Fracturas por fragilidad y osteoporosis: el papel del ortopedista en la prevención secundaria a través de las unidades coordinadas de fracturas (fracture liaison services) para evitar un segundo evento traumático en adultos mayores

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.80.38.001

AUTORES

1. Derly mileymy Mora Ariza. Médico General Universidad Simón Bolívar, Médico General en Hospital del Sarare, Fortul Arauca -Colombia.
2. Luana Michelle Ortiz Restrepo. Médico y Cirujano General de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, https://orcid.org/0009-0009-5167-7672, IbaguéTolima- Colombia.

RESUMEN

Introducción: La fractura por fragilidad es una consecuencia devastadora de la osteoporosis, siendo el evento índice el predictor más potente de una segunda fractura. A pesar de esto, existe una brecha asistencial severa.

Objetivo: Sintetizar la evidencia actual sobre la eficacia y los modelos de implementación de las Unidades Coordinadas de Fracturas (FLS) lideradas por el ortopedista para la prevención secundaria en adultos mayores.

Método: Revisión narrativa estructurada basada en los principios PRISMA 2020. Se consultaron bases de datos (PubMed, Embase, Cochrane, Scopus) buscando literatura sobre modelos FLS, fisiopatología, tratamientos farmacológicos y prevención de caídas, evaluando la calidad de la evidencia mediante herramientas estandarizadas.

Resultados: Las FLS reducen significativamente la tasa de refracturas y la mortalidad. El modelo tipo A (Identificar, Investigar, Iniciar) demuestra el mayor coste-efectividad. El ortopedista actúa como líder clínico crucial durante la fase aguda, facilitando la transición hacia la evaluación metabólica y el inicio temprano de terapia osteoanabólica o antirresortiva según el riesgo inminente de fractura. Además, las intervenciones multicomponente para prevención de caídas complementan integralmente el abordaje.

Conclusiones: Las FLS constituyen el estándar de oro en prevención secundaria. El cambio de paradigma de una «ortopedia reactiva» a una «preventiva» es imperativo. El liderazgo del ortopedista es clave para cerrar la brecha asistencial, optimizar recursos y evitar el segundo evento traumático.

PALABRAS CLAVE

Fracturas por osteoporosis, prevención secundaria, ortopedia, anciano, servicios de salud.

ABSTRACT

Introduction: Fragility fractures are a devastating consequence of osteoporosis, with the index event being the most powerful predictor of a second fracture. Despite this, a severe care gap exists.

Objective: To synthesize current evidence on the efficacy and implementation models of Fracture Liaison Services (FLS) led by orthopedists for secondary prevention in older adults.

Methods: A structured narrative review based on PRISMA 2020 principles. Databases (PubMed, Embase, Cochrane, Scopus) were searched for literature on FLS models, pathophysiology, pharmacological treatments, and fall prevention, with evidence quality assessed using standardized tools.

Results: FLS significantly reduce re-fracture rates and mortality. The Type A model (Identify, Investigate, Initiate) demonstrates the highest cost-effectiveness. The orthopedist acts as a crucial clinical leader during the acute phase, facilitating the transition to metabolic evaluation and early initiation of osteoanabolic or antiresorptive therapy depending on imminent fracture risk. Multicomponent fall prevention interventions comprehensively complement the approach.

Conclusions: FLS are the gold standard for secondary prevention. A paradigm shift from «reactive» to «preventive orthopedics» is imperative. Orthopedic leadership is key to closing the care gap, optimizing resources, and preventing the second traumatic event.

Key words

Osteoporotic fractures, secondary prevention, orthopedics, aged, health services.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis y su manifestación clínica más grave, la fractura por fragilidad, constituyen un problema de salud pública mundial de proporciones epidémicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Osteoporosis Foundation (IOF) definen la fractura por fragilidad como aquella que ocurre ante un trauma de baja energía, equivalente a una caída desde la propia altura o menor, fuerzas que un hueso sano debería resistir¹⁴. Epidemiológicamente, los datos del Global Burden of Disease (GBD) 2019 y el Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS) revelan una incidencia alarmante de fracturas de cadera, vertebrales, de radio distal y de húmero proximal en la población mayor de 50 años, especialmente en Latinoamérica debido a su rápido envejecimiento demográfico¹⁵. La mortalidad asociada es profunda; la tasa de mortalidad al año post-fractura de cadera oscila entre el 15 % y el 30 %¹³.

Un concepto clínico cardinal en el metabolismo óseo contemporáneo es que la primera fractura por fragilidad es el predictor más potente e independiente de una segunda fractura. Este fenómeno, denominado «fractura en cascada», incrementa el riesgo de refractura entre 2 y 5 veces, concentrándose el mayor peligro en los primeros 12 a 24 meses tras el evento índice, configurando lo que se conoce como «riesgo inminente de fractura»¹⁰. Paradójicamente, existe una inmensa brecha asistencial (treatment gap o care gap): la evidencia global demuestra que menos del 20 % de los pacientes que sufren una fractura por fragilidad reciben una evaluación densitométrica o tratamiento antiosteoporótico posterior².

Históricamente, el rol del ortopedista ha estado fragmentado, adoptando un enfoque centrado casi exclusivamente en la fijación quirúrgica biomecánica, sin profundizar en la investigación etiológica del hueso subyacente. Esta revisión justifica un cambio de paradigma urgente: la transición de una «ortopedia reactiva» a una «ortopedia preventiva»³. En este contexto, surgen las Unidades Coordinadas de Fracturas (Fracture Liaison Services, FLS) como el modelo estándar internacional de prevención secundaria². El presente artículo revisa integralmente la evidencia en torno a estos servicios.

OBJETIVO

Sintetizar la evidencia actual sobre la eficacia, componentes operativos y modelos de implementación de las Unidades Coordinadas de Fracturas (Fracture Liaison Services) lideradas o integradas con el ortopedista, en la reducción de refracturas, mortalidad y costes sanitarios en adultos mayores con fractura por fragilidad.

METODOLOGÍA

Se diseñó una revisión narrativa estructurada siguiendo los principios aplicables de la declaración PRISMA 2020. Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL y Scopus. Los criterios de inclusión abarcaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), estudios cuasiexperimentales (diseños antes-después), estudios de cohortes multicéntricos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de práctica clínica de sociedades científicas internacionales (IOF, ASBMR, AAOS, EULAR/ESCEO, NOF, SEIOMM) y documentos de consenso. Se priorizó la literatura publicada en los últimos 10 años en inglés y español. Se excluyeron reportes de casos aislados, series con menos de 50 pacientes y estudios con poblaciones exclusivamente pediátricas. Para asegurar el rigor metodológico, la calidad de la evidencia se evaluó empleando la herramienta RoB 2 para los ECAs, la escala Newcastle-Ottawa (NOS) para los estudios observacionales, AMSTAR-2 para las revisiones sistemáticas y el sistema GRADE para la graduación de las recomendaciones terapéuticas.

RESULTADOS

a) Fisiopatología de la fractura por fragilidad y el hueso osteoporótico

La osteoporosis se caracteriza por un remodelado óseo patológico derivado de un desequilibrio entre la actividad resortiva de los osteoclastos y la formación por los osteoblastos, culminando en un deterioro de la microarquitectura trabecular y cortical¹⁴. Esta alteración metabólica está influenciada por factores de riesgo no modificables (edad, genética, sexo femenino) y modificables (tabaquismo, uso de glucocorticoides). En el adulto mayor, el envejecimiento se asocia frecuentemente con la pérdida simultánea de masa muscular, dando lugar al fenotipo de síndrome osteosarcopénico, el cual exacerba drásticamente el riesgo de caídas y fracturas. El diagnóstico se fundamenta en la densitometría ósea (DXA), aplicando los criterios de la OMS (T-score ≤ -2.5 desviaciones estándar)¹⁴. Herramientas complementarias como el FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool)¹ y el TBS (Trabecular Bone Score) permiten estratificar con mayor precisión el riesgo absoluto de fractura a 10 años, ajustando la decisión clínica⁹.

b) El concepto de prevención secundaria en fracturas por fragilidad:

La fractura índice debe interpretarse como una «oportunidad diagnóstica capturada». La ASBMR (2020) y la ESCEO/IOF (2020) han estandarizado el concepto de «riesgo inminente de fractura» (very high fracture risk), el cual define a pacientes con un evento fracturario reciente (últimos 12-24 meses) u otros marcadores de severidad¹⁰. La evidencia epidemiológica es contundente: estudios longitudinales de Johansson et al. y Kanis et al. demuestran que el riesgo relativo de refractura se incrementa dramáticamente tras el primer evento (HR 2.5; IC 95%: 1.8-3.4)¹, estableciendo una ventana crítica de intervención terapéutica en los primeros 12 a 24 meses post-fractura.

c) Fracture Liaison Services (FLS): definición, modelos y componentes operativos:

El concepto de FLS se originó en Glasgow en 1999 (publicado por McLellan et al. en 2003) y es definido por la IOF como un sistema coordinado y multidisciplinario de identificación, evaluación y tratamiento para prevenir la refractura³. La clasificación internacional de la IOF estratifica los FLS en tres modelos (Véase Tabla 1 en anexos): Tipo A (3i: Identificar, Investigar, Iniciar tratamiento), Tipo B (2i: Identificar e Investigar, derivando a primaria para tratamiento) y Tipo C (1i: solo Identificar y alertar)². Los componentes operativos esenciales incluyen un coordinador (generalmente enfermería especializada), captura sistemática del paciente ortopédico en fase aguda, protocolo de evaluación metabólica (DXA, FRAX, vitamina D, función renal), vinculación con primaria y un seguimiento estructurado. El ortopedista asume un rol directivo insustituible: como líder clínico, legitima el protocolo y garantiza la captura temprana del paciente desde el momento del ingreso hospitalario, promoviendo el cambio cultural en la atención traumatológica¹¹.

d) Evidencia de eficacia de los FLS:

La implementación de FLS mejora radicalmente los desenlaces clínicos (Véase Tabla 2 en anexos). El metaanálisis de Wu et al. (2018) reportó una reducción significativa en la tasa de refractura para modelos intensivos tipo A (RR 0.44; IC 95%: 0.22-0.88; NNT 22)⁴. Adicionalmente, el estudio de Huntjens et al. y la cohorte de Bliuc et al.¹³ demostraron una reducción en la mortalidad global a largo plazo (HR 0.65; IC 95%: 0.52-0.81). En el ámbito de la costo-efectividad, el análisis pionero de McLellan et al. y los modelos posteriores de Majumdar indicaron ahorros directos por ingresos evitados³. El programa global Capture the Fracture® ha documentado estas métricas internacionalmente², aunque en Latinoamérica la adopción sigue siendo heterogénea con proyectos piloto exitosos en Brasil, México (IMSS) y Argentina, limitados aún por barreras sistémicas estructurales.

e) Tratamiento farmacológico en el contexto del FLS:

El algoritmo terapéutico se dicta según la estratificación del riesgo (Véase Tabla 3 en anexos). Para pacientes de muy alto riesgo (riesgo inminente), las guías recientes (ASBMR, ESCEO) recomiendan fuertemente iniciar con agentes osteoanabólicos (teriparatida, romosozumab) para reconstruir rápidamente la arquitectura ósea, seguido secuencialmente por un antirresortivo¹⁰. Esta recomendación se sustenta en ensayos pivotales: el estudio ARCH demostró la superioridad del romosozumab sobre alendronato (reducción del 48 % en nuevas fracturas vertebrales; HR 0.52; IC 95%: 0.40-0.66)⁶, y el estudio VERO comprobó que la teriparatida reduce significativamente las fracturas respecto al risedronato⁷. Para pacientes de alto riesgo sin inminencia, los bifosfonatos (alendronato o ácido zoledrónico) y el denosumab siguen siendo la primera línea. El ensayo HORIZON-RFT evidenció que el ácido zoledrónico administrado en el postoperatorio inmediato (después de 2 semanas) de una fractura de cadera reduce la mortalidad por todas las causas en un 28 % (HR 0.72; IC 95%: 0.56-0.93)⁵. Todo tratamiento debe acompañarse de niveles óptimos de calcio y vitamina D⁹.

f) Prevención de caídas como componente integral:

El abordaje farmacológico es fútil sin una estrategia concurrente de prevención de caídas. El protocolo estandarizado STEADI del CDC evalúa factores de riesgo multifactoriales. Las intervenciones con mayor respaldo científico incluyen los programas de ejercicio multicomponente enfocados en equilibrio y resistencia progresiva, como el Otago Exercise Programme y el tai chi. El metaanálisis de Cochrane (Sherrington et al., 2019) confirmó que el ejercicio estructurado reduce la tasa de caídas en un 23 % (RR 0.77; IC 95%: 0.71-0.83)⁸. Asimismo, la revisión de la polifarmacia y el cribado de sarcopenia (mediante escalas como SARC-F y criterios EWGSOP2) resultan determinantes.

g) Barreras de implementación y estrategias para superarlas:

Las barreras de implementación son multifactoriales (Véase Tabla 4 en anexos). A nivel del sistema sanitario, impera la falta de financiación directa y la ausencia de indicadores de calidad. A nivel profesional, el ortopedista frecuentemente mantiene un enfoque mecanicista, con lagunas formativas en osteometabolismo. A nivel del paciente, existe nihilismo terapéutico y escasa adherencia al tratamiento crónico. Para superarlas, se propone integrar los FLS en los indicadores de acreditación hospitalaria mediante el marco Capture the Fracture® de la IOF¹¹, introducir la prevención secundaria en los programas de residencia de ortopedia, implementar alertas automáticas (fracture alert) en la historia clínica electrónica y expandir el uso de la telemedicina para consolidar el seguimiento a largo plazo.

DISCUSIÓN

El análisis crítico de la literatura actual evidencia que, si bien la eficacia teórica de los FLS es innegable, la mayoría de los datos provienen de estudios de cohortes observacionales y cuasiexperimentales. Existe una escasez notable de ECAs pragmáticos aleatorizados por clúster. El estudio CREST (Clark et al., 2023)¹² constituye una de las pocas excepciones de alta calidad metodológica, destacando la necesidad de optimizar los modelos de atención compartida con atención primaria. Persiste un intenso debate interdisciplinario sobre el liderazgo del FLS; no obstante, la posición del ortopedista en el momento cero del trauma le otorga una ventaja estratégica incomparable para asegurar el reclutamiento del paciente. En países de ingresos bajos y medios (LMIC), como gran parte de Latinoamérica, la traslación de los modelos exitosos de Europa o Norteamérica choca con limitaciones estructurales, como el acceso limitado a la DXA y el alto costo de los fármacos anabólicos. Sin embargo, el costo de la inacción es infinitamente superior: los gastos directos e indirectos generados por las refracturas y la hospitalización prolongada superan ampliamente la inversión inicial requerida para estructurar un FLS funcional.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La primera fractura por fragilidad es una urgencia metabólica que demanda una investigación etiológica y una acción terapéutica inmediata para prevenir el segundo evento traumático. Las Unidades Coordinadas de Fracturas (FLS) representan el modelo asistencial más eficaz y coste-efectivo para la prevención secundaria (Nivel de evidencia II-III, recomendación GRADE fuerte)¹⁰. El especialista en traumatología y ortopedia ocupa una posición estratégica y debe abandonar su rol puramente quirúrgico para asumir el liderazgo como agente de prevención osteometabólica. Se recomienda de manera inequívoca la implementación progresiva de modelos FLS tipo A en todos los centros con atención traumatológica de urgencia, persiguiendo la certificación internacional de la IOF como estándar de calidad asistencial¹¹.

BIBLIOGRAFÍA

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15. Clark P, Cons-Molina F, Peláez-Ballestas I, et al. Prevalence of vertebral fractures in Latin American countries: the Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int. 2009.

ANEXOS

Tabla 1: Modelos de FLS según clasificación IOF (Tipo A, B y C):

Tabla 2: Resumen de evidencia de eficacia de los FLS:

Tabla 3: Algoritmo terapéutico farmacológico según nivel de riesgo de fractura:

Tabla 4: Barreras de implementación de FLS en Latinoamérica y estrategias propuestas: