Revisión bibliográfica sobre el manejo de gestantes con drepanocitosis

AUTORES

1. Mar Herrero Gutiérrez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Sofía Ordás Miguélez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Pablo Estuardo López Gómez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Calderón Calvente. FEA Medicina Nuclear. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Irene Rivas Estabén. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
6. Sofía Martín-Consuegra Ramos. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.

RESUMEN

La drepanocitosis es una hemoglobinopatía estructural que altera la forma de los eritrocitos. Esta variante de hemoglobina (Hb), denominada S, resulta de una mutación en el gen HBB, que provoca la sustitución del ácido glutámico por valina. Cuando está desoxigenada, la Hb S forma polímeros, lo que lleva a la deformación de los glóbulos rojos y a la formación de agregados que pueden resultar en crisis vaso-oclusivas (CVO) y anemia hemolítica (AH), afectando varios órganos y sistemas, provocando una disfunción significativa y aumentando la morbilidad y mortalidad a largo plazo. Las técnicas de cribado neonatal, las medidas preventivas como la vacunación y la profilaxis antibiótica desde el nacimiento y tratamientos como la hidroxiurea y la eritroaféresis han mejorado los resultados generales de la enfermedad y la supervivencia de los pacientes. En consecuencia, un número creciente de mujeres en edad fértil con drepanocitosis se encuentra en mejores condiciones de salud, lo que ha llevado a una reducción significativa de las tasas de mortalidad materno-fetal. Sin embargo, los cambios fisiológicos durante el embarazo exacerban las complicaciones en las pacientes con ECF, como CVO, síndrome torácico agudo (STA), osteonecrosis, necrosis hepática, úlceras en las piernas y eventos tromboembólicos. La vasooclusión en la placenta lleva a una circulación uteroplacentaria deficiente, hipoxia fetal crónica y complicaciones fetales. Las opciones terapéuticas para la drepanocitosis son limitadas durante el embarazo ya que la hidroxiurea está contraindicada debido a los riesgos de aborto espontáneo y efectos teratogénicos, los opioides para el manejo del dolor pueden causar síndrome de abstinencia neonatal y resultados adversos, y la seguridad de las terapias modificadoras de la enfermedad recientemente aprobadas como la L-glutamina, el crizanlizumab y el voxelotor durante el embarazo no está establecida. La creciente incidencia y prevalencia de la drepanocitosis en España, impulsada por la migración, destaca la necesidad de conocer esta enfermedad en el contexto de la gestación.

PALABRAS CLAVE

Drepanocitosis; embarazo, tratamiento, manejo multidisciplinar.

ABSTRACT

Sickle cell disease (SCD) is a structural hemoglobinopathy that alters the shape of erythrocytes. This hemoglobin variant (Hb), known as S, results from a mutation in the HBB gene, causing glutamic acid to be replaced by valine. When deoxygenated, Hb S forms polymers, leading to the deformation of red blood cells and the formation of aggregates that can result in vaso-occlusive crises (VOC) and hemolytic anemia (HA), affecting various organs and systems, causing significant dysfunction and increasing long-term morbidity and mortality. Neonatal screening techniques, preventive measures such as vaccination and antibiotic prophylaxis from birth, and treatments like hydroxyurea and erythroapheresis have improved overall disease outcomes and patient survival. Consequently, a growing number of women of childbearing age with SCD are in better health, leading to a significant reduction in maternal-fetal mortality rates. However, physiological changes during pregnancy exacerbate complications in patients with SCD, such as VOC, acute chest syndrome (ACS), osteonecrosis, hepatic necrosis, leg ulcers, and thromboembolic events. Vaso-occlusion in the placenta leads to impaired uteroplacental circulation, chronic fetal hypoxia, and fetal complications. Therapeutic options for SCD are limited during pregnancy: hydroxyurea is contraindicated due to risks of spontaneous abortion and teratogenic effects, opioids for pain management may cause neonatal withdrawal syndrome and adverse outcomes, and the safety of recently approved disease-modifying therapies such as L-glutamine, crizanlizumab, and voxelotor during pregnancy is not established. The increasing incidence and prevalence of SCD in Spain, driven by migration, highlight the need to understand this disease in the context of pregnancy.

KEY WORDS

Sickle cell disease, pregnancy, treatment, multidisciplinary management.

INTRODUCCIÓN¹

La drepanocitosis es una enfermedad genética, hemoglobinopatía estructural, producida por el cambio de un solo nucleótido en el codón 6 del gen de la cadena β de globina (HBB), situado en el cromosoma 11, y como consecuencia, se produce la codificación del aminoácido valina en lugar del ácido glutámico. Este cambio da lugar a una alteración en la solubilidad de la Hb y a una tendencia a la polimerización en condiciones de desoxigenación, de manera que el hematíe se deforma en esa característica forma de hoz o media luna. El término anemia de células falciformes (ACF) se emplea habitualmente para los pacientes que presentan un genotipo homocigoto para la Hb S, mientras que para los pacientes doble heterocigoto es más adecuado el término enfermedad de células falciformes (ECF). La incidencia actual es de 1 por cada 600 nacimiento en EE. UU., siendo variable en España según las comunidades autónomas, aunque sin duda creciente debido a los movimientos migratorios en los últimos años.

CLÍNICA^2-4:

La clínica es consecuencia de ese hematíe “deformado” que formará con otros agregados que ocluyen la microvasculatura, dando lugar a CVO y AH, que presenta tanto daño orgánico agudo como crónico. Entre las complicaciones agudas se encuentran las crisis de dolor, anemización aguda, STA, infecciones, accidente cerebrovascular (ACV), o priapismo. Entre las crónicas anemia, aumento del gasto cardiaco, hipertrofia ventricular, hipertensión pulmonar, nefropatía, hipoesplenismo, complicaciones hepáticas, infartos óseos, retinopatía, hipoacusia sensorial, úlceras cutáneas, alteración del crecimiento y desarrollo, hipercoagulabilidad y mayor riesgo de trombosis …

Crisis vasooclusivas: son los síntomas más frecuentes y serán uno de los principales motivos de consulta en los servicios de Urgencia. La oclusión vascular causa dolor. Suele comenzar en torno a los 4 meses de edad, debido a que antes de este momento la Hb fetal (HbF) protege frente a la falciformación. Es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial con osteomielitis o infartos óseos.

Anemización aguda: consecuencia de una mayor hemólisis, hiperesplenismo, secuestro esplénico, crisis aplásicas….

STA: aparición de infiltrados pulmonares bilaterales en contexto de fiebre, dolor torácico e insuficiencia respiratoria. En países desarrollados, se trata de la segunda causa de muerte en edad pediátrica (después de los ACV) y la primera en adultos.

Infecciones: los pacientes con drepanocitosis presentan un mayor riesgo de infecciones por gérmenes encapsulados debido a la asplenia funcional, aunque la incidencia ha disminuido en los últimos años gracias a la prevención con penicilina desde los 3-4 meses de vida. Presentan también la mayor frecuencia de infecciones por Salmonella como agente causal de osteomielitis.

ACV: habitualmente de tipo isquémico siendo más frecuentes antes de los 20 años. Estos casos son indicación de recambio eritrocitario urgente.

Priapismo: complicación frecuente a partir de la adolescencia.

TRATAMIENTO⁵:

Gracias al diagnóstico precoz mediante los programas de cribado neonatal, a medidas preventivas como la vacunación y la profilaxis con antibióticos desde el nacimiento, así como a tratamientos como la hidroxiurea o la eritroaféresis, los resultados generales de la enfermedad y la supervivencia de los pacientes ha mejorado en países desarrollados, aunque continúa siendo menor que la de la población general. Independientemente de los distintos tratamientos disponibles hasta la fecha, será importante concienciar sobre prevención mediante consejo genético y diagnóstico prenatal y preimplantacional. Se recomienda seguir el calendario vacunal habitual además de vacunar frente a bacterias encapsuladas e iniciar profilaxis antibiótica precoz con penicilina. Se recomienda la suplementación con ácido fólico 5 mg/día y mantener una adecuada hidratación diaria. El control de las crisis de dolor se realizará con hidratación y analgesia (desde primer escalón de la OMS hasta morfina intravenosa). La transfusión simple se empleará de manera puntual es caso de crisis de dolor que no mejora a pesar de analgesia intensa durante 24-48 horas o anemización mayor a 2 g/dL del valor basal, recambios eritrocitarios se emplearán en situaciones de gravedad como priapismo, STA, ACV… y las transfusiones crónicas mensuales en caso de prevención primaria o secundaria de ACV, aunque se tiende cada vez más a realizar recambios eritrocitarios en estos casos. La hidroxiurea se inicia en torno al año de vida. Fundamentalmente aumenta la HbF. Otros son el trasplante de progenitores hematopoyéticos y la terapia génica, recientemente aprobada.

GESTACIÓN^6,7:

Durante la gestación se van a producir una serie de cambios fisiológicos que se agravan en pacientes con drepanocitosis como es el aumento de la demanda metabólica, el aumento de la viscosidad sanguínea y la hipercoagulabilidad, lo que aumenta la incidencia de complicaciones propias de la drepanocitosis. La vasooclusión también ocurre en la placenta, dando lugar a fibrosis vellosa, necrosis e infarto y causa una circulación uteroplacentaria deteriorada, que conlleva hipoxia fetal crónica y complicaciones fetales.

Además, las opciones terapéuticas en la mujer gestante con drepanocitosis (hidroxiurea, analgesia…) son limitadas durante el embarazo ya que no se recomienda la hidroxiurea por un mayor riesgo de aborto espontáneo y efectos teratogénicos, los opioides comúnmente utilizados para el manejo del dolor pueden causar síndrome de abstinencia neonatal y otros resultados negativos en los recién nacidos cuando se administran durante el embarazo y el uso de terapias modificadoras de la enfermedad recientemente aprobadas, como L-glutamina, crizanlizumab y voxelotor no han sido investigadas durante el embarazo.

El embarazo en mujeres con drepanocitosis debe considerarse de alto riesgo y requiere seguimiento en unidades de medicina maternofetal especializadas. Previamente a la concepción, es crucial realizar un diagnóstico correcto de la enfermedad si no se ha realizado antes, proporcionar consejo genético y suspender la hidroxiurea siempre que sea posible al menos tres meses antes del intento de concebir, aunque en casos graves podría continuarse hasta la confirmación del embarazo. Durante los cuidados prenatales, es necesario un monitoreo estrecho por Hematología y Obstetricia, con evaluaciones al menos mensuales con control estrecho de constantes vitales y análisis de orina, administración de hierro oral en caso de ferropenia asociada, y el inicio de aspirina a las 12 semanas de gestación para prevenir el desarrollo de preeclampsia. Las ecografías y exploraciones Doppler deben realizarse según indicaciones obstétricas habituales, y se recomienda la transfusión profiláctica en casos de dolor intenso o complicaciones graves, con un objetivo de Hb S pretransfusión del 30%. Se recomienda iniciar anticoagulación lo antes posible en caso de antecedentes de enfermedad tromboembólica (ETE), síndrome antifosfolípido (SAF) o predisposición genética trombótica adicional. Al ingreso para el parto, se deberá canalizar una vía periférica, extraer una analítica completa con bioquímica, hemograma, coagulación y pruebas cruzadas y reservar dos concentrados de hematíes. Es importante mantener a la paciente en condiciones óptimas para evitar complicaciones vasooclusivas, con medidas como la administración de oxigenoterapia en gafas nasales a 2-3 litros por minuto y la hidratación adecuada por vía intravenosa. Será necesario controlar las constantes vitales cada 5-10 minutos después del inicio de la anestesia epidural y luego de forma horaria y mantener a la paciente caliente con manta de calor. La indicación de la vía de finalización del parto dependerá de Obstetricia, pero en caso de cesárea debe realizarse en el quirófano con monitoreo continuo de constantes y temperatura y transfusión de un concentrado de hematíes previo. Tras el parto, en el puerperio inmediato, se requiere una vigilancia estrecha con especial atención a la oxigenación, ingesta de líquidos y prevención de complicaciones como el síndrome torácico agudo (STA). El puerperio también demanda movilización precoz, administración profiláctica de heparina de bajo peso molecular y fomento de la lactancia materna, evitando medicamentos dañinos como la hidroxiurea durante este periodo.

CONCLUSIÓN

La drepanocitosis es una hemoglobinopatía estructural que provoca graves complicaciones, especialmente durante el embarazo. La mutación en el gen HBB que causa la enfermedad altera la forma de los eritrocitos, lo que lleva a crisis vaso-oclusivas y anemia hemolítica. Aunque los avances en diagnóstico y tratamiento han mejorado la supervivencia de las pacientes, el embarazo en mujeres con drepanocitosis sigue siendo de alto riesgo debido a las complicaciones materno-fetales. Durante la gestación, los cambios fisiológicos agravan las complicaciones propias de la enfermedad, y las opciones terapéuticas son limitadas, aumentando el riesgo tanto para la madre como para el feto. El manejo de estas pacientes requiere un enfoque multidisciplinario especializado, con un monitoreo intensivo y cuidados prenatales y postnatales rigurosos para minimizar los riesgos asociados. La creciente prevalencia de la enfermedad en España subraya la necesidad de una mayor comprensión y atención especializada en el contexto de la gestación.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Arrizabalaga B, González FA, Remacha A. Eritropatología. 1º edición. Ambos Marketing; 2017.
5. González FA, Remacha A. Eritropatología. 2º edición. Ambos Marketing; 2024.
6. Sharma D, Kozanoğlu I, Ataga KI, Benachi A, Büyükkurt S, Lanzkron S, et al. Managing sickle cell disease and related complications in pregnancy: results of an international Delphi panel. Blood Adv. 2024;8(4):1018-1033. doi: 10.1182/bloodadvances.2023011301.
7. López Rubio M, Morado Arias M, Ricard Andrés MP, Villegas Martínez A, coordinadores. Guía de Enfermedad de Células Falciformes. 1ª ed. Madrid: MEDEA, Medical Education Agency, S. L.; 2021. ISBN: 978-84-09-34321-8.