Malformación arterio-venosa uterina (MAVU) en puerperio a propósito de un caso

AUTORES

1. Claudia Amés Trigo. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España.
2. Gema Pardina Claver. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Ernest LLuch de Calatayud, Zaragoza, España.
3. Berta Castán Larraz. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Elena Pardina Claver. Facultativo Especialista del Área de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Irene Manero Hernando. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Ernest LLuch de Calatayud, Zaragoza, España.

RESUMEN 

Introducción: Las malformaciones arteriovenosas uterinas (MAVU) son anomalías vasculares infrecuentes caracterizadas por comunicaciones directas entre arterias y venas del miometrio. Constituyen una causa rara pero potencialmente grave de hemorragia uterina, especialmente en el contexto postaborto o puerperal. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en las técnicas de imagen, siendo la angiografía el patrón de referencia.

Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 36 años con antecedente de infertilidad, dos gestaciones conseguidas mediante fecundación in vitro y dos metroplastias histeroscópicas previas por útero en T. Tras un parto eutócico en junio de 2025 presentó retención placentaria y hemorragia posparto grave que precisó extracción manual de placenta y tratamiento uterotónico. Durante el puerperio de la gestación actual persistió con metrorragia abundante, anemia sintomática y subinvolución uterina. Una angio-TC mostró extravasación activa de contraste compatible con sangrado arterial uterino. Ante la sospecha de MAVU adquirida se realizó angiografía urgente con embolización selectiva bilateral de arterias uterinas, consiguiendo el control del sangrado. En el seguimiento se identificó una masa intracavitaria altamente vascularizada compatible con restos placentarios retenidos. Dada la estabilidad clínica de la paciente, se optó por manejo conservador con tratamiento hormonal y ferroterapia. Tres meses después expulsó espontáneamente los restos placentarios, observándose resolución progresiva clínica y ecográfica hasta la normalización completa.

Conclusiones: Las MAVU adquiridas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la metrorragia persistente tras el parto, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía uterina o procedimientos reproductivos. El diagnóstico precoz mediante técnicas de imagen y el tratamiento mediante embolización arterial permiten controlar el sangrado y preservar la fertilidad. En casos seleccionados, una actitud expectante puede evitar intervenciones quirúrgicas potencialmente hemorrágicas y favorecer una evolución satisfactoria.

PALABRAS CLAVE

Anastomosis arteriovenosa, embolización arteria uterina, angiografía.

ABSTRACT

Introduction: Uterine arteriovenous malformations (UAVMs) are rare vascular abnormalities characterized by direct communications between arterial and venous vessels within the myometrium. Although uncommon, they represent a potentially life-threatening cause of uterine bleeding, particularly following pregnancy-related events. Diagnosis relies mainly on imaging techniques, with angiography considered the gold standard.

Case Presentation: We report the case of a 36-year-old woman with a history of infertility, two pregnancies achieved through in vitro fertilization, and two previous hysteroscopic metroplasties for a T-shaped uterus. Following an uncomplicated vaginal delivery in June 2025, she developed retained placenta and severe postpartum hemorrhage requiring manual placental removal and uterotonic treatment. During the puerperium, she experienced persistent heavy vaginal bleeding, symptomatic anemia, and uterine subinvolution. Computed tomography angiography demonstrated active arterial contrast extravasation within the uterus. Given the suspicion of an acquired uterine arteriovenous malformation, urgent angiography with bilateral selective uterine artery embolization was performed, successfully controlling the bleeding. Follow-up ultrasound revealed a highly vascularized intracavitary mass consistent with retained placental tissue. As the patient remained clinically stable, conservative management with hormonal treatment and iron supplementation was chosen. Three months postpartum, spontaneous expulsion of the retained placental tissue occurred, followed by progressive clinical and sonographic resolution until complete recovery.

Conclusions: Acquired uterine arteriovenous malformations should be considered in the differential diagnosis of persistent postpartum bleeding, particularly in women with a history of uterine surgery or assisted reproductive techniques. Early diagnosis through imaging and prompt treatment with uterine artery embolization can effectively control hemorrhage while preserving fertility. In selected cases, expectant management may avoid potentially hazardous surgical interventions and lead to favorable outcomes.

KEY WORDS

Arteriovenous anastomosis, uterine artery embolization, angiography.

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones arteriovenosas uterinas (MAVU) son anomalías vasculares infrecuentes caracterizadas por comunicaciones directas entre ramas arteriales y venosas dentro del miometrio, sin la presencia de un lecho capilar intermedio. Estas comunicaciones generan cortocircuitos de alto flujo entre las ramas intramurales de la arteria uterina y el plexo venoso miometrial, pudiendo ocasionar cuadros hemorrágicos de gravedad variable.

Se consideran una causa poco frecuente de sangrado uterino anómalo, con una incidencia estimada cercana al 0,1% en poblaciones de riesgo, especialmente tras abortos o partos. Sin embargo, su prevalencia real es desconocida, probablemente debido al infradiagnóstico histórico de esta entidad. En los últimos años, el uso generalizado de la ecografía Doppler color y el aumento de procedimientos ginecológicos invasivos han contribuido a un incremento en el número de casos diagnosticados¹.

Las MAVU pueden ser congénitas o adquiridas. Las formas congénitas son excepcionales y se relacionan con alteraciones en la diferenciación embriológica del sistema vascular primitivo. Las adquiridas son las más frecuentes y suelen asociarse a traumatismos uterinos, procedimientos quirúrgicos previos, legrados, cesáreas, miomectomías, infecciones o neoplasias. Asimismo, pueden aparecer en relación con restos ovulares retenidos, donde la incorporación de vellosidades coriales necróticas al tejido cicatricial favorece la formación de comunicaciones arteriovenosas anómalas².

La mayoría de las veces que nos vamos a plantear este diagnóstico es en el seguimiento de abortos de primer trimestre, pero también podemos verlo, aunque todavía más raro en el postparto como causa de hemorragia postparto.

La presentación clínica es heterogénea, desde pacientes asintomáticas o con infertilidad secundaria hasta hemorragias uterinas masivas potencialmente mortales. Aunque habitualmente el diagnóstico se plantea durante el seguimiento de abortos del primer trimestre o tras interrupciones de la gestación, también puede presentarse en el puerperio como una causa excepcional de hemorragia posparto secundaria. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la ecografía Doppler, que muestra una marcada hipervascularización miometrial con flujos de alta velocidad y baja resistencia, siendo característicos un índice de resistencia inferior a 0,5 y velocidades sistólicas máximas superiores a 60 cm/s.

Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de malformación arteriovenosa uterina en el puerperio, una forma de presentación poco frecuente pero potencialmente grave, con el objetivo de revisar su diagnóstico diferencial, manejo terapéutico y evolución clínica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 36 años, puérpera de parto eutócico en junio de 2025 que tras metrorragia postparto grave consulta por el servicio de urgencias de ginecología por metrorragia persistente en la cuarentena y altura uterina por encima de lo esperado.

Como antecedentes de interés, la paciente presenta historia en la unidad de reproducción con múltiples fallos de implantación, gestación por fecundación in vitro (FIV), gestación previa por FIV también, requiriendo en ambas gestaciones metroplastia histeroscópica previa para corrección de útero en “T”. Gestación previa sin incidencias, salvo parto eutócico con extracción manual de placenta dificultosa.

En junio de 2025, parto eutócico de su segunda gestación, con recién nacida sin incidencias, pero en el momento del alumbramiento, retención de placenta acompañada de hemorragia postparto grave, que requiere extracción manual de placenta, y tratamiento médico con 20 unidades de oxitocina, 1 ampolla de metilergometrina intramuscular, y 1 gramo de misoprostol rectal consiguiendo finalmente control de la hemorragia.

Al finalizar hemoglobina postparto de 7.5 gr/dl, cuando la previa al parto era de 11.9 gr/dl.

Durante el puerperio inmediato presenta astenia y loquios abundantes, pero finalmente alta a su domicilio por mejoría clínica a las 72 horas del parto.

Durante el puerperio precoz, la paciente persiste con mal estado general, loquios aumentados, astenia grave a pesar de ferroterapia endovenosa, por lo que consulta con su matrona de referencia que la deriva a urgencias de ginecología por útero aumentado de tamaño y metrorragia superior a los loquios esperables en esta fase del puerperio.

A la exploración ginecológica en urgencias, objetivan anemización grave persistente a pesar de la administración de hierro endovenoso, metrorragia abundante, por lo que se realiza una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC), que informaba de: “Útero subinvolucionado. Cavidad endometrial distendida con extravasación de contraste en la fase arterial que aumenta en fase portal en contexto de sangrado arterial activo. No se visualizan burbujas hidroaéreas en su interior. Congestión de los plexos parauterinos, predominantemente los izquierdos. No se visualiza líquido intraabdominal”.

Dado la confirmación de sangrado activo y paciente sintomática, se realizó un angiografía ese mismo día de urgencias para realizar una embolización selectiva de las arterias uterinas de forma bilateral, delante de la sospecha de una MAVU con sangrado activo. La técnica resultó exitosa y el sangrado se controló por lo que fue dada de alta con controles ginecológicos.

Un mes más tarde a nivel ecográfico persistía una imagen a nivel intracavitaria de 80x60mm, que podría corresponder con restos persistentes de placenta (Anexo 1. Imagen ecográfica en visita control postembolización). Además del tamaño importante de los restos a nivel intracavitarios, llamaba la atención la alta vascularización que presentaban estos, siendo según la clasificación de Gutenberg, un grado 3 (Anexo 2. Imagen ecográfica con doppler color). Aquí también se sospechó un posible acretismo placentario por la dificultad en la extracción de la placenta, la retención de esta y la vascularización generada posteriormente^3,4.

La paciente estaba menos sintomática pero persistía sangrado aunque en menor cantidad que al inicio, por lo que dado el alto riesgo de sangrado si se intentaba manipular el útero a nivel quirúrgico, se propuso conducta expectante con tratamiento farmacológico con gestágenos y hierro oral.

Finalmente, tras tres meses desde el parto, expulsó de forma espontánea la porción residual de placenta que quedaba sin metrorragia abundante posteriormente.

Durante los siguientes seis meses, se realizaron control ecográficos y clínicos con involución progresiva del útero, disminución del sangrado y mejoría de la sintomatología hasta la recuperación completa de la paciente.

DISCUSIÓN

Las MAVU son unas anomalías vasculares muy infrecuentes y graves por lo que el diagnóstico de estas puede resultar difícil y puede conllevar efectos deletéreos para la paciente por eso es importante en estos casos, tener en cuenta la posibilidad de MAVU adquirida.

En el caso de esta paciente reunía varios factores de riesgos para la presentación de esta como es el antecedente de las dos metroplastias, la extracción manual de placenta previa y las técnicas de FIV.

El gold estándar para el diagnóstico de las MAVU es la angiografía y si presenta clínica el mejor tratamiento de estas es la embolización de las arterias uterinas, intentando evitar siempre la manipulación uterina por el riesgo de reactivar el sangrado al manipular estos vasos aberrantes. También es importante, si la clínica de la paciente lo permite, y persisten restos placentarios, intentar una conducta expectante y esperar a la expulsión de estos espontáneamente, pero si se tuviera que optar por un tratamiento quirúrgico, creemos que el más adecuado sería la histeroscopia ya que nos permite ver directamente las partes endometriales conflictivas y actuar sobre estas, evitando tratamiento realizados años atrás como el legrado que es un procedimiento a ciegas y más dañino para la superficie endometrial, con más riesgo de sangrado.

Posiblemente en este caso, hubiera un componente de acretismo placentario por la vascularización aberrante generada en la placentación sobre un tejido manipulado en ocasiones previas por el efecto de las metroplastias, empeorando el pronóstico.

CONCLUSIONES

La infertilidad y la esterilidad son dos problemas graves en la actualidad que afectan a muchas mujeres con deseo gestacional. Las técnicas de reproducción asistida y todos sus grandes avances nos permiten ayudar y acompañar a muchas pacientes en el proceso de la maternidad, consiguiendo su objetivo de conseguir una gestación y con ella un hijo sano.

Sin embargo, siempre tenemos que estar alerta y darnos cuenta de que todos aquellos tratamientos que realizamos pueden conllevar efectos secundarios derivados de estos.

En este caso, gracias a la metroplastia y la FIV, la paciente consiguió dos hijas sanas que era el objetivo de todos estos tratamientos, pero también presentó una complicación muy grave para su salud, con una hemorragia postparto, y la consecuente anemización grave, requiriendo pruebas invasivas como la angiografía y la embolización de las arterias uterinas.

Por tanto, es fundamental, tener en cuenta que siempre tenemos que explicar a nuestras pacientes los riesgos y los beneficios de todos los procedimientos y también saber dónde están los límites terapéuticos para no realizar encarnizamiento terapéutico y garantizar la salud de nuestras pacientes.

BIBLIOGRAFÍA 

1. Bartolone M, Saluzzi E, Mazzeo A, D’Ambrosio V, Corno S, Di Mascio D, et al. Uterine arteriovenous malformations. J Med Ultrasound. 2024;32(3):266-270. doi:10.4103/jmu.jmu_103_22.
2. Gao F, Ma X, Xu Y, Fu L, Guo X. Management of acquired uterine arteriovenous malformations associated with retained products of conception. J Vasc Interv Radiol. 2022;33(5):547-553. doi:10.1016/j.jvir.2022.01.004
3. Timor-Tritsch IE, Haynes MC, Monteagudo A, Khatib N, Kovács S. Ultrasound diagnosis and management of acquired uterine enhanced myometrial vascularity/arteriovenous malformations. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(6):731.e1-731.e10. doi:10.1016/j.ajog.2015.12.024
4. Alonso Pacheco L, Timmons D, Saad Naguib M, Carugno J. Hysteroscopic management of retained products of conception: a single center observational study. Facts Views Vis Obgyn. 2019;11(3):217-222. PMID: 32082527; PMCID: PMC7020944

ANEXOS

Anexo 1. Imagen intracavitaria de restos placentarios postparto

Anexo 2. Imagen intracavitaria en puerperio tras embolización, con persistencia de captación doppler intensa, Clasificación Gutenberg 3.