Proceso de atención de enfermería: caso clínico de paciente oncológico con síndrome miasteniforme, miositis y sospecha de miocarditis secundaria a inmunoterapia

AUTOR

1. Bárbara Pardos Clavería. Grado en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Post-Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza). España.

RESUMEN

El presente Proceso de Atención de Enfermería describe el caso clínico de un paciente varón de 78 años con diagnóstico de carcinoma renal de células claras metastásico, en tratamiento con inmunoterapia mediante Pembrolizumab y Axitinib, que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por sospecha de síndrome miasteniforme asociado a miositis y posible miocarditis secundaria al tratamiento oncológico.

El paciente presenta un cuadro de una semana de evolución caracterizado por debilidad muscular generalizada, fatigabilidad, disnea, alteración de la deglución, disfonía y posteriormente diplopía. Durante la valoración destaca afectación neuromuscular con ptosis bilateral, hipofonía, debilidad cervical y fatigabilidad de extremidades, asociando elevación de marcadores musculares y cardíacos.

Se realiza una valoración integral basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y los patrones funcionales de Marjory Gordon, identificándose como principales problemas enfermeros el deterioro de la movilidad física, el riesgo de compromiso respiratorio, el deterioro de la deglución, la fatiga, el riesgo de aspiración y el riesgo de disminución del gasto cardíaco.

Mediante las taxonomías NANDA, NOC y NIC se establece un plan de cuidados dirigido a mantener la función respiratoria, prevenir complicaciones, favorecer la seguridad del paciente y proporcionar cuidados individualizados durante el tratamiento con corticoides a altas dosis y plasmaféresis.

PALABRAS CLAVE

Síndrome miasteniforme, inmunoterapia, miositis, miocarditis, cuidados intensivos, proceso de atención de enfermería.

ABSTRACT

This Nursing Care Process describes the clinical case of a 78-year-old male patient with clear cell renal carcinoma undergoing immunotherapy treatment with Pembrolizumab and Axitinib, who was admitted to the Intensive Care Unit due to suspected immune checkpoint inhibitor-related myasthenic syndrome associated with myositis and possible miocarditis.

The patient presented a one-week history of generalized muscle weakness, fatigue, dyspnea, swallowing impairment, dysphonia, and subsequent diplopia. Neurological assessment revealed bilateral ptosis, hypophonia, cervical weakness, and fatigability of the extremities, together with elevated muscle and cardiac biomarkers.

A comprehensive assessment was performed using Virginia Henderson’s 14 basic needs model and Marjory Gordon’s functional health patterns. The main nursing problems identified were impaired physical mobility, risk of respiratory impairment, impaired swallowing, fatigue, aspiration risk, and risk of decreased cardiac output.

Using the NANDA, NOC, and NIC classifications, a nursing care plan was developed to maintain respiratory function, prevent complications, ensure patient safety, and provide individualized care during high-dose corticosteroid therapy and plasma exchange treatment.

KEY WORDS

Myasthenic syndrome, immunotherapy, myositis, myocarditis, intensive care, nursing care process.

INTRODUCCIÓN

Los avances en el tratamiento oncológico han permitido mejorar la supervivencia de numerosos pacientes mediante el desarrollo de nuevas terapias dirigidas e inmunoterapia. Los inhibidores de los puntos de control inmunitario (immune checkpoint inhibitors) como Pembrolizumab han demostrado eficacia en diferentes tumores, entre ellos el carcinoma renal de células claras^1,2,3.

Sin embargo, estos tratamientos pueden producir efectos adversos relacionados con una activación excesiva del sistema inmunitario, conocidos como eventos adversos inmunomediados. Entre ellos se encuentran complicaciones neuromusculares poco frecuentes, pero potencialmente graves, como los síndromes miasteniformes, las miositis inflamatorias y las miocarditis asociadas^2,3,4.

El síndrome miasteniforme se caracteriza por una alteración de la transmisión neuromuscular que produce debilidad fluctuante y fatigabilidad, pudiendo comprometer músculos respiratorios y provocar insuficiencia respiratoria. La coexistencia con afectación muscular y cardíaca supone una situación de elevada complejidad clínica que requiere vigilancia estrecha en unidades de cuidados intensivos^2,3.

El Proceso de Atención de Enfermería constituye una herramienta fundamental para proporcionar cuidados individualizados y basados en la evidencia⁵, permitiendo identificar necesidades alteradas, establecer diagnósticos enfermeros y planificar intervenciones dirigidas a prevenir complicaciones y mejorar la evolución del paciente^6,7,8.

El objetivo de este caso clínico es desarrollar un plan de cuidados enfermero aplicado a un paciente oncológico con sospecha de toxicidad inmunomediada grave, utilizando los modelos de Virginia Henderson y Marjory Gordon junto con las taxonomías NANDA, NOC y NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

• Datos de identificación:
  • Sexo: Varón.
  • Edad: 78 años
  • Unidad: Unidad de Cuidados Intensivos.
  • Procedencia: Servicio de Urgencias.
• Antecedentes médico-quirúrgicos: Exfumador, Hipertensión arterial, Dislipemia. Diabetes mellitus tipo II., Nódulo tiroideo folicular benigno, Glaucoma, Nefrectomía parcial izquierda laparoscópica y diagnóstico de Carcinoma renal de células claras (08/2024), Nefrectomía radical izquierda laparoscópica (05/2026). Inicio de tratamiento sistémico con Pembrolizumab + Axitinib (06/2026), segundo ciclo con Axitinib 5 mg cada 12 horas.
• Motivo de ingreso: Debilidad muscular generalizada, disnea, alteración de la deglución, disfonía, diplopía. Sospecha diagnóstica de: síndrome miasteniforme asociado a tratamiento inmunológico, miositis y posible miocarditis secundaria a inmunoterapia. Se decide ingreso en UCI para monitorización respiratoria, tratamiento con corticoides a altas dosis, realizar plasmaféresis urgente y vigilancia de posible deterioro neuromuscular y cardíaco.
• Signos y síntomas al llegar a urgencias:
  • Consciente, alerta y orientado. Glasgow 15. Lenguaje coherente con hipofonía.
  • Ptosis bilateral.
  • Debilidad cervical 4/5.
  • Fatigabilidad muscular en las cuatro extremidades. Mayor afectación en extremidades inferiores.
  • Sin alteraciones sensitivas.
  • Niega fiebre, cefalea o clínica infecciosa
• Situación al ingreso en UCI:
  • GCS 15 (O4+V5+M6). Paciente colaborador. Hipofonía. Ptosis bilateral. Fatigabilidad muscular.
  • Hemodinámicamente estable. Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca aproximada: 95 lpm. Presenta elevación de marcadores cardíacos: Troponina I ultrasensible: 300, NT-proBNP: 737.
  • Ligera taquipnea superficial en reposo. Saturación O₂ 96-98% con gafas nasales. Auscultación pulmonar sin alteraciones significativas.
  • Abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo disminuido.
  • Fracaso renal agudo leve, Creatinina: 1,19 mg/dl.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Ligera taquipnea superficial en reposo, saturación de oxígeno 96-98% con gafas nasales a 2-3L. Precisa vigilancia estrecha por riesgo de progresión hacia insuficiencia respiratoria.
2. Comer y beber adecuadamente: Presenta alteración de la deglución para sólidos y líquidos, compatible con afectación neuromuscular.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Presenta estreñimiento de 5 días de evolución. Precisa vigilancia del patrón intestinal y medidas para favorecer la eliminación.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Presenta debilidad muscular generalizada con riesgo de pérdida de autonomía y dependencia para las actividades básicas.
5. Dormir y descansar: Durante el ingreso en UCI existen factores que pueden alterar el descanso: ambiente hospitalario. monitorización continua, interrupciones frecuentes, dolor postoperatorio-
6. Vestirse y desvestirse: precisa ayuda debido a la limitación física y la presencia de dispositivos.
7. Mantener la temperatura corporal: Paciente sin datos de fiebre durante la evolución inicial.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: Precisa prevención de lesiones por presión por movilidad reducida.
9. Evitar peligros del entorno:  Precisa monitorización continua y cuidados enfermeros especializados por posible afectación respiratoria, riesgo de aspiración y riesgo de deterioro cardíaco.
10. Comunicarse con los demás: La comunicación está conservada, aunque puede verse dificultada por disfonía.
11. Vivir según sus valores y creencias: No se identifican necesidades religiosas o espirituales específicas.
12. Ocuparse para sentirse realizado: su situación actual supone una interrupción temporal de sus actividades habituales, pudiendo requerir adaptación progresiva a su situación actual.
13. Participar en actividades recreativas: Sin interés actual en actividades recreativas debido al malestar.
14. Aprender: Receptivo a la información sobre su enfermedad, posibles efectos adversos inmunomediados, tratamiento con corticoides y plasmaféresis y prevención de aspiraciones y recuperación funcional.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

1. Percepción-manejo de la salud: Necesidad de educación sanitaria sobre la evolución de la enfermedad, tratamientos administrados y prevención de complicaciones.
2. Nutricional-metabólico: Disfagia y riesgo de aspiración. Precisa valoración nutricional y control metabólico durante tratamiento con corticoides a altas dosis.
3. Eliminación: Estreñimiento. Precisa vigilancia del tránsito intestinal y medidas preventivas.
4. Actividad-ejercicio: Debilidad muscular generalizada. Existe riesgo de pérdida de autonomía.
5. Sueño-descanso: Será necesario favorecer medidas que permitan un adecuado descanso.
6. Cognitivo-perceptivo: consciente, orientado. Alteraciones neuromusculares y comunicación afectada
7. Autopercepción-autoconcepto: Será necesario valorar adaptación emocional y posibles sentimientos de ansiedad.
8. Rol-relaciones: paciente con apoyo familiar durante el horario de visitas.
9. Sexualidad-reproducción: No valorado tras post operatorio inmediato.
10. Adaptación-tolerancia al estrés: Precisa apoyo emocional y acompañamiento durante la recuperación.
11. Valores-creencias: No se identifican conflictos con el tratamiento recibido.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con debilidad de la musculatura respiratoria secundaria a síndrome miasteniforme (NANDA: 00032)
• Deterioro de la deglución relacionado con alteración neuromuscular de la musculatura bulbar y posible afectación miasténica secundaria a inmunoterapia (NANDA: 00103)
• Riesgo de aspiración relacionado con disfagia, debilidad de musculatura orofaríngea y alteración de la coordinación deglutoria (NANDA: 00039)
• Deterioro de la movilidad física relacionado con debilidad muscular generalizada. (NANDA: 00085)
• Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con sospecha de miocarditis secundaria a inhibidores del checkpoint inmune y elevación de biomarcadores cardíacos (NANDA: 00240)
• Estreñimiento relacionado con disminución de la movilidad y enfermedad aguda (NANDA: 00011)
• Riesgo de infección relacionado con enfermedad oncológica activa, tratamiento inmunosupresor con corticoides, posible realización de plasmaféresis y estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (NANDA: 00004)

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

• Objetivos de enfermería (NOC):
• Estado respiratorio: ventilación (NOC: 0403)- Mantener una adecuada función respiratoria y detectar precozmente signos de deterioro respiratorio.
• Estado de deglución (NOC: 1010)- Mantener una deglución segura y prevenir complicaciones respiratorias secundarias a disfagia.
• Control del riesgo: aspiración (NOC: 1918)- Prevenir la aparición de aspiración broncopulmonar asociada a alteración de la deglución.
• Movilidad (NOC: 0208)- Mantener y recuperar la máxima capacidad funcional posible.
• Estado cardiopulmonar (NOC: 0414)- Detectar precozmente signos de deterioro cardíaco asociado a posible miocarditis.
• Eliminación intestinal (NOC: 0501)- Restablecer un patrón intestinal adecuado.
• Intervenciones de enfermería (NIC):
• Monitorización respiratoria (NIC: 3350)
  • Valorar de forma periódica: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, patrón respiratorio, uso de musculatura accesoria y capacidad para mantener una ventilación adecuada.
  • Vigilar signos de deterioro respiratorio asociados al síndrome miasteniforme: aumento de disnea, disminución de fuerza muscular respiratoria, incapacidad para manejar secreciones y fatiga progresiva.
  • Controlar la evolución de la debilidad muscular y comunicar cambios clínicos.
  • Mantener preparado el material necesario ante posible deterioro respiratorio y necesidad de soporte ventilatorio.
• Manejo de la vía aérea (NIC: 3140)
  • Mantener una correcta permeabilidad de la vía aérea.
  • Favorecer una posición adecuada: cabecero elevado y posición que facilite la expansión pulmonar.
  • Vigilar la presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas.
  • Favorecer técnicas de respiración eficaz según tolerancia.
  • Coordinar con el equipo médico la necesidad de soporte respiratorio si aparece empeoramiento clínico.
• Precauciones para evitar la aspiración (NIC: 3200)
  • Valorar el riesgo de aspiración antes de iniciar alimentación oral.
  • Vigilar signos de alteración de la deglución: tos durante la ingesta, cambios en la voz, atragantamientos.
  • Disminución del nivel de conciencia.
  • Mantener posición incorporada durante las comidas y posteriormente.
  • Adaptar la textura de los alimentos según valoración de deglución.
  • Coordinar valoración por logopedia/fonoaudiología si está disponible.
  • Educar al paciente y familia sobre medidas preventivas.
• Manejo de la disfagia (NIC: 1860)
  • Evaluar la capacidad para deglutir líquidos y sólidos.
  • Observar la fatiga durante la alimentación.
  • Favorecer periodos de descanso antes de las comidas.
  • Evitar la alimentación cuando exista fatiga muscular intensa.
  • Registrar tolerancia alimentaria y posibles incidencias.
• Fomento del ejercicio: movilidad (NIC: 0221)
  • Valorar fuerza muscular y capacidad funcional diariamente.
  • Favorecer movilización progresiva según tolerancia.
  • Realizar cambios posturales frecuentes.
  • Prevenir complicaciones derivadas de la inmovilidad: lesiones por presión, rigidez articular, pérdida de masa muscular.
  • Adaptar la movilización al estado neuromuscular del paciente.
• Monitorización cardíaca (NIC: 4160)
  • Mantener vigilancia electrocardiográfica continua por sospecha de miocarditis.
  • Controlar: frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, tensión arterial y signos de bajo gasto cardíaco.
  • Vigilar aparición de: dolor torácico, palpitaciones, alteraciones del ritmo, disnea de origen cardíaco.
  • Controlar evolución de marcadores cardíacos según indicación médica.
• Manejo del estreñimiento (NIC: 0450)
  • Valorar frecuencia y características de las deposiciones.
  • Favorecer movilidad según tolerancia.
  • Controlar ingesta hídrica si está permitida.
  • Administrar tratamiento laxante si está prescrito.
  • Vigilar aparición de distensión o molestias abdominales.

EJECUCIÓN DE CUIDADOS

• Monitorización continua del estado respiratorio, vigilando signos de fatiga muscular, deterioro ventilatorio y evolución de la disnea.
• Vigilancia neurológica periódica.
• Control de la capacidad de deglución, estableciendo medidas preventivas frente al riesgo de aspiración.
• Monitorización cardíaca continua debido a la sospecha de miocarditis asociada a inmunoterapia, controlando ritmo cardíaco y constantes vitales.
• Administración del tratamiento indicado: corticoides a dosis altas y plasmaféresis urgente.
• Favorecer la recuperación funcional mediante: cambios posturales, movilización progresiva

EVALUACIÓN

Tras la aplicación del plan de cuidados enfermero, el paciente presenta una evolución favorable:

• Mantiene nivel de conciencia conservado: consciente, alerta y orientado. Glasgow 15.
• Se mantiene estabilidad hemodinámica: ritmo sinusal, sin signos clínicos iniciales de bajo gasto cardíaco.
• Mantiene saturación adecuada con gafas nasales. No presenta inicialmente signos de insuficiencia respiratoria grave. Continúa vigilancia por riesgo de deterioro asociado a debilidad muscular respiratoria.
• Se aplican medidas preventivas frente al riesgo de aspiración: valoración de disfagia, adaptación de cuidados relacionados con la alimentación y vigilancia de signos de aspiración.
• Inicia proceso de recuperación funcional y educación sanitaria para favorecer la autonomía.

CONCLUSIONES

El presente caso clínico muestra la complejidad del manejo enfermero en pacientes oncológicos tratados con inmunoterapia que desarrollan efectos adversos inmunomediados graves.

El síndrome miasteniforme asociado a inhibidores del checkpoint inmune constituye una complicación poco frecuente pero potencialmente grave, debido al riesgo de progresión hacia insuficiencia respiratoria y afectación multisistémica, especialmente cuando se asocia a miositis y posible miocarditis.

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería permitió realizar una valoración integral del paciente mediante el modelo de Virginia Henderson y los patrones funcionales de Marjory Gordon, identificando problemas prioritarios relacionados con la función respiratoria, la deglución, la movilidad, la fatiga y la prevención de complicaciones.

La utilización de las taxonomías NANDA, NOC y NIC facilitó la planificación de cuidados individualizados orientados a mantener la seguridad del paciente, detectar precozmente signos de deterioro y favorecer la recuperación funcional.

En este contexto, la enfermería desempeña un papel fundamental en la vigilancia continua del paciente crítico, especialmente en la monitorización respiratoria y cardíaca, prevención de aspiraciones, manejo de tratamientos complejos como la plasmaféresis y apoyo al paciente y familia durante un proceso de elevada incertidumbre clínica.

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