Artículo monográfico: cribado y suplementación de vitamina D en población sana asintomática ¿es pertinente?

AUTORES

1. Marta Pastor Sanz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud María de Huerva, Zaragoza, España.
2. Víctor Gracia Alonso. Graduado en Enfermería. Enfermero de Atención Continuada en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
3. M. Inmaculada Muniesa Navarro. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Enfermera de Atención Primaria en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
4. Alberto Salesa Albalate. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Enfermero de Atención Primaria en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
5. Lorena Chaves Bermejo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
6. Óscar Fernández Alquezar. Graduado en Enfermería. Graduado en Fisioterapia. Enfermero en Urgencias y Emergencias de la Gerencia 061 Aragón, España.

RESUMEN

La vitamina D se produce en su mayoría en la piel, de forma que la medida más eficiente para aumentar sus niveles es una exposición solar adecuada. Pese al aumento exponencial de las determinaciones de vitamina D y de la prescripción de suplementos en los últimos años, resulta difícil extraer conclusiones sobre sus supuestos efectos. El objetivo de esta revisión es determinar en qué grupos estaría indicado dicho cribado, y cuándo la suplementación puede aportar resultados beneficiosos en la salud de la población, evitando un sobretratamiento.

PALABRAS CLAVE

Vitamina D, Deficiencia vitamina D, 25‐hidroxivitamina D.

ABSTRACT

Vitamin D is mostly produced in the skin, making adequate sun exposure the most effective way to increase its levels. Despite the exponential rise in vitamin D testing and supplement prescriptions in recent years, it remains difficult to draw conclusions about its supposed effects. The aim of this review is to determine which groups would benefit from such screening and when supplementation may lead to health benefits for the population, while avoiding overtreatment.

KEY WORDS

Vitamin D, Vitamin D deficiency, 25-Hydroxyvitamin D 2.

DESARROLLO DEL TEMA

La vitamina D o colecalciferol, es una vitamina liposoluble esencial para la homeostasis del calcio y el metabolismo óseo. Su principal fuente es la síntesis dérmica a través de la radiación ultravioleta, ya que muy pocos alimentos la contienen de forma natural (se encuentra en pescados grasos como salmón o atún, hígado animal, yema de huevo y algunos hongos). Provenga de una u otra fuente, la vitamina debe metabolizarse para convertirse en la forma biológicamente activa mediante dos pasos: el primero en hígado para dar lugar a calcifediol o 25-hidrovitamina D [25(OH)D], y el segundo en riñón a calcitriol o 1,25-dihidroxivitamina D, la forma más activa¹. El biomarcador de vitamina D recomendado por las guías es la 25(OH)D^2,3, ya que es el metabolito más abundante en circulación y presenta una semivida de 3-4 semanas, mayor al resto.

Las necesidades de vitamina D presentan una amplia variabilidad interpersonal. Obtener las necesidades diarias mediante la dieta es muy difícil, por ello la exposición solar es esencial para lograr unos niveles adecuados. En nuestra latitud, se considera que una exposición de piel no protegida durante un mínimo de 10-15 minutos en las horas centrales del día (excepto en invierno), dos o tres días a la semana, es suficiente para mantener unos niveles adecuados^4,5.

Hasta hace unos años sus mediciones eran limitadas, en pacientes concretos con problemas de metabolismo óseo, y con fines de investigación. Sin embargo, en la última década la determinación de vitamina D y el gasto en suplementos farmacológicos de vitamina D han aumentado de forma exponencial⁶, sobre todo en el ámbito de Atención Primaria⁷. Tanto es así que incluso se ha generado al respecto una opinión pública en la población general, consecuencia de la difusión de “la vitamina del sol” así como a la creciente evidencia sobre su papel en diversos procesos fisiológicos y su supuesta relación de unos niveles insuficientes con resultados adversos en salud.

¿En quién medir? ¿Cuándo medir?

Con la evidencia disponible actualmente, son muchos los interrogantes que surgen en relación con la determinación de 25(OH)D en suero, utilizada internacionalmente para la definición de deficiencia e insuficiencia de vitamina D. La concentración óptima de 25(OH)D es controvertida y sus rangos objetivo varían en las distintas organizaciones a nivel mundial, por lo que no hay un consenso unánime al respecto. Dicha discordancia se debe entre otros motivos, a la amplia variabilidad de métodos de laboratorio utilizados, la dificultad de definir cuáles son los niveles adecuados y la falta de consideración de la variabilidad estacional o geográfica en muchos de los estudios⁸. Esto hace que las definiciones de suficiencia, insuficiencia y deficiencia sean cuestionables y su correlación con repercusiones clínicas significativas no esté clara.

Los rangos más aceptados son los siguientes:

• Suficiencia de vitamina D: Concentración de 25(OH)D ≥20 ng/mL (50nmol/L).
• Insuficiencia: Concentración de 25(OH)D de 12 a <20ng/mL (30 a 50 nmol/L).
• Deficiencia: Nivel de 25(OH)D <12 ng/mL (30 nmol/L)
• Riesgo de toxicidad: Nivel de 25(OH)D >100 ng/mL (>250 nmol/L) en adultos que ingieren cantidades sustanciales de calcio.

Tomando como referencia dichos valores, existe un déficit generalizado de vitamina D en la población general lo cual genera serias dudas; más aún en lugares como nuestro país, donde la exposición solar es aceptable. Considerando como apropiados los valores citados, todos los adultos de Europa necesitarían al menos 1000UI/día de suplementación o alimentos fortificados para alcanzar el umbral de 20ng/mol en el 95% de la población⁹. La cuestión clave es valorar el punto de corte que defina los niveles de deficiencia e insuficiencia, y a partir de ahí la indicación del tratamiento^10,11.

Con toda la información disponible hasta la actualidad, existe un amplio consenso internacional sobre no recomendar el cribado de vitamina D en la población general, dada la ausencia de evidencias concluyentes sobre los beneficios de su suplementación. Su monitorización debe limitarse a determinadas situaciones en las que hay riesgo de hipovitaminosis D¹².

Con esta premisa, el siguiente paso es definir en qué grupos poblaciones estaría indicada la monitorización de 25(OH)D. Pese a no existir acuerdo internacional al respecto, se plantean los siguientes grupos de riesgo de hipovitaminosis (tabla 1).

Por otro lado, es preciso definir qué grupos serían susceptibles de una deprescripción del suplemento por no demostrar beneficios en salud (tabla 2).

¿Cuándo suplementar?

La suplementación en personas sanas no ha demostrado beneficio en ninguna de las siguientes variables: mortalidad, caídas, fracturas, cáncer, eventos cardiovasculares, infecciones o capacidad funcional^13,14,15.

Sabemos que tenemos receptores de vitamina D en diversos órganos de nuestro organismo: próstata, cerebro, mama, páncreas, colon y células del sistema inmune. De ahí su importancia en multitud de procesos. Sin embargo, esto no debe llevarnos a la sobresuplementación indiscriminada si no existen evidencias de su beneficio o utilidad reales.

La evidencia disponible relaciona concentraciones de 25(OH)D inferiores a 12 ng/ml con mayor riesgo de afecciones musculoesqueléticas, y por tanto este debe ser considerado como el nivel de deficiencia¹⁶. Sin embargo, no queda claro qué hacer con cifras mayores, sobre todo las comprendidas entre el rango 12-20ng/ml. En este caso se acepta tratar si coexiste cualquiera de las situaciones enumeradas en la tabla 1, ya que parece que en dichos grupos la corrección temprana de un posible déficit puede ser beneficiosa.

CONCLUSIONES

El cribado de 25(OH)D no está justificado en población general sin factores de riesgo sobreañadidos. No existe consenso sobre el umbral por debajo del cual se debe iniciar el tratamiento, ni tampoco sobre cuál es el nivel de vitamina óptimo a alcanzar.

Pese a ello, sabemos que existe un elevado número de peticiones de niveles y prescripciones de vitamina D no justificadas, con un seguimiento insuficiente tras el inicio del tratamiento.

Las evidencias disponibles no avalan la suplementación con vitamina D en población sana asintomática y sin factores de riesgo asociados, independientemente de los niveles de 25(OH)D. Dicha afirmación se basa en no ha demostrado mejora de la salud musculoesquelética ni extraarticular^17,18,19. Por ello, los valores que definen situaciones de “insuficiencia” y “deficiencia” han quedado desautorizados²⁰.

Debe destacarse además que un sobretatamiento de vitamina D puede derivar en hipervitaminosis con el consecuente riesgo de toxicidad.

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