- Elena López Sisternes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Miguel Gasós García. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Daniel Otero Romero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Álvaro Lagos de los Reyes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Javier Torcal Guerrero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Nazaret Fernández Fernández. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
RESUMEN
La apendicectomía laparoscópica es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de apendicitis aguda que encontramos en la cirugía de urgencias. No obstante, todavía sigue siendo objeto de debate cuál es el método más óptimo para asegurar el muñón apendicular, siempre centrándose en equilibrar la seguridad clínica, el tiempo operatorio y la relación coste-efectividad. En este sentido, la literatura más reciente demuestra que los clips poliméricos no reabsorbibles (por ejemplo, el Hemolock) pueden ser la mejor opción en términos de seguridad y coste cuando nos encontramos con una base apendicular no complicada y el grado de inflamación es leve. En comparación con otros métodos, como los endoloops o las engrapadoras, reducen significativamente el tiempo operatorio y los costes directos de material hasta un 60-70%, sin incrementar las complicaciones como la fuga del muñón. Aun así, ante apendicitis con bases necróticas o con tejido poco íntegro las engrapadoras siguen siendo la opción más segura. Por todo ello, cada caso debe estar individualizado en función de las características del paciente, del cuadro clínico y de los hallazgos intraoperatorios.
PALABRAS CLAVE
Apendicectomía laparoscópica, muñón apendicular, endoloop, clips poliméricos, grapadora mecánica, costo-efectividad.
Laparoscopic appendectomy is the treatment of choice in most cases of acute appendicitis seen in emergency surgery. However, the optimal method for securing the appendiceal stump remains a subject of debate, always focusing on balancing clinical safety, operative time, and cost-effectiveness. In this regard, the most recent literature demonstrates that non-absorbable polymer clips (e.g., Hemolock) may be the best option in terms of safety and cost when dealing with an uncomplicated appendiceal base and mild inflammation. Compared to other methods, such as endoloops or staplers, they significantly reduce operative time and direct material costs by up to 60-70%, without increasing complications such as stump leakage. Even so, in cases of appendicitis with necrotic bases or poorly intact tissue, staplers remain the safest option. Therefore, each case must be individualized based on the patient’s characteristics, the clinical picture, and the intraoperative findings.
KEY WORDS
Laparoscopic appendectomy, appendiceal stump, endoloop, polymeric clips, stapler, cost-effectiveness.
INTRODUCCIÓN
La apendicectomía laparoscópica es el abordaje de elección más extendido para tratar los casos de apendicitis aguda en cualquiera de sus estadíos. El progreso científico ha permitido que esta técnica se haya ido puliendo y cambiando en cuanto a su elaboración para acortar las estancias en el hospital, mitigar las complicaciones postoperatorias y hacer un uso más eficiente de los recursos sanitarios. Aun así, sigue habiendo un punto crítico en su realización: el sellado del muñón apendicular; esto es así porque un cierre defectuoso incrementa el riesgo de contaminación de la cavidad peritoneal, fístulas fecales, y abscesos intraabdominales (AIA), entre otras complicaciones postoperatorias.
Para sellar correctamente la base del apéndice ya hay descritas diversas opciones, tanto mecánicas como de sutura manual. Hoy en día, el debate técnico se centra en tres herramientas principales: las ligaduras con nudo corredizo preanudado (como Endoloop), los clips de polímero no reabsorbibles (como Hemolock) y las endograpadoras mecánicas lineales. Estos serían los 3 pilares fundamentales en la realización de la apendicectomía laparoscópica.
Pese a ser una de las intervenciones urgentes que se realizan con mayor frecuencia en los servicios de cirugía, no existe un consenso absoluto sobre qué dispositivo utilizar. La endograpadora destaca por su hermeticidad y velocidad, a costa de tener un precio elevado. El Endoloop es la opción más económica, aunque supone mayor tiempo en quirófano y requiere una técnica quirúrgica más preparada. Por último, los clips poliméricos han ganado terreno como un punto medio muy competitivo para la sanidad pública. El propósito de este trabajo es revisar la evidencia actual en torno a la seguridad, eficacia y costes de estas tres alternativas en el contexto de la cirugía de urgencia.
Se ha llevado a cabo una búsqueda estructurada en las bases de datos PubMed, Embase y Scopus para identificar publicaciones de rigor metodológico sobre el tema. Se han priorizado los ensayos clínicos controlados y aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis y las directrices clínicas de entidades de referencia como la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)¹ y la World Society of Emergency Surgery (WSES)².
La estrategia de localización de información combinó términos booleanos y descriptores clave: «Laparoscopic appendectomy», «Appendiceal stump closure», «Endoloop», «Polymeric clips», «Stapler» e «Intra-abdominal abscess».
Los artículos se seleccionaron bajo los siguientes criterios:
- Criterios de inclusión: Trabajos comparativos que evaluaran al menos dos de los tres sistemas de cierre en pacientes adultos con apendicitis aguda confirmada, así como aportar datos específicos sobre complicaciones (abscesos, tasas de fístula, infecciones de la herida) o indicadores de gestión (tiempos de cirugía y costes de los insumos).
- Criterios de exclusión: Casos clínicos aislados, series de casos reducidas, estudios centrados exclusivamente en pacientes pediátricos o aquellos que analizaran procedimientos ya en desuso (como el hundimiento del muñón mediante sutura manual intracorpórea).
DESARROLLO
En primer lugar, el endoloop consiste en un lazo hemostático provisto de un nudo corredizo que se ciñe con un aplicador plástico. Se utiliza principalmente en endoscopias gastrointestinales y, como el caso que nos ocupa, en cirugía laparoscópica para cerrar, cortar o estrangular tejidos. Su gran ventaja es el coste material, siendo la opción más barata del mercado.
Está formado por un material biocompatible (como teflón o hilo quirúrgico) que se libera mediante un tubo aplicador para apretar la base de una estructura, como un pólipo, un vaso sanguíneo, o el apéndice cecal.
Además, al no dejar clips rígidos ni cuerpos extraños densos en el abdomen, evita la aparición de artefactos en las pruebas de imagen de control posteriores. Por otra parte, requiere que el cirujano manipule el lazo con cuidado alrededor del apéndice, algo complejo si el mesoapéndice está muy engrosado³. Su uso se limita a bases apendiculares estrechas y sanas o con mínima inflamación, y suele asociarse a mayor tiempo operatorio por la minuciosidad que exige el ajuste³.
Respecto a los clips poliméricos (tamaños L o XL), se colocan con una pinza laparoscópica reutilizable que emite un aviso táctil («clic») al cerrarse. Destacan porque son un método extremadamente rápido y fácil de usar, lo que acorta notablemente el tiempo quirúrgico frente al Endoloop⁴. Consiguen, además, una presión de cierre uniforme en toda la circunferencia del tejido apendicular. Su principal desventaja es que si la base del apéndice mide más de 10-12 mm o está muy edematosa por el proceso inflamatorio subyacente, el clip no logra abarcarla por completo, elevando el riesgo de desgarro o deslizamiento⁴.
Por último, la endograpadora aplica tres líneas alternas de grapas de titanio mientras realiza un corte central automático. Es la alternativa más segura ante anatomías muy distorsionadas por la infección (como presencia de necrosis o gangrena, o niveles de inflamación muy elevados), ya que permite abordar bases muy anchas, necróticas o con afectación directa del ciego (tiflitis)⁵. Al repartir la fuerza de sujeción entre múltiples puntos microscópicos, reduce la probabilidad de necrosis por isquemia periférica. No obstante, su coste es demasiado elevado para un uso rutinario. Además, exige puertos de acceso más grandes (habitualmente de 12 mm), lo que incrementa el riesgo teórico de hernias en la pared abdominal si no se sutura adecuadamente la aponeurosis.
Si tenemos en cuenta las complicaciones graves post-apendicectomía (abscesos intraabdominales o infección del sitio quirúrgico³), diferentes metaanálisis analizan cómo influye el dispositivo o el método con el que se realiza la apendicectomía con su aparición.La evidencia disponible señala que en casos de apendicitis no complicada (fases catarral y flemonosa), los clips ofrecen una seguridad clínica muy similar a la de las endograpadoras en cuanto a reingresos o fístulas, pero reducen el gasto en material fungible entre un 60% y un 70%⁵. Asimismo, los clips agilizan el flujo en los quirófanos de urgencias al reducir los tiempos operatorios frente al Endoloop⁴, una ventaja clave para aliviar la saturación asistencial en los hospitales públicos.
CONCLUSIONES
Si algo comparten las distintas guías y autores en la elección del método para cerrar el muñón apendicular, es que esta tarea no debe responder a costumbres del servicio o a preferencias personales del cirujano, sino que debe acogerse a un análisis coste-efectivo basado en los hallazgos de la cirugía. Si nos encontramos con casos de apendicitis aguda no complicada (base sana y diámetro menor a 10 mm), los clips de polímero son la opción idónea por su excelente relación entre velocidad, seguridad y bajo coste institucional⁴. Si, por el contrario, la apendicitis es complicada y tiene compromiso de la base (necrosis, perforación o diámetros mayores a 12 mm), la endograpadora mecánica es la alternativa más segura⁵, pues su coste queda justificado en este escenario para asegurar márgenes sanos en el ciego y prevenir fístulas complejas. En cuanto al Endoloop, se mantiene como un recurso válido en entornos con presupuestos muy ajustados o en casos muy concretos donde la anatomía ideal permita una ligadura rápida sin prolongar el acto quirúrgico³. Adaptar la técnica a las condiciones de cada paciente permite proteger su seguridad y, simultáneamente, garantizar la viabilidad financiera del sistema de urgencias.
- SAGES Guidelines Committee. Postoperative outcomes and clinical efficacy of appendiceal stump closure modalities: a consensus framework statement. Los Angeles: SAGES Publications; 2025.
- Di Saverio S, Podda M, De Simone B. World Society of Emergency Surgery (WSES) updated guidelines for the management of acute appendicitis: surgical techniques and stump occlusion standards. World J Emerg Surg. 2025;20(1):5.
- Aghaei A, Moradi M. Polymeric clips versus endoloop for appendiceal stump closure in laparoscopic appendectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2024;38(3):1105–1116.
- Vujic J, Zehetner J. Evaluation of intra-abdominal abscess rates and surgical site infections following laparoscopic appendectomy: a multi-institutional prospective cohort study comparing endoloop and polymeric clips. Ann Surg. 2024;280(1):94–101.
- Gomes CA, Sartelli M. Cost-effectiveness analysis of stump closure methods in emergency laparoscopic appendectomy: linear stapler vs. Hem-o-lok clips. Eur J Trauma Emerg Surg. 2024;50(2):481–489.
