AUTORES
- Víctor Acín Garcés. Facultativo Especialista de Área, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- María Ducóns Márquez. Facultativo Especialista de Área, Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Eugenia Mercedes Sanz Valer. Facultativo Especialista de Área, Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Laura Peiro Muntadas. Facultativo Especialista de Área, Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Ana Bolea Lacueva. Facultativo Especialista de Área, Servicio de Farmacia. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Cynthia Pérez Rivarés. Facultativo Especialista de Área, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
RESUMEN
La pancreatitis del surco es una forma rara de pancreatitis crónica que afecta el surco pancreatoduodenal, el espacio comprendido entre la cabeza del páncreas, la segunda porción duodenal y el colédoco. Se clasifica en tres formas: pura, segmentaria y difusa. Su patogénesis no está completamente aclarada, pero se asocia con la obstrucción de la papila minor y la hiperplasia de las glándulas de Brunner, favorecido por el consumo crónico de alcohol y tabaquismo. Su presentación clínica típica incluye dolor abdominal recurrente, pérdida de peso y náuseas. Los hallazgos radiológicos típicos son el engrosamiento y la presencia de quistes en la pared duodenal. El principal reto diagnóstico es diferenciarla del adenocarcinoma de la cabeza del páncreas. Las mejoras en las técnicas de imagen junto con la introducción de la ecoendoscopia, han permitido la identificación más precisa de esta entidad evitando cirugías innecesarias. El manejo inicial suele ser conservador con analgesia, reposo intestinal y tratamiento con enzimas pancreáticas, reservando la endoscopia y la cirugía para casos refractarios o con sospecha de malignidad.
Presentamos el caso de un varón de 52 años con factores de riesgo conocidos, diagnosticado de pancreatitis del surco mediante imagen, con evolución favorable tras manejo conservador.
PALABRAS CLAVE
Pancreatitis, pancreatitis crónica, carcinoma ductal pancreático.
ABSTRACT
The groove pancreatitis is a rare form of chronic pancreatitis that affects the pancreatoduodenal groove, the space located between the head of the pancreas, the second portion of the duodenum, and the common bile duct. It is classified into three forms: pure, segmental, and diffuse. Its pathogenesis is not fully understood, but it is associated with obstruction of the minor papilla and hyperplasia of the Brunner’s glands, which is favored by chronic alcohol consumption and smoking. Its typical clinical presentation includes recurrent abdominal pain, weight loss, and nausea. Typical radiological findings are thickening and the presence of cysts in the duodenal wall. The main diagnostic challenge is differentiating it from pancreatic head adenocarcinoma. Advances in imaging techniques, along with the introduction of endoscopic ultrasound, have enabled a more precise identification of this entity, avoiding unnecessary surgeries. The initial management is usually conservative, involving analgesia, intestinal rest, and treatment with pancreatic enzyme replacement, reserving endoscopy and surgery for refractory cases or those with suspected malignancy.
We present the case of a 52-year-old male with known risk factors, diagnosed with groove pancreatitis by imaging, with favorable progression following conservative management.
KEY WORDS
Pancreatitis, pancreatitis, chronic, carcinoma, pancreatic ductal.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis del surco es un subtipo infrecuente de pancreatitis crónica1,2. Esta forma de pancreatitis crónica ha sido descrita en la literatura de diversas formas: distrofia quística del páncreas heterotópico, quiste mural paraduodenal, hamartoma pancreático del duodeno y pancreatitis del surco2. Afecta al surco pancreatoduodenal, que comprende el espacio situado entre la parte dorsocraneal de la cabeza del páncreas, la pared medial de la segunda porción duodenal y el colédoco. Se han descritos tres variantes3:
- Forma pura, afecta únicamente al surco pancreatoduodenal.
- Forma segmentaria, afecta también a la cabeza del páncreas.
- Forma difusa, la afectación se extiende al resto del páncreas.
No se conoce con exactitud el mecanismo patogénico por el cual se produce esta entidad. Se cree que es el bloqueo de la papila minor y la hiperplasia de las glándulas de Brunner. Esto ocasiona estasis de las enzimas pancreáticas en el páncreas dorsal, las cuales terminan extravasándose y desencadenando fenómenos de inflamación y fibrosis en dicha zona3,4. El consumo de alcohol de forma crónica se ha descrito como el factor desencadenante más potente, ya que aumenta la viscosidad de las secreciones pancreáticas que terminan bloqueando los conductos3. Otros posibles factores etiológicos que se han descrito son la presencia de tejido pancreático heterotópico en la pared duodenal y el tabaquismo5.
Es más frecuente en hombres que en mujeres y generalmente se diagnostica entre la cuarta o quinta década de la vida. La mayoría presentan antecedente de consumo de alcohol crónico de riesgo así como tabaquismo5.
La forma de presentación común incluye dolor abdominal recurrente, pérdida de peso y náuseas/vómitos. Otros síntomas que pueden aparecer, aunque son menos frecuentes, son la ictericia, esteatorrea e insuficiencia exocrina. Aunque suele presentar un curso crónico y en ocasiones insidioso, también puede presentarse de forma aguda como un episodio de pancreatitis. Según las series, entre un 30-50% de los pacientes tienen antecedentes de pancreatitis aguda previa2.
Para el diagnóstico, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son las principales pruebas de imagen. Los hallazgos típicos son acumulación de grasa e hipodensidad laminar en el surco pancreatoduodenal, engrosamiento de la pared duodenal medial con presencia de quistes en su interior y la presencia de quistes paraduodenales. Aunque típicos, estos hallazgos no son específicos de esta enfermedad1. En la forma segmentaria se puede identificar aumento de tamaño de la cabeza pancreática simulando una masa. Además, cuando la afectación pancreática es extensa, es posible encontrar cambios comunes a la pancreatitis crónica como calcificaciones en el parénquima pancreático así como dilatación y tortuosidad del conducto pancreático6.
El principal diagnóstico diferencial, especialmente en la forma segmentaria que puede presentarse como una masa en la cabeza pancreática, es con el adenocarcinoma de la cabeza del páncreas, siendo este último más frecuente. Otras entidades con las cuales se pueden plantear dudas diagnósticas incluyen: colangiocarcinoma de colédoco distal, neoplasia primaria duodenal, ampuloma, tumor neuroendocrino del surco, pancreatitis autoinmune1.
Algunas características radiológicas nos pueden servir para diferenciar la pancreatitis del surco del adenocarcinoma del páncreas. La pancreatitis del surco se presenta en forma de masa laminar mientras que el adenocarcinoma de páncreas como una masa irregular. La presencia de quistes en la pared duodenal así como la ausencia de encapsulamiento de los vasos mayores es más frecuente en la pancreatitis del surco que en el adenocarcinoma de páncreas3,4. En caso de estenosis del colédoco distal, en la pancreatitis del surco generalmente es lisa y larga mientras que en el adenocarcinoma pancreático abrupta y corta3.
Actualmente, además de los métodos diagnósticos convencionales como son la tomografía computarizada y la resonancia magnética, cada vez se utiliza más la ecoendoscopia. No solo nos permite estudiar con precisión la estructura anatómica del surco pancreatodudoenal, sino que también permite la toma de muestras para estudio histopatológico, ya sea mediante biopsias o punción aspiración. Los hallazgos típicos en la ecoendoscopia incluyen: engrosamiento de la pared duodenal y presencia de estructuras hipoecoicas en la submucosa y muscular de la pared duodenal correspondientes a quistes6.
Tradicionalmente el manejo de la pancreatitis del surco ha sido quirúrgico, fundamentalmente debido a la incertidumbre diagnóstica al no poder descartar la presencia de un proceso neoproliferativo. En la actualidad, gracias a los avances en pruebas de imagen y un mayor conocimiento de esta entidad, cada vez más pacientes se manejan de forma conservadora o con intervenciones endoscópicas mínimamente invasivas2.
El manejo conservador incluye reposo intestinal, analgésicos, tratamiento con enzimas pancreáticas sustitutivas y suplementos nutricionales, al igual que en la pancreatitis crónica2,7. Se sugiere que aquellos pacientes con pancreatitis del surco y componente quístico responden mejor al tratamiento conservador que aquellos que únicamente presentan engrosamiento de la pared duodenal8. El manejo endoscópico debería reservarse para aquellos pacientes con dolor abdominal que no han respondido al manejo conservador o que presentan cambios morfológicos importantes. Entre las técnicas endoscópicas empleadas se incluyen la dilatación duodenal, la gastroenteroanastomosis y drenaje pancreático y biliar. En cuanto al manejo quirúrgico, debería reservarse para aquellos casos en los que ha fracasado el manejo conservador y endoscópico, en los que hay sospecha de malignidad y en los que existen complicaciones locales como obstrucción duodenal, del conducto pancreático o biliar como consecuencia de la inflamación del área del surco2.5. La técnica quirúrgica más empleada es la duodenopancreatectomía parcial clásica o con conservación del píloro. La tasa de éxito tras la cirugía es alta (>90%), habiendo mostrado mejores resultados que las técnicas endoscópicas en el manejo del dolor2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 52 años sin alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 10 cigarrillos/día y con consumo crónico de alcohol de riesgo (4-6 UBEs/día), varios intentos de deshabituación sin éxito. Antecedentes médicos de dislipemia, hipertensión arterial, EPOC y episodio de pancreatitis aguda hace un año que se orientó de etiología enólica. Antecedentes quirúrgicos de apendicectomía en la infancia por apendicitis aguda e intervenido de una hernia inguinal hace tres años. Tratamiento habitual con simvastatina y enalapril con mala adherencia, no realiza tratamiento con inhaladores.
Acude a Urgencias por dolor abdominal epigástrico no irradiado de 24 horas de evolución. Asocia náuseas y un vómito de contenido alimentario. Niega fiebre, síntomas urinarios y clínica respiratoria. Refiere dolor abdominal frecuente de menor intensidad por el cual no había consultado al médico, así como pérdida de 4 kilogramos en los últimos 6 meses. Persiste con tabaquismo (10 cigarrillos/día) y consumo de alcohol (4-6 UBEs/día) activos. Niega toma de nuevos fármacos y consumo de otras drogas.
A su llegada a Urgencias hemodinámicamente estable con tendencia a la taquicardia (tensión arterial: 116/78 mmHg; frecuencia cardíaca: 96 latidos por minuto), afebril y saturando correctamente al aire. A la exploración física presentaba dolor abdominal a la palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal con resto de exploración física anodina. Analíticamente destacaba discreta elevación de enzimas pancreáticas que no llegaban a triplicar valores normales (amilasa 182 U/L y lipasa 146 U/L), GGT elevada (214 U/L) con bilirrubina y resto de perfil hepático normal, discreto aumento de reactantes de fase aguda con leucocitosis y neutrofilia. Se realizó una ecografía abdominal que no visualizó colelitiasis ni dilatación de la vía biliar, no pudiendo visualizar correctamente la región pancreática por interposición de gases pero sugiriendo aumento del tamaño de la cabeza pancreática. Se realizó una tomografía computarizada abdominal que mostró engrosamiento y presencia de quistes en la pared duodenal, cambios edematosos y alguna calcificación intraparenquimatosa de la cabeza pancreática que condicionan un aumento de la misma, así como líquido libre paraduodenal y peripancreático. El conducto pancreático principal, la vía biliar y los vasos peripancreáticos eran normales. Se realizó una gastroscopia que mostró ligero abombamiento de la pared medial de rodilla y segunda porción duodenal que condicionaba discreta estenosis que permitió el paso del endoscopio sin dificultad, estando la mucosa preservada en todo momento. Se completó el estudio con una ecoendoscopia que mostró engrosamiento de la pared duodenal medial de la segunda porción duodenal con presencia de quistes en su interior, así como cambios en cabeza pancreática sugestivos de pancreatitis crónica con alguna calcificación parenquimatosa sin identificar ninguna masa. Se realizó biopsia con aguja fina que descartó malignidad identificando cambios fibróticos e inflamatorios inespecíficos. Se solicitaron marcadores tumorales (CEA y CA 19.9) que fueron normales.
Con los hallazgos en pruebas de imagen, se orientó como pancreatitis del surco y se decidió manejo conservador. Inicialmente llegó a requerir opioides para manejo del dolor pero se pudieron retirar a los dos días y el dolor fue controlado con analgesia convencional presentando buena evolución pudiendo ser dado de alta a los cinco días del ingreso. Actualmente está pendiente de visita en consultas externas de la Unidad de Páncreas para seguimiento y está realizando seguimiento en las consultas de psiquiatría para deshabituación del alcohol y tabaco.
DISCUSIÓN
Este caso ilustra una presentación típica de pancreatitis del surco en un paciente con factores de riesgo conocidos, como el consumo crónico de alcohol y el tabaquismo. Presenta los dos síntomas más frecuentes, el dolor abdominal y la pérdida de peso, ambos de meses de evolución, lo que refleja el curso crónico de la enfermedad.
El principal desafío diagnóstico de la pancreatitis del surco es diferenciarla del adenocarcinoma de páncreas. En este caso, varios hallazgos apoyaron la primera hipótesis. La tomografía computarizada y la ecoendoscopia mostraron engrosamiento de la pared duodenal medial con quistes intramurales, cambios característicos de la pancreatitis del surco. Además, la ausencia de una masa irregular, el respeto a la vasculatura peripancreática y la presencia de calcificaciones apoyaban el diagnóstico de pancreatitis del surco respecto a neoplasia de páncreas. La biopsia obtenida por ecoendoscopia descartó malignidad y confirmó la presencia de cambios fibróticos e inflamatorios inespecíficos, reforzando el diagnóstico. Los valores normales de CEA y CA 19-9, aunque no son excluyentes, apoyaron la baja probabilidad de neoplasia pancreática.
Dado que el paciente no presentaba signos de obstrucción duodenal significativa ni colestasis, se optó por un tratamiento conservador con analgesia y reposo intestinal, evitando intervenciones invasivas innecesarias. Se logró un adecuado control del dolor sin necesidad de opioides a largo plazo, lo que sugiere una respuesta favorable.
El manejo endoscópico se reserva generalmente para casos con obstrucción duodenal sintomática o dolor refractario, mientras que la cirugía está indicada en pacientes con sospecha de malignidad o complicaciones severas. En este caso, ninguna de estas condiciones estuvo presente, justificando la conducta adoptada.
El pronóstico de la pancreatitis del surco está condicionado por la modificación de los factores de riesgo. La abstinencia de alcohol y tabaco es fundamental para prevenir la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de recurrencias. Por ello, el paciente se encuentra en seguimiento en la Unidad de Páncreas y recibiendo apoyo en consultas de psiquiatría para deshabituación.
Se recomienda reevaluación clínica y radiológica periódica para monitorizar la evolución de los cambios estructurales pancreáticos y duodenales. En caso de persistencia del dolor o aparición de signos sugestivos de progresión, se podría reconsiderar el manejo endoscópico o quirúrgico.
CONCLUSIONES
La pancreatitis del surco es un subtipo infrecuente de pancreatitis crónica. Su principal diagnóstico diferencial es con el adenocarcinoma de la cabeza del páncreas, siendo en ocasiones difícil diferenciarlo. La certeza diagnóstica, gracias a la mejora en las técnicas de imagen y la incorporación de la ecoendoscopia con toma de muestras para estudio histopatológico, reduce la necesidad de intervenciones invasivas innecesarias en su tratamiento, pudiendo tratarse de forma eficaz y segura mediante técnicas conservadoras.
BIBLIOGRAFÍA
- Santana AMB, Sitges IC. Revisión de la pancreatitis del surco y cómo diferenciarla del adenocarcinoma de páncreas. Radiología [Internet]. 28 de septiembre de 2021;65(1):81-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.rx.2021.07.006
- Ukegjini K, Steffen T, Tarantino I, Jonas JP, Rössler F, Petrowsky H, et al. Systematic review on groove pancreatitis: management of a rare disease. BJS Open [Internet]. 22 de agosto de 2023;7(5). Disponible en: https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad094
- Gobishangar S, Jenil AA, Dinoshiga K, Mathuvanthi T, Heerthikan K. Conservative management of groove pancreatitis – A case report with literature review. International Journal Of Surgery Case Reports [Internet]. 27 de octubre de 2023;112:108995. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2023.108995
- Teo J, Suthananthan A, Pereira R, Bettington M, Slater K. Could it be groove pancreatitis? A frequently misdiagnosed condition with a surgical solution. ANZ Journal Of Surgery [Internet]. 2 de agosto de 2022;92(9):2167-73. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ans.17939
- Tarvainen T, Nykänen T, Parviainen H, Kuronen J, Kylänpää L, Sirén J, et al. Diagnosis, natural course and treatment outcomes of groove pancreatitis. HPB [Internet]. 30 de diciembre de 2020;23(8):1244-52. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.hpb.2020.12.004
- She YM, Ge N. Diagnostic value of endoscopic ultrasound in groove pancreatitis. Annals Of Medicine [Internet]. 12 de diciembre de 2023;55(2). Disponible en: https://doi.org/10.1080/07853890.2023.2295991
- Jani B, Rzouq F, Saligram S, Nawabi A, Nicola M, Dennis K, et al. Groove pancreatitis: A rare form of chronic pancreatitis. North American Journal Of Medical Sciences [Internet]. 1 de enero de 2015;7(11):533. Disponible en: https://doi.org/10.4103/1947-2714.170624
- Rana SS, Bush N, Gupta R. Conservative or surgical treatment for groove pancreatitis: can endoscopic ultrasound guide the management strategy? HPB [Internet]. 17 de junio de 2021;23(11):1769-70. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.hpb.2021.06.001
