Ecografía clínica diafragmática en urgencias. Revisión narrativa

AUTORES

1. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
2. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. Irene Luna Fernández. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Virgen del Mirón (Soria). España.
4. Zuleica Marcos Sola. Enfermera Hospital Universitario San Juan de Alicante (Valencia). España.

RESUMEN

La ecografía clínica diafragmática permite valorar de forma no invasiva la movilidad y la capacidad contráctil del diafragma mediante dos parámetros principales: la excursión diafragmática y la fracción de engrosamiento. Su disponibilidad a pie de cama facilita la evaluación seriada del paciente con insuficiencia respiratoria aguda y puede aportar información complementaria durante el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva.

La evidencia disponible indica que la disfunción diafragmática se relaciona con mayor riesgo de fracaso de la ventilación no invasiva, especialmente en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria hipercápnica. Sin embargo, los puntos de corte no están completamente estandarizados y los resultados dependen del operador, la técnica empleada, la posición del paciente y el soporte ventilatorio. Por ello, la ecografía diafragmática debe integrarse con la evolución clínica, gasométrica y hemodinámica, sin utilizarse de forma aislada para indicar la intubación. Su aplicación en el destete de la ventilación invasiva y en las enfermedades neuromusculares resulta prometedora, aunque la evidencia procede principalmente de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.

PALABRAS CLAVE

Diafragma, ultrasonografía, servicios médicos de urgencia, ventilación no invasiva, insuficiencia respiratoria.

ABSTRACT

Diaphragmatic point-of-care ultrasound provides a noninvasive assessment of diaphragmatic mobility and contractile activity through two main parameters: diaphragmatic excursion and thickening fraction. Its bedside availability enables serial assessment of patients with acute respiratory failure and may provide complementary information during noninvasive ventilation.

Available evidence suggests that diaphragmatic dysfunction is associated with a higher risk of noninvasive ventilation failure, particularly in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic respiratory failure. However, cutoff values are not fully standardized, and measurements depend on the operator, examination technique, patient position and ventilatory support. Therefore, diaphragmatic ultrasound should be integrated with clinical, gasometric and hemodynamic assessment and should not be used as an isolated criterion for endotracheal intubation. Its use during weaning from invasive mechanical ventilation and in neuromuscular diseases is promising, although most evidence comes from patients admitted to intensive care units.

KEY WORDS

Diaphragm, ultrasonography, emergency medical services, noninvasive ventilation, respiratory insufficiency.

INTRODUCCIÓN

La ecografía clínica se ha incorporado progresivamente a los servicios de urgencias como una herramienta complementaria a la anamnesis y la exploración física. Su disponibilidad inmediata, ausencia de radiación y posibilidad de realizar evaluaciones seriadas facilitan su aplicación en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda^1,2.

El diafragma es el principal músculo respiratorio. Su disfunción puede aparecer por fatiga muscular, hiperinsuflación, enfermedades neuromusculares, sepsis, desnutrición, cirugía, alteraciones del nervio frénico o ventilación mecánica prolongada. La exploración clínica convencional presenta importantes limitaciones para valorar su función, mientras que la ecografía permite estudiar directamente su movilidad y engrosamiento durante la respiración^2,3.

Los dos parámetros más utilizados son la excursión diafragmática, medida habitualmente mediante modo M, y la fracción de engrosamiento diafragmático, obtenida a partir del cambio de grosor durante la inspiración. Ambos parámetros son reproducibles cuando la técnica está estandarizada, aunque presentan variabilidad relacionada con la posición, el esfuerzo respiratorio, el sexo, las características antropométricas y el soporte ventilatorio^4,5.

En urgencias, su principal campo de aplicación es la evaluación del paciente con insuficiencia respiratoria aguda tratado con ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La identificación precoz de una respuesta inadecuada resulta importante para evitar un retraso innecesario de la intubación. No obstante, la ecografía diafragmática no debe considerarse una prueba aislada, sino una herramienta adicional dentro de la monitorización clínica y gasométrica.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Analizar la utilidad de la ecografía clínica diafragmática en los servicios de urgencias, especialmente durante la valoración de la insuficiencia respiratoria aguda y la monitorización de la VMNI.

Objetivos específicos:

• Describir la técnica básica para medir la excursión y el engrosamiento diafragmático.
• Revisar su utilidad para valorar la respuesta a la VMNI y predecir su fracaso.
• Analizar su posible aplicación en el destete de la ventilación invasiva y en las enfermedades neuromusculares.
• Identificar sus principales limitaciones y necesidades formativas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa sobre la ecografía diafragmática aplicada al ámbito de urgencias. Se revisaron publicaciones en español e inglés sobre técnica ecográfica, insuficiencia respiratoria aguda, VMNI, destete de la ventilación mecánica y enfermedades neuromusculares.

Se priorizaron los trabajos publicados en la revista Emergencias, las revisiones españolas sobre ecografía diafragmática y los estudios internacionales realizados en servicios de urgencias o en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. También se incluyeron revisiones sistemáticas, estudios prospectivos y trabajos metodológicos relevantes publicados hasta julio de 2026. No se planteó una revisión sistemática ni un metaanálisis, ya que el objetivo fue realizar una síntesis breve y orientada a la práctica clínica.

RESULTADOS

Técnica ecográfica diafragmática:

La exploración debe realizarse, siempre que sea posible, con el paciente en decúbito supino o semincorporado. Para que las mediciones seriadas sean comparables, es importante mantener la misma posición, el mismo lado explorado y unas condiciones ventilatorias similares^3-5.

La excursión diafragmática se valora habitualmente con una sonda convexa o cardiaca de baja frecuencia. La sonda se coloca en la región subcostal o intercostal inferior y se orienta hacia la cúpula diafragmática. El hemidiafragma derecho suele presentar una ventana más accesible por la presencia del hígado. Una vez identificado el movimiento en modo bidimensional, se utiliza el modo M para medir el desplazamiento durante la inspiración.

Durante la respiración espontánea, el diafragma normal se desplaza en sentido caudal durante la inspiración. La ausencia de movimiento, un desplazamiento paradójico o una excursión reducida pueden sugerir disfunción. Se ha utilizado con frecuencia una excursión inferior a 10 mm como criterio orientativo, aunque no constituye un punto de corte universal. Los valores varían según el sexo, la posición, el volumen pulmonar y la intensidad del esfuerzo inspiratorio^4,5.

La medición del grosor se realiza con una sonda lineal de alta frecuencia sobre la zona de aposición, habitualmente entre el octavo y el décimo espacio intercostal, entre las líneas axilares anterior y media. El diafragma se observa como una estructura muscular hipoecogénica situada entre dos líneas hiperecogénicas correspondientes a la pleura y el peritoneo^3,5.

La fracción de engrosamiento diafragmático se calcula mediante la siguiente fórmula:

Fracción de engrosamiento = [(grosor inspiratorio – grosor espiratorio) / grosor espiratorio] × 100.

Una fracción de engrosamiento reducida indica una menor actividad contráctil. Aunque se ha utilizado con frecuencia un valor inferior al 20% para definir disfunción, la heterogeneidad metodológica impide asumir este umbral como válido en todos los pacientes.

Aplicación en la insuficiencia respiratoria aguda:

La insuficiencia respiratoria aguda aumenta la carga de trabajo de la musculatura respiratoria. Cuando el diafragma no puede mantener una ventilación adecuada, aparecen fatiga, hipoventilación y retención de dióxido de carbono. La ecografía permite valorar esta respuesta de forma inmediata y repetir la exploración tras iniciar el tratamiento.

El principal trabajo español realizado en urgencias incluyó 21 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica tratados con VMNI. El aumento de la movilidad diafragmática directa durante los primeros 15 minutos se relacionó con un descenso de la pCO₂ a la hora. Estos resultados sugieren que la variación precoz de la movilidad puede reflejar una respuesta ventilatoria favorable, aunque el reducido tamaño muestral impide establecer criterios definitivos de éxito o fracaso⁶.

Cammarota et al. estudiaron pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria hipercápnica atendidos en urgencias. La exploración diafragmática seriada resultó factible y reproducible incluso en pacientes con disnea importante tratados con VMNI⁷. Estos resultados apoyan la posibilidad de integrar la técnica durante la reevaluación inicial sin interrumpir el soporte respiratorio.

Predicción del fracaso de la ventilación no invasiva:

La disfunción diafragmática se ha relacionado con mayor riesgo de fracaso de la VMNI. En pacientes con exacerbación grave de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Marchioni et al. observaron que la disfunción ecográfica se asociaba con una evolución desfavorable y una mayor probabilidad de requerir ventilación invasiva⁸.

En otro estudio prospectivo realizado en urgencias, Kocyigit et al. incluyeron 60 pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El fracaso de la VMNI apareció en 11 de los 15 pacientes con disfunción diafragmática y en 2 de los 45 pacientes sin disfunción. La técnica presentó un elevado valor predictivo negativo, aunque fue realizada por un único operador experimentado y en una población seleccionada⁹.

Una revisión sistemática que incluyó 15 estudios y 1.307 pacientes confirmó que la ecografía pulmonar y diafragmática puede aportar información pronóstica durante la VMNI. Una fracción de engrosamiento inferior al 20% se relacionó con mayor riesgo de fracaso, pero los estudios utilizaron diferentes poblaciones, momentos de medición y definiciones de fracaso¹⁰.

Los trabajos más recientes refuerzan la utilidad de las mediciones seriadas. Suttapanit et al. observaron que la fracción de engrosamiento medida a las dos horas de iniciar la VMNI ayudaba a identificar el fracaso en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica¹¹.

En 2026, Khateeb et al. estudiaron 126 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda tratados con VMNI en urgencias. Treinta y seis pacientes presentaron fracaso de la técnica. Una fracción de engrosamiento igual o inferior al 32,35% después de una hora de tratamiento se asoció de forma independiente con necesidad de intubación, con mejor capacidad predictiva que la medición basal¹².

La diferencia entre los puntos de corte propuestos demuestra que no existe un umbral único aplicable a todos los pacientes. La etiología de la insuficiencia respiratoria, el momento de la exploración, el nivel de soporte, la posición y la experiencia del operador modifican los resultados. Por este motivo, parece más útil valorar la tendencia de las mediciones que interpretar un único valor aislado.

Destete de la ventilación mecánica invasiva:

La disfunción diafragmática es frecuente durante la ventilación mecánica prolongada y puede contribuir al fracaso de la prueba de respiración espontánea. Kim et al. observaron que la disfunción detectada mediante ecografía se asociaba con una menor probabilidad de destete satisfactorio¹³.

La excursión y la fracción de engrosamiento pueden complementar otros parámetros utilizados antes de la extubación, pero no sustituyen la prueba de respiración espontánea, la valoración neurológica, la capacidad para proteger la vía aérea ni el manejo de secreciones. Esta aplicación corresponde principalmente a las unidades de cuidados intensivos y presenta una repercusión limitada en la valoración inicial de urgencias.

Enfermedades neuromusculares

La ecografía diafragmática puede resultar útil en enfermedades como el síndrome de Guillain-Barré, la crisis miasténica y otras patologías neuromusculares con riesgo de insuficiencia respiratoria. Su principal ventaja sería detectar cambios seriados en la movilidad o el engrosamiento antes de que aparezca un deterioro gasométrico evidente.

Sin embargo, la evidencia disponible procede principalmente de pacientes intubados y durante el destete. Krishnakumar et al. estudiaron pacientes con enfermedades neuromusculares sometidos a ventilación mecánica durante más de siete días y observaron que la evaluación diafragmática durante la prueba de respiración espontánea podía aportar información sobre la evolución del destete¹⁴.

En urgencias, estos resultados no permiten sustituir la vigilancia clínica ni las mediciones seriadas de capacidad vital forzada, presión inspiratoria máxima o fuerza inspiratoria negativa. La ecografía puede actuar como una herramienta complementaria, pero no existen puntos de corte suficientemente validados para indicar la intubación en enfermedades neuromusculares.

Integración con otras modalidades ecográficas:

La disnea aguda suele presentar una etiología multifactorial. La ecografía diafragmática no identifica por sí sola la causa de la insuficiencia respiratoria, por lo que su mayor utilidad aparece cuando se combina con la ecografía pulmonar y cardiaca. Esta valoración integrada permite detectar edema pulmonar, consolidaciones, derrame pleural, neumotórax, sobrecarga ventricular derecha o alteraciones de la función cardiaca¹⁵.

La ecografía pulmonar aporta información sobre la etiología y la respuesta al tratamiento, mientras que la ecografía diafragmática valora la capacidad del paciente para mantener el trabajo respiratorio. La combinación de ambas puede ofrecer una evaluación más completa que cualquiera de las técnicas por separado.

LIMITACIONES

La ecografía diafragmática es dependiente del operador. Una alineación incorrecta del modo M puede infraestimar la excursión, mientras que una identificación inadecuada de la zona de aposición puede alterar la medición del grosor. La obesidad, la hiperinsuflación pulmonar, los apósitos, el dolor y la escasa colaboración también pueden dificultar la exploración^3-5.

Durante la ventilación con presión positiva, la excursión puede reflejar parcialmente el desplazamiento producido por el ventilador y no únicamente la contracción activa. Por ello, los valores obtenidos durante VMNI no deben compararse directamente con los registrados en respiración espontánea sin considerar el nivel de soporte.

La mayoría de los estudios presenta un diseño unicéntrico, tamaños muestrales reducidos y operadores experimentados. Además, predominan los pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria hipercápnica. La extrapolación a la insuficiencia respiratoria hipoxémica, la neumonía, el edema agudo de pulmón o las enfermedades neuromusculares debe realizarse con prudencia.

DISCUSIÓN

La ecografía diafragmática es una técnica accesible que permite obtener información objetiva sobre la función de la musculatura respiratoria. Su principal ventaja en urgencias es la posibilidad de repetir la exploración durante los primeros minutos u horas de tratamiento, sin trasladar al paciente ni interrumpir el soporte ventilatorio.

La evidencia más consistente se encuentra en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria hipercápnica tratados con VMNI. En estos pacientes, una excursión o fracción de engrosamiento reducidas se relacionan con mayor riesgo de fracaso. No obstante, los puntos de corte varían de forma considerable, desde fracciones inferiores al 20% hasta valores próximos al 30-35%. Esta variabilidad limita su utilización como criterio aislado de intubación.

La principal aportación de la técnica parece encontrarse en la evaluación seriada. Una ausencia de mejoría o un deterioro de la función diafragmática, junto con persistencia de la taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, alteración del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o falta de corrección gasométrica, debe hacer sospechar fracaso de la VMNI. La decisión de intubar debe basarse en la valoración conjunta de estos elementos.

Su aplicación en el destete de la ventilación invasiva y en las enfermedades neuromusculares resulta de interés, pero todavía está menos vinculada a la actividad habitual de los servicios de urgencias. En estos escenarios, la ecografía debe complementar y no sustituir las pruebas funcionales y la evaluación clínica convencional.

La implantación de la ecografía diafragmática requiere formación específica, práctica supervisada y estandarización de la adquisición. El informe debería indicar el hemidiafragma explorado, la posición del paciente, el tipo de soporte ventilatorio, la excursión, el grosor inspiratorio y espiratorio, la fracción de engrosamiento y las posibles limitaciones técnicas.

CONCLUSIONES

La ecografía clínica diafragmática permite valorar de forma rápida y no invasiva la excursión y el engrosamiento del diafragma. Su principal aplicación en urgencias es la monitorización del paciente con insuficiencia respiratoria aguda tratado con VMNI, especialmente en las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con hipercapnia.

La disfunción diafragmática se asocia con mayor riesgo de fracaso de la VMNI, pero los puntos de corte varían entre los estudios y no deben utilizarse de forma aislada para indicar la intubación. Las mediciones seriadas, realizadas con una técnica estandarizada y combinadas con la evolución clínica y gasométrica, presentan mayor utilidad que una determinación única.

Su aplicación en el destete de la ventilación invasiva y en las enfermedades neuromusculares es prometedora, aunque requiere mayor validación en el ámbito de urgencias. En conjunto, la ecografía diafragmática debe considerarse una herramienta complementaria dentro de una valoración ecográfica, respiratoria y clínica integrada.

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