Hepatitis autoinmune aguda grave en una paciente de edad avanzada: a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
3. Irene Luna Fernández. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Virgen del Mirón (Soria). España.
4. Zuleica Marcos Sola. Enfermera Hospital Universitario San Juan de Alicante (Valencia). España.

RESUMEN

La hepatitis autoinmune es una enfermedad inflamatoria hepática que puede presentarse a cualquier edad. Su espectro clínico comprende desde alteraciones analíticas asintomáticas hasta formas agudas graves. Se presenta el caso de una mujer de 75 años, sin hepatopatía conocida, que ingresó por astenia, anorexia, coluria e ictericia. La analítica mostró bilirrubina total de 16,3 mg/dl, AST de 1.224 U/L, ALT de 1.239 U/L y alteración de la coagulación, sin encefalopatía. El estudio infeccioso y las pruebas de imagen descartaron otras etiologías. Los anticuerpos antimúsculo liso fueron positivos a título 1:160 y la biopsia hepática resultó compatible con hepatitis autoinmune grave. Ante el deterioro analítico se inició prednisona, con descenso rápido de la bilirrubina, las transaminasas y el INR. El caso muestra que la edad avanzada no excluye la hepatitis autoinmune y destaca la importancia de reconocer precozmente su presentación aguda grave, iniciar tratamiento corticoideo y reevaluar la respuesta durante los primeros días.

PALABRAS CLAVE

hepatitis autoinmune, hepatitis aguda, ictericia, glucocorticoides, anciano.

ABSTRACT

Autoimmune hepatitis is an inflammatory liver disease that may occur at any age. Its clinical spectrum ranges from asymptomatic laboratory abnormalities to severe acute presentations. We report the case of a 75-year-old woman without known liver disease who was admitted because of asthenia, anorexia, dark urine and jaundice. Laboratory tests showed total bilirubin of 16.3 mg/dl, AST of 1,224 U/L, ALT of 1,239 U/L and impaired coagulation, without hepatic encephalopathy. Infectious screening and imaging ruled out other causes. Anti-smooth muscle antibodies were positive at a titre of 1:160, and liver biopsy was consistent with severe autoimmune hepatitis. Prednisone was started because of progressive biochemical deterioration, followed by a rapid decrease in bilirubin, aminotransferases and INR. This case shows that older age does not exclude autoimmune hepatitis and highlights the importance of recognising its severe acute presentation, initiating corticosteroid therapy and reassessing the response during the first days of treatment.

KEY WORDS

autoimmune hepatitis, acute hepatitis, jaundice, glucocorticoids, aged.

INTRODUCCIÓN

La hepatitis autoinmune es una enfermedad hepática inflamatoria inmunomediada de etiología desconocida. Puede afectar a pacientes de cualquier edad, sexo y origen étnico. Su diagnóstico se basa en la combinación de alteraciones bioquímicas, autoanticuerpos, elevación de inmunoglobulina G, hallazgos histológicos compatibles y exclusión de otras causas de enfermedad hepática^1-3.

La presentación clínica es heterogénea. Algunos pacientes permanecen asintomáticos, mientras que otros desarrollan hepatitis aguda, cirrosis o insuficiencia hepática. La hepatitis autoinmune aguda grave se caracteriza por una presentación ictérica, un INR igual o superior a 1,5 y ausencia de encefalopatía hepática. La presencia de encefalopatía obliga a clasificar el cuadro como insuficiencia hepática aguda asociada a hepatitis autoinmune^1,2,6.

Aunque tradicionalmente se ha relacionado con mujeres jóvenes o de mediana edad, la enfermedad puede diagnosticarse en personas mayores, en ocasiones con formas graves en el momento de su presentación^9,10.

OBJETIVO

Presentar un caso de hepatitis autoinmune aguda grave en una paciente de edad avanzada y revisar brevemente su diagnóstico, clasificación y tratamiento inicial.

MATERIAL Y MÉTODO

Se presenta un caso clínico anonimizado atendido en un servicio de Medicina Interna. Se realizó una revisión narrativa dirigida en PubMed y en las guías de la European Association for the Study of the Liver, la American Association for the Study of Liver Diseases y la British Society of Gastroenterology. Se utilizaron los términos autoimmune hepatitis, acute severe autoimmune hepatitis, elderly, diagnosis y corticosteroid response. Se priorizaron las guías clínicas, los estudios centrados en formas agudas graves y las publicaciones sobre hepatitis autoinmune en pacientes de edad avanzada.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años, sin antecedentes clínicos relevantes ni tratamiento habitual, que acudió a Urgencias derivada desde Atención Primaria por alteración del perfil hepático. Refería consumo aproximado de una copa de vino al día y negaba otros tóxicos, tratamientos hepatotóxicos o productos de herbolario, salvo cuatro comprimidos de Silybum marianum tomados durante dos días después del inicio de los síntomas.

Desde hacía 10-12 días presentaba anorexia, astenia, sensación de plenitud abdominal, aumento de peso, edemas maleolares y coluria. Negaba fiebre, dolor abdominal, vómitos o alteraciones del ritmo deposicional. En una analítica realizada cinco meses antes se había objetivado una elevación leve de las transaminasas, con AST de 81 U/L y ALT de 111 U/L, bilirrubina normal y serologías para los virus de las hepatitis B y C negativas.

En la exploración se encontraba hemodinámicamente estable, consciente y orientada. Presentaba ictericia mucocutánea, ascitis leve y discretos edemas maleolares, sin asterixis ni signos de encefalopatía.

La analítica inicial mostró bilirrubina total de 16,3 mg/dl, bilirrubina directa de 11,7 mg/dl, AST de 1.224 U/L, ALT de 1.239 U/L, GGT de 109 U/L y fosfatasa alcalina de 113 U/L. La albúmina era de 2,8 g/dl y la razón de protrombina de 1,58. La función renal, la glucemia y el hemograma no presentaban alteraciones relevantes.

Las serologías para los virus de las hepatitis A, B, C y E, VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus herpes simple descartaron una infección aguda. La ecografía abdominal, la tomografía computarizada y la colangiorresonancia no mostraron lesiones hepáticas, dilatación de la vía biliar ni datos radiológicos de hepatopatía crónica. Únicamente se observó ascitis leve.

El estudio inmunológico mostró anticuerpos antimúsculo liso positivos a título 1:160 e IgG de 1.687 mg/dl, discretamente superior al límite normal. Los anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, anti-LKM1, anti-LC1 y anti-SLA/LP fueron negativos.

Durante los primeros días se observó una mejoría parcial espontánea. Posteriormente presentó un nuevo deterioro, con aumento de la bilirrubina total hasta 19,8 mg/dl, AST de 958 U/L, ALT de 896 U/L e INR de 1,57, sin encefalopatía. Ante la persistencia de una lesión hepatocelular grave y después de excluir causas infecciosas, obstructivas y tóxicas, se realizó una biopsia hepática. El estudio histológico resultó compatible con hepatitis autoinmune con afectación grave.

Se inició prednisona a dosis de 50 mg diarios. A los tres días, la bilirrubina había descendido a 9,3 mg/dl, la AST a 400 U/L, la ALT a 494 U/L y la razón de protrombina a 1,37. Al alta, tras siete días de tratamiento, la bilirrubina era de 8,3 mg/dl, la AST de 285 U/L, la ALT de 481 U/L y el INR de 1,3. La paciente permaneció consciente, sin desarrollar encefalopatía. Se mantuvo prednisona y se dejó pendiente la introducción posterior de azatioprina tras conocer el resultado de la actividad de la tiopurina metiltransferasa.

DISCUSIÓN

La paciente cumplía criterios de hepatitis autoinmune aguda grave por la presencia de ictericia, INR igual o superior a 1,5 y ausencia de encefalopatía. No reunía criterios de insuficiencia hepática aguda, ya que esta requiere la aparición de encefalopatía en un paciente sin hepatopatía crónica conocida^3,6,8.

La edad avanzada no debe reducir la sospecha diagnóstica. Las series publicadas muestran que la hepatitis autoinmune puede aparecer después de los 60 años y que estos pacientes presentan con frecuencia enfermedad sintomática o avanzada. Sin embargo, la respuesta al tratamiento inmunosupresor puede ser similar a la observada en pacientes más jóvenes^9,10.

El diagnóstico diferencial de una lesión hepatocelular aguda grave incluye hepatitis víricas, toxicidad farmacológica o por productos de herbolario, hepatitis isquémica, alteraciones vasculares, enfermedad de Wilson y hepatitis autoinmune^1-3. En este caso, la ausencia de inestabilidad hemodinámica, la negatividad del estudio infeccioso, las pruebas de imagen sin alteraciones vasculares u obstructivas y la falta de una exposición farmacológica compatible permitieron excluir las principales alternativas.

No existe una prueba aislada que confirme la hepatitis autoinmune. Los anticuerpos antimúsculo liso, la elevación de IgG y la histología compatible apoyaron el diagnóstico. Según los criterios simplificados del International Autoimmune Hepatitis Group, la paciente alcanzaba 6 puntos: dos por los anticuerpos antimúsculo liso, uno por la elevación de IgG, uno por la histología compatible y dos por la exclusión de hepatitis víricas. Esta puntuación corresponde a hepatitis autoinmune probable⁴. No obstante, los sistemas simplificados pueden presentar menor sensibilidad en las formas agudas, por lo que deben utilizarse como apoyo y no como sustitutos de la valoración clínica y de la biopsia hepática^5,6.

Los corticoides constituyen el tratamiento inicial de la hepatitis autoinmune aguda grave cuando no existe una contraindicación. Tras su inicio deben controlarse estrechamente la bilirrubina, el INR, las transaminasas, la función renal y la aparición de encefalopatía. La ausencia de mejoría durante los primeros 3-7 días debe motivar una valoración precoz en un centro con programa de trasplante hepático^1,3,6-8,11. En la paciente presentada se observó una respuesta rápida, con descenso de la bilirrubina y mejoría de la coagulación a las 72 horas.

La azatioprina suele incorporarse posteriormente como tratamiento de mantenimiento. En presentaciones intensamente ictéricas puede retrasarse hasta comprobar la respuesta a los corticoides y disponer del estudio de la tiopurina metiltransferasa. El objetivo posterior es conseguir la normalización sostenida de las transaminasas y de la IgG^1-3,12.

CONCLUSIONES

La hepatitis autoinmune debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la lesión hepatocelular aguda grave, también en pacientes de edad avanzada. La combinación de ictericia, INR igual o superior a 1,5 y ausencia de encefalopatía permite identificar la presentación aguda grave y diferenciarla de la insuficiencia hepática aguda. El diagnóstico requiere integrar la autoinmunidad, la IgG, la exclusión de otras etiologías y la biopsia hepática. El tratamiento precoz con corticoides y la reevaluación durante los primeros días son esenciales para identificar la respuesta y evitar retrasos en la valoración para trasplante.

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