye una medida secundaria^24,25.

Observación, ingreso y alta:

Los pacientes con HA leve primaria, conscientes, estables, con temblor conservado y respuesta adecuada al recalentamiento externo pueden permanecer en observación hasta recuperar una temperatura segura, la movilidad y el estado basal. Antes del alta deben descartarse traumatismos, intoxicación, infección, enfermedad metabólica y riesgo de nueva exposición. La valoración social es esencial cuando el episodio se relaciona con vivienda inadecuada, aislamiento o falta de apoyo².

La HA moderada o grave, la alteración persistente del nivel de consciencia, la inestabilidad hemodinámica, las arritmias, las anomalías analíticas relevantes, el traumatismo, la sospecha de causa secundaria o una respuesta insuficiente al recalentamiento requieren ingreso. Los pacientes con riesgo de deterioro o necesidad de técnicas invasivas deben manejarse en un área de críticos o unidad de cuidados intensivos^1,2.

DISCUSIÓN

La HA constituye una urgencia tiempo-dependiente cuya dificultad principal no reside solo en el recalentamiento, sino en reconocerla y situar al paciente en el circuito adecuado. La medición térmica no siempre se integra de forma sistemática en el triaje y la valoración inicial, especialmente cuando el motivo de consulta dominante es una intoxicación, una caída, una infección o una alteración neurológica. En consecuencia, una estrategia de mejora sencilla consiste en ampliar la indicación de termometría de baja lectura a los pacientes mayores, frágiles, traumatizados, intoxicados o con alteración de la consciencia¹.

La temperatura central es imprescindible para confirmar el diagnóstico y seguir la respuesta, pero no sustituye a la valoración fisiológica. El paciente con 30 °C estable, consciente y con perfusión conservada no plantea el mismo riesgo inmediato que otro con una temperatura similar, bradicardia extrema, hipotensión o arritmia ventricular. La combinación de temperatura, estado circulatorio y nivel de consciencia ofrece una clasificación más útil para decidir la intensidad del recalentamiento y el destino asistencial.

El recalentamiento debe entenderse como una estrategia escalonada. La HA leve suele responder a medidas pasivas y externas, mientras que la pérdida de temblor, el deterioro neurológico o la inestabilidad obligan a añadir métodos activos y considerar técnicas internas. La fluidoterapia caliente previene nuevas pérdidas, pero no aporta suficiente energía para constituir el tratamiento principal. Del mismo modo, elegir una técnica invasiva únicamente por una cifra térmica puede exponer al paciente a riesgos innecesarios. La tendencia actual es ajustar la invasividad al estado clínico y reevaluar de forma continua^1,11.

La velocidad óptima de recalentamiento continúa siendo un área de incertidumbre. El rango de 2-5 °C/h ofrece una referencia razonable en la HA grave, pero se apoya fundamentalmente en estudios observacionales de recalentamiento extracorpóreo. En pacientes sin PCR, la etiología, la edad, la comorbilidad y la gravedad del proceso precipitante pueden influir más en el pronóstico que la técnica utilizada. Por tanto, la velocidad debe interpretarse como un objetivo flexible y no como un indicador aislado de calidad^1,12-14.

La principal decisión organizativa es identificar de forma precoz al paciente con riesgo de PCR. Esperar al colapso para contactar con un centro ECMO reduce la posibilidad de traslado seguro y prolonga el tiempo hasta el soporte definitivo. La activación temprana del sistema de emergencias médicas y del equipo receptor permite seleccionar el destino, preparar un transporte de alta complejidad y decidir si conviene iniciar recalentamiento activo local. Esta coordinación forma parte del tratamiento y debería quedar definida en protocolos regionales.

En la PCR hipotérmica, la posibilidad de recuperación neurológica después de reanimaciones prolongadas obliga a evitar el nihilismo terapéutico. La escala HOPE supone un avance frente a la utilización aislada del potasio, pero no elimina la necesidad de juicio clínico. Su estimación depende de la calidad de los datos y de clasificar correctamente la presencia de asfixia. Debe utilizarse como apoyo a una decisión multidisciplinar y no como sustituto de la valoración del contexto^20-22.

La evidencia disponible presenta limitaciones. La baja incidencia de los casos más graves, la heterogeneidad de los mecanismos, las dificultades éticas para realizar ensayos y la concentración de la experiencia en centros especializados explican el predominio de registros, cohortes y series de casos. También existe un posible sesgo de selección: los pacientes derivados a ECMO pueden diferir de quienes reciben técnicas convencionales. Por ello, varias recomendaciones son fuertes por la magnitud potencial del beneficio y la plausibilidad fisiológica, aunque su certeza sea limitada^1,15.

Esta revisión también tiene limitaciones propias de su diseño narrativo. No se realizó una selección sistemática con evaluación formal del riesgo de sesgo ni una síntesis cuantitativa. Se priorizaron documentos de consenso, guías recientes y estudios con relevancia práctica para urgencias. Su finalidad no es reemplazar los protocolos regionales, sino facilitar su elaboración y señalar los puntos críticos de la asistencia.

CONCLUSIONES

La hipotermia accidental debe sospecharse más allá de la exposición ambiental evidente, especialmente en pacientes mayores, frágiles, traumatizados, intoxicados o con alteración del nivel de consciencia. El diagnóstico requiere un dispositivo de baja lectura y, en los casos graves, una medición central continua; una temperatura periférica normal obtenida con un método poco fiable no excluye la enfermedad.

La atención inicial debe combinar ABCDE, manipulación cuidadosa, prevención inmediata de nuevas pérdidas, monitorización electrocardiográfica y búsqueda de causas secundarias. La estrategia de recalentamiento se seleccionará según la gravedad y la estabilidad, comenzando por medidas pasivas y activas externas y escalando a técnicas internas cuando la respuesta sea insuficiente. Los fluidos calentados son una medida de soporte y no el método principal de recalentamiento.

Los pacientes con hipotermia grave, temperatura inferior a 30 °C, frecuencia cardíaca inferior a 45 latidos por minuto, presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o arritmias ventriculares deben considerarse en riesgo de PCR y requieren coordinación precoz con un centro ECMO. La ECMO venoarterial es el tratamiento de elección en la parada hipotérmica y puede valorarse en casos seleccionados con circulación espontánea e inestabilidad refractaria.

La reanimación debe prolongarse cuando no existan criterios inequívocos de futilidad. La desfibrilación y la administración de fármacos requieren ajustes según la temperatura, y la decisión de recalentamiento extracorpóreo debe apoyarse en modelos multivariables como HOPE, sin utilizar el potasio u otro dato aislado como único criterio.

La protocolización de la medición de temperatura, las técnicas de recalentamiento, la activación del sistema de emergencias y el traslado a centros de referencia puede reducir la variabilidad asistencial y evitar decisiones prematuras. La formación multidisciplinar y la creación de redes regionales constituyen elementos esenciales para mejorar el pronóstico.

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