Medicina

Manejo actualizado de la bronquiolitis pediátrica: ¿qué intervenciones realmente funcionan? Una revisión de la evidencia

1 octubre 2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.20.29.002

AUTORES

Jesús Ramón Del Río Cabrera. Médico Cirujano y Partero, Universidad de Guadalajara, Especialidad en Pediatría, Universidad Autónoma de Yucatán, Médico Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara Jalisco, https://orcid.org/0009-0006-2260-6347, México.
Stephany Yulieth Vergara Vega. Médico General Universidad del Sinú, Médico General Clínica Bonnadona, Colombia.

RESUMEN

Introducción: La bronquiolitis aguda es la principal causa de hospitalización en lactantes menores de dos años. Pese a las directrices de las guías de práctica clínica internacionales que abogan por medidas de soporte, persiste una importante brecha entre la evidencia y la práctica, con el uso injustificado de terapias farmacológicas.

Objetivo: Sintetizar la evidencia actual sobre las intervenciones diagnósticas y terapéuticas que modifican de manera real y significativa los desenlaces clínicos en la bronquiolitis aguda pediátrica.

Método: Revisión narrativa estructurada bajo el marco PRISMA 2020. Se consultaron PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y LILACS utilizando una ecuación de búsqueda booleana, seleccionando ensayos clínicos aleatorizados (ECA), metaanálisis y guías de práctica clínica de los últimos 10 años en menores de 24 meses. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante GRADE.

Resultados: Las medidas de soporte (oxigenoterapia e hidratación) siguen siendo el pilar del tratamiento. La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) reduce el fracaso terapéutico frente a la oxigenoterapia convencional (diferencia de riesgo -11%; IC 95%: -15 a -7; evidencia GRADE moderada). La solución salina hipertónica al 3% nebulizada demostró una reducción modesta de la estancia hospitalaria (Diferencia de Medias [DM -0,41 días; IC 95%: -0,75 a -0,07; GRADE moderada a baja). Por el contrario, los broncodilatadores (RR de ingreso hospitalario 0,96; IC 95%: 0,85 a 1,09; GRADE alta) y los corticosteroides sistémicos (RR 0,92; IC 95%: 0,78 a 1,08; GRADE alta) no mostraron beneficios clínicos significativos. La fisioterapia respiratoria no redujo la estancia hospitalaria y se asoció a un riesgo potencial de eventos adversos.

Conclusiones: El manejo de la bronquiolitis aguda debe centrarse en medidas de soporte. Intervenciones como broncodilatadores, corticosteroides y fisioterapia respiratoria carecen de evidencia de beneficio y deben ser evitadas de forma rutinaria. La OAF y la solución salina hipertónica tienen indicaciones precisas pero no deben emplearse de forma indiscriminada.

PALABRAS CLAVE

Bronquiolitis, virus sincitial respiratorio, lactante, solución salina hipertónica, oxigenoterapia de alto flujo.

ABSTRACT

Introduction: Acute bronchiolitis is the leading cause of hospitalization in infants under two years of age. Despite international clinical practice guidelines advocating for supportive care, a significant evidence-to-practice gap persists, characterized by the unwarranted use of pharmacological therapies.

Objective: To synthesize current evidence on diagnostic and therapeutic interventions that genuinely and significantly modify clinical outcomes in pediatric acute bronchiolitis.

Method: Structured narrative review based on the PRISMA 2020 framework. PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, and LILACS were searched using a Boolean equation. We selected randomized controlled trials (RCTs), meta-analyses, and clinical practice guidelines published in the last 10 years involving infants <24 months. Evidence quality was assessed using the GRADE approach.

Results: Supportive measures (oxygen therapy and hydration) remain the cornerstone of treatment. High-flow nasal cannula (HFNC) reduces treatment failure compared to standard oxygen therapy (risk difference -11%; 95% CI: -15 to -7; moderate GRADE evidence). Nebulized 3% hypertonic saline showed a modest reduction in length of stay (Mean Difference [MD -0.41 days; 95% CI: -0.75 to -0.07; moderate to low GRADE evidence). Conversely, bronchodilators (RR for hospital admission 0.96; 95% CI: 0.85 to 1.09; high GRADE) and systemic corticosteroids (RR 0.92; 95% CI: 0.78 to 1.08; high GRADE) demonstrated no significant clinical benefits. Chest physiotherapy did not reduce length of stay and was associated with potential adverse events.

Conclusions: The management of acute bronchiolitis must focus on supportive care. Interventions such as bronchodilators, corticosteroids, and chest physiotherapy lack evidence of benefit and should be routinely avoided. HFNC and hypertonic saline have specific indications but should not be used indiscriminately.

KEY WORDS

Bronchiolitis, respiratory syncytial virus, infant, saline solution, hypertonic, high-flow oxygen therapy.

INTRODUCCIÓN

Magnitud epidemiológica de la bronquiolitis aguda en menores de 2 años:

La bronquiolitis aguda representa la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente y la principal causa de hospitalización en lactantes menores de 24 meses a nivel mundial¹. Su etiología está dominada por el Virus Sincitial Respiratorio (VSR), responsable del 60% al 80% de los casos, presentando un patrón epidémico estacional que satura los sistemas de atención primaria y los servicios de urgencias pediátricas². Se estima que casi todos los niños han sido infectados por el VSR a los dos años de edad, y entre un 2% y un 3% requieren hospitalización por bronquiolitis^1,3.

Fisiopatología:

A diferencia del broncoespasmo característico del asma, la fisiopatología de la bronquiolitis se define por una respuesta inflamatoria en la vía aérea de pequeño calibre. La replicación viral provoca necrosis del epitelio ciliado, aumento de la secreción de moco, formación de tapones mucocelulares y edema de la submucosa bronquiolar⁴. Esta obstrucción intraluminal genera alteraciones en la relación ventilación/perfusión (V/Q), atrapamiento aéreo, atelectasias y la consecuente hipoxemia y trabajo respiratorio. Entender este mecanismo es fundamental, ya que explica el fracaso biológico de terapias dirigidas a relajar el músculo liso bronquial^4,5.

Brecha histórica entre práctica clínica e intervenciones con evidencia:

A pesar de la publicación de guías de práctica clínica rigurosas —como las de la Academia Americana de Pediatría (AAP) en 2014 y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino Unido— que recomiendan explícitamente evitar el uso de medicación empírica, persiste una marcada brecha entre la evidencia y la práctica real^5,6. A nivel global, se documenta un uso extendido y sistemático de broncodilatadores (salbutamol), corticosteroides sistémicos e inhalados, y antibióticos. Esta sobremedicación no solo carece de respaldo científico, sino que incrementa los costos sanitarios y expone a los lactantes a efectos adversos innecesarios⁷.

Justificación del enfoque integral:

Ante la sobreabundancia de literatura médica y la inercia clínica que perpetúa intervenciones de escaso o nulo valor, resulta imperativo sintetizar de forma clara y rigurosa la evidencia actual. El presente artículo tiene como justificación principal dilucidar qué intervenciones diagnósticas y terapéuticas modifican verdaderamente los desenlaces clínicamente relevantes (tales como la tasa de hospitalización, necesidad de intubación y duración de la estancia hospitalaria) para orientar una toma de decisiones costo-efectiva y segura.

METODOLOGÍA

Diseño:

Se llevó a cabo una revisión narrativa estructurada, adaptando los lineamientos de reporte de la declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) en lo referente a la transparencia de la búsqueda y la selección de la evidencia, si bien su propósito final es descriptivo y de actualización clínica.

Bases de datos consultadas y ecuación de búsqueda:

Se realizó una búsqueda exhaustiva en tres bases de datos biomédicas primarias: PubMed/MEDLINE, la Cochrane Library y LILACS. La ecuación de búsqueda booleana principal utilizada fue:

(«Bronchiolitis») AND («Infant») AND («Bronchodilator Agents» OR «Hypertonic Saline Solution» OR «High-Flow Nasal Cannula» OR «Corticosteroids») AND («Randomized Controlled Trial» OR «Meta-Analysis»)

Criterios de inclusión/exclusión:

Criterios de inclusión:

Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de alta calidad metodológica.
Revisiones sistemáticas y metaanálisis (priorizando la base de datos Cochrane).
Guías de Práctica Clínica (GPC) relevantes (ej. AAP 2014, NICE 2015/2021, SEUP/AEP).
Publicaciones de los últimos 10 años (con excepción de GPC paradigmáticas publicadas justo en o ligeramente antes de este límite, dadas sus vigencias).
Población pediátrica menor de 24 meses diagnosticada con bronquiolitis aguda.

Criterios de exclusión:

Estudios observacionales sin grupo control, reportes de casos o artículos de opinión empírica.
Estudios enfocados exclusivamente en sibilancias recurrentes o asma del lactante.

Evaluación de calidad de la evidencia:

La calidad de las revisiones sistemáticas se evaluó metodológicamente mediante la herramienta AMSTAR-2. El nivel de certidumbre de los resultados clínicos se categorizó utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), clasificando la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja. Para los ECAs individuales destacados, se consideraron los principios de la escala Jadad (aleatorización, enmascaramiento y seguimiento).

RESULTADOS

Medidas de soporte con evidencia sólida:

Las medidas de soporte continúan siendo la piedra angular del tratamiento de la bronquiolitis, respaldadas por las guías internacionales^5,6,8.

Oxigenoterapia: Se recomienda suplementar oxígeno cuando la saturación de O2 desciende por debajo del 90% (según la AAP) o del 92% (según NICE), buscando objetivos fisiológicos sin hiperoxigenación.
Hidratación y alimentación asistida: El soporte hídrico mediante sonda nasogástrica (SNG) o vía intravenosa (IV) está indicado en pacientes que no logran mantener una ingesta enteral del 50-75% de sus necesidades basales o presentan gran dificultad respiratoria. La evidencia sugiere igual eficacia entre la hidratación por SNG y la IV, con menos complicaciones locales en la primera⁵.
Aspiración de secreciones nasales: Fundamental antes de la alimentación, aunque se recomienda la aspiración superficial con perilla o dispositivos de baja presión para evitar edema traumático.

Oxigenoterapia de alto flujo (OAF):

El uso de OAF ha transformado el abordaje de la insuficiencia respiratoria moderada-grave. El ensayo clínico PARIS (Franklin et al., 2018)9 demostró que el uso precoz de OAF comparado con oxigenoterapia estándar con cánula nasal disminuye significativamente la necesidad de escalada terapéutica (12% frente a 23%; diferencia de riesgo -11%; IC 95%: -15 a -7; p < 0.001). Sin embargo, revisiones Cochrane recientes¹⁰ (GRADE moderado) indican que, aunque la OAF rescata eficazmente a pacientes que fallan con oxígeno estándar, no disminuye significativamente la duración de la estancia hospitalaria total ni las tasas de mortalidad en comparación con el tratamiento convencional como primera línea de atención en todos los pacientes.

Solución salina hipertónica (SSH) nebulizada:

La teoría detrás de la SSH (comúnmente al 3%) es la mejora del aclaramiento mucociliar mediante la hidratación osmótica del moco espeso en la vía aérea pequeña. Una revisión sistemática Cochrane (Zhang et al., 2017)11 concluyó que su uso nebulizado puede reducir levemente la duración de la estancia hospitalaria en pacientes ingresados (Diferencia de Medias DM -0,41 días; IC 95%: -0,75 a -0,07). No obstante, las guías actuales (ej. AAP) recomiendan no utilizarla en el servicio de urgencias para evitar ingresos, limitando su ensayo terapéutico únicamente a pacientes hospitalizados donde la estancia se prevé prolongada (>3 días)^5,11.

Broncodilatadores (salbutamol, adrenalina nebulizada):

El uso empírico de broncodilatadores beta-2 agonistas o adrenalina es la práctica no respaldada más común.

Salbutamol: La revisión Cochrane (Gadomski & Scribano, 2014)¹² abarcando 30 ensayos demostró consistentemente que los broncodilatadores no mejoran la saturación de oxígeno, no disminuyen la tasa de ingreso hospitalario (RR 0,96; IC 95%: 0,85 a 1,09) ni acortan el tiempo de resolución de la enfermedad. (Nivel GRADE: Alta).
Adrenalina: Aunque algunos estudios antiguos sugerían un beneficio transitorio en la clínica durante las primeras horas en urgencias, no reduce el número de admisiones a mediano plazo, ni la estancia hospitalaria, por lo que no se recomienda su uso rutinario¹³.

Corticosteroides sistémicos e inhalados:

Los corticosteroides (dexametasona, prednisolona o budesonida inhalada) se han administrado intentando mitigar la inflamación bronquiolar. La revisión Cochrane (Fernandes et al., 2013)¹⁴ evaluó estos fármacos, encontrando una ausencia total de beneficio en pacientes con bronquiolitis aguda no asociada a asma o sibilancias recurrentes. No hubo diferencias en las tasas de hospitalización (RR 0,92; IC 95%: 0,78 a 1,08) ni en la duración del ingreso. El uso combinado de dexametasona y adrenalina nebulizada mostró resultados equívocos en un ensayo, pero no es recomendado de forma protocolaria por riesgo de eventos adversos y falta de reproducibilidad5,¹⁴. (Nivel GRADE: Alta).

Fisioterapia respiratoria convencional:

La fisioterapia torácica (percusión, vibración, drenaje postural) ha sido utilizada bajo la premisa de limpiar secreciones. Una revisión Cochrane (Roqué i Figuls, 2016)¹⁵ demostró que la fisioterapia respiratoria convencional no presenta evidencia de beneficio en la evolución clínica de la bronquiolitis y, de hecho, se asoció a riesgo de eventos adversos (distrés respiratorio transitorio y vómitos). Las técnicas de espiración lenta pasiva mostraron en algunos estudios aislados disminuciones marginales en escores de gravedad, pero insuficientes para ser una recomendación estandarizada. (Nivel GRADE: Moderada/Alta).

Antibióticos:

El uso de antibióticos empíricos (como la azitromicina o la amoxicilina) no tiene cabida en una patología de origen estrictamente viral¹⁶. La revisión Cochrane demostró falta de beneficio en resolución de síntomas. Su uso está reservado única y exclusivamente ante la sospecha clínica fundada y documentada de una coinfección bacteriana (como otitis media aguda, infección del tracto urinario o, raramente, neumonía bacteriana secundaria) que ocurre en menos del 5-7% de los casos de bronquiolitis pura^1,16.

(Consultar las Tablas 1 y 2 en los Anexos para un desglose numérico detallado).

DISCUSIÓN

Análisis crítico de la persistencia de prácticas no respaldadas («brecha entre evidencia y práctica»):

Uno de los hallazgos más sorprendentes al revisar la literatura reciente es la resiliencia de intervenciones sin evidencia empírica en el quehacer diario. La prescripción de salbutamol y esteroides persiste a tasas elevadas a nivel mundial. Esta «brecha de evidencia» se explica por múltiples factores: la ansiedad parental ante la dificultad respiratoria del lactante, el temor del clínico a omitir un diagnóstico temprano de asma (el clásico lactante «sibilante fenotípicamente solapado») y la inercia médica o «cultura de hacer algo» frente a la observación expectante⁷.

Papel de las guías de práctica clínica y barreras para su implementación:

Las GPC como las de la AAP (2014) y las actualizaciones NICE (2021) han sido pilares para estandarizar el manejo mediante recomendaciones de «no hacer» (Do Not Do recommendations)5,6. Sin embargo, la implementación de estas guías se enfrenta a barreras cognitivas y del entorno de salud. En estudios de implementación (Quality Improvement), la combinación de educación continua a médicos, auditorías de historias clínicas y limitación en las prescripciones electrónicas (restricciones de pop-ups para broncodilatadores en menores de 2 años) ha demostrado ser eficaz para adherirse a las guías y reducir la sobremedicación.

Consideraciones en poblaciones especiales:

Es imperativo destacar que gran parte de la evidencia en ECAs y revisiones sistemáticas excluye a poblaciones vulnerables, tales como: neonatos prematuros (<32 semanas), lactantes con displasia broncopulmonar (DBP), cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas o pacientes inmunocomprometidos. En estos grupos de alto riesgo, los umbrales para intervenciones agresivas (como el uso precoz de OAF o ventilación mecánica no invasiva) y la duración de la monitorización pueden diferir sustancialmente de la población sana de base, requiriendo un abordaje altamente individualizado y no siempre supeditado a las recomendaciones estrictas de las guías generales^3,8.

Limitaciones metodológicas de la literatura:

La interpretación de la evidencia presenta limitaciones. Existe una marcada heterogeneidad en la definición operativa de «bronquiolitis» (por ejemplo, en Norteamérica se tiende a incluir a niños que en Europa y Australia serían clasificados como sibilantes virales o bronquitis espástica). Asimismo, los desenlaces (outcomes) primarios varían notablemente: mientras algunos miden la estancia hospitalaria o la tasa de ingreso, otros miden escores clínicos de severidad, los cuales son subjetivos y dificultan el metaanálisis estandarizado.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

De acuerdo a la síntesis estructurada de la evidencia actual (PRISMA 2020), se establecen las siguientes recomendaciones clínicas accionables para la práctica sanitaria:

Fundamentar el tratamiento en el soporte clínico: Asegurar una normoxemia razonable (O2 >90-92% según la guía institucional) y el estado óptimo de hidratación (vía enteral con sonda nasogástrica o endovenosa en intolerancia).
Uso prudente de Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF): La OAF debe ser instaurada en pacientes con insuficiencia respiratoria que no mejoran con oxígeno a flujo estándar para evitar escaladas a intubación. No debe usarse de rutina de forma inicial en bronquiolitis leves o moderadas sin hipoxemia grave.
Evitar rutinariamente farmacoterapia ineficaz: Queda totalmente desaconsejado el ensayo sistemático y rutinario con broncodilatadores (salbutamol, adrenalina) y corticosteroides (sistémicos o inhalados). Estas prácticas aumentan los efectos secundarios sin aportar beneficio real (GRADE Alto).
Uso selectivo de la Solución Salina Hipertónica: Puede considerarse la SSH al 3% nebulizada de manera individualizada en pacientes ya hospitalizados en quienes se prevé una estancia superior a 3 días; no se recomienda en los servicios de urgencias.
Descartar rutinariamente fisioterapia respiratoria y antibióticos: Salvo en casos confirmados de coinfección bacteriana (antibióticos) o situaciones de comorbilidad neurológica con mal manejo de secreciones (fisioterapia especializada).
Fomento de la Inmunoprofilaxis: Ante las limitaciones terapéuticas, el futuro descansa en la prevención; se recomienda enfáticamente adherirse a los nuevos protocolos mundiales de anticuerpos monoclonales de acción prolongada (ej. nirsevimab) y vacunas maternas para disminuir drásticamente la carga de enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

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Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12(12):CD006458.
Gadomski AM, Scribano PV. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD001266.
Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD003123.
Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6(6):CD004878.
Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Ruggeri CG, Vilaró J, Puigdellívol-Sánchez A. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2(2):CD004873.
Farley R, Spurling GK, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10(10):CD005189.

ANEXOS

Tabla 1: Resumen de intervenciones con evidencia de beneficio real en bronquiolitis pediátrica:

Intervención	Desenlace principal evaluado	Medida de efecto (Diferencia, RR, OR)	IC 95%	Fuente (Cita)
Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF) frente a O2 estándar	Tasa de escalada de tratamiento (fracaso terapéutico o intubación)	Diferencia de riesgo absoluto: -11%	-15 a -7	Franklin et al. (PARIS Trial) ⁹
Solución Salina Hipertónica (3%) nebulizada frente a salina isotónica	Duración de la estancia hospitalaria en pacientes ingresados	Diferencia de Medias (DM): -0,41 días	-0,75 a -0,07	Zhang et al. (Cochrane) ¹¹
Medidas de soporte (Monitorización de O2 / Hidratación asistida)	Mortalidad general y secuelas severas	Dato basal establecido, uso como estándar de cuidado (Standard of Care)	–	AAP 5, NICE ⁶

Tabla 2: Resumen de intervenciones sin evidencia de beneficio o de uso no recomendado:

Intervención (No recomendada de rutina)	Desenlace evaluado (Sin beneficio demostrable)	Medida de efecto	IC 95%	Nivel de Evidencia (GRADE)	Fuente (Cita)
Broncodilatadores (Salbutamol) frente a placebo	Tasa de ingreso hospitalario (pacientes ambulatorios)	Riesgo Relativo (RR): 0,96	0,85 a 1,09	Alta	Gadomski et al. (Cochrane) ¹²
Corticosteroides (Sistémicos/Inhalados) frente a placebo	Tasa de hospitalización (pacientes ambulatorios)	Riesgo Relativo (RR): 0,92	0,78 a 1,08	Alta	Fernandes et al. (Cochrane) ¹⁴
Fisioterapia Respiratoria (Convencional) frente a no intervención	Reducción de la duración de estancia hospitalaria	Sin diferencias significativas; riesgo de eventos adversos	Dato no disponible en la literatura revisada	Moderada a Alta	Roqué i Figuls et al. (Cochrane) ¹⁵
Antibióticos empíricos frente a placebo	Resolución de síntomas primarios y estancia	Riesgo Relativo (RR): sin superioridad al placebo (efecto nulo)	Dato no disponible en la literatura revisada	Moderada	Farley et al. (Cochrane) ¹⁶