AUTORES
- Nazaret Fernández Fernández. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Miguel Gasós Garcia. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Álvaro Lagos de los Reyes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Sofía Fontana Escartín. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Elena López Sisternes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Javier Torcal Guerrero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
RESUMEN
Introducción: El síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW) es un trastorno de sobrecrecimiento congénito condicionado por alteraciones genéticas o epigenéticas en la región cromosómica 11p15.5. Se asocia fuertemente con un riesgo aumentado (5-10%) de desarrollar neoplasias embrionarias en la infancia, fundamentalmente el tumor de Wilms y el hepatoblastoma. Por este motivo, los protocolos de cribado oncológico mediante ecografía abdominal trimestral se limitan habitualmente hasta los 4 años de vida. El desarrollo de tumores malignos en la edad adulta en pacientes con SBW es un fenómeno extremadamente inusual.
Caso Clínico: Mujer de 20 años con antecedentes de SBW dada de alta del programa de cribado a los 9 años. Acudió por dolor abdominal crónico; los estudios de imagen (ecografía y resonancia magnética) revelaron una masa heterogénea de 12 × 12 × 11 cm localizada en el lóbulo hepático izquierdo. Fue intervenida quirúrgicamente mediante una segmentectomía II-III por laparotomía de Mercedes-Benz con control vascular aferente y suprahepático, asistida por ecografía intraoperatoria. El estudio histopatológico e inmunohistoquímico inicial planteó el diagnóstico diferencial con hepatoblastoma, pero debido a la pobre diferenciación celular y la negatividad de marcadores epiteliales y hepáticos, se confirmó el diagnóstico de sarcoma embrionario hepático. La paciente evolucionó favorablemente y fue derivada para quimioterapia adyuvante.
Conclusiones: La aparición de un sarcoma embrionario hepático en una adulta joven con SBW desafía los límites temporales de los protocolos clásicos de cribado. Este caso subraya la necesidad de mantener una alta sospecha clínica ante masas hepáticas en pacientes con síndromes de predisposición tumoral, independientemente de su edad, y replantear el seguimiento a largo plazo.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de Beckwith-Wiedemann, sarcoma embrionario hepático, masa hepática, resección hepática, predisposición tumoral en adultos.
ABSTRACT
Introduction: Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS) is a congenital overgrowth disorder caused by genetic or epigenetic alterations in the 11p15.5 chromosomal region. It is strongly associated with an increased risk (5–10%) of developing embryonic neoplasms during childhood, primarily Wilms tumor and hepatoblastoma. For this reason, oncological screening protocols using quarterly abdominal ultrasound are typically limited to the first 4 years of life. The development of malignant tumors in adulthood among patients with BWS is an extremely rare phenomenon.
Case Report: A 20-year-old female with a history of BWS, discharged from the screening program at age 9, presented with chronic abdominal pain. Imaging studies (ultrasound and magnetic resonance imaging) revealed a heterogeneous $12 \times 12 \times 11\text{ cm}$ mass located in the left hepatic lobe. The patient underwent surgical intervention, performing a segmentectomy II-III via a Mercedes-Benz laparotomy with afferent and suprahepatic vascular control, assisted by intraoperative ultrasound. Initial histopathological and immunohistochemical analysis raised a differential diagnosis with hepatoblastoma; however, due to poor cellular differentiation and negativity for epithelial and hepatic markers, a diagnosis of embryonal sarcoma of the liver was confirmed. The patient progressed favorably and was referred for adjuvant chemotherapy.
Conclusions: The occurrence of an embryonal sarcoma of the liver in a young adult with BWS challenges the temporal limits of classic screening protocols. This case highlights the need to maintain a high clinical suspicion when encountering hepatic masses in patients with tumor predisposition syndromes, regardless of their age, and to reconsider long-term follow-up.
KEY WORDS
Beckwith-Wiedemann syndrome, embryonal sarcoma of the liver, hepatic mass, liver resection, adult tumor predisposition.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW) representa el modelo de síndrome de sobrecrecimiento humano y predisposición tumoral más frecuente, con una incidencia estimada de entre 1:10.000 y 1:13.700 nacidos vivos. Está causado por alteraciones genéticas o epigenéticas complejas que afectan a la expresión de genes regulados por impronta genómica en el locus 11p15.5, tales como IGF2, H19, CDKN1C y KCNQ1OT1. Clínicamente se caracteriza por macroglosia, defectos de la pared abdominal (onfalocele o hernia umbilical), macrosomía y hemihipertrofia.
La complicación más grave en el manejo del SBW durante las primeras etapas de la vida es la susceptibilidad al desarrollo de tumores embrionarios, con un riesgo global estimado entre el 5% y el 10%. El tumor de Wilms y el hepatoblastoma constituyen la gran mayoría de estas neoplasias, concentrándose el riesgo de manera casi exclusiva en los primeros 4 a 8 años de vida. Con base en esta historia natural, los consensos internacionales recomiendan un cribado activo estricto que incluye ecografías abdominales trimestrales hasta los 4 años de edad para la detección precoz de hepatoblastoma y hasta los 7-8 años para el tumor de Wilms, junto con la determinación seriada de alfa-fetoproteína (AFP) en la primera infancia.
A pesar de que el riesgo tumoral decrece drásticamente hacia la adolescencia e iguala prácticamente al de la población general, la literatura médica ha comenzado a documentar casos esporádicos de malignidad en adultos con SBW. El objetivo de este artículo es describir el abordaje diagnóstico-terapéutico de una paciente adulta joven con SBW que desarrolló un sarcoma embrionario hepático (SEH), una entidad extremadamente infrecuente a esta edad, discutiendo las implicaciones clínicas de la ruptura de los patrones temporales de cribado estándar.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de un caso clínico atendido en el ámbito hospitalario. La recolección de los datos clínicos se llevó a cabo mediante la revisión detallada de la historia clínica informatizada de la paciente, abarcando antecedentes personales, manifestaciones clínicas, estudios de imagen diagnósticos, partes quirúrgicos, informes anatomopatológicos y evolución postoperatoria.
Para contextualizar el caso y realizar la discusión científica, se efectuó una búsqueda bibliográfica sistemática en bases de datos indexadas (PubMed, Embase, ScienceDirect y SciELO) utilizando los términos MeSH: «Beckwith-Wiedemann Syndrome», «Liver Neoplasms», «Sarcoma» y «Adult». Se incluyeron artículos de consenso internacional, revisiones sistemáticas y reportes de casos similares publicados en los últimos 10 años, tanto en inglés como en español.
Exposición del Caso – Evaluación Diagnóstica Inicial:
Paciente mujer de 20 años de edad, con diagnóstico genéticamente confirmado de SBW en la infancia. Siguiendo las directrices institucionales y los protocolos internacionales de la época, completó el cribado ecográfico oncológico regular durante su niñez y fue dada de alta formalmente del programa de seguimiento a los 9 años de edad tras permanecer libre de enfermedad tumoral.
A la edad de 20 años, la paciente consultó en un centro médico privado debido a un cuadro de dolor abdominal difuso, de características sutiles pero de evolución progresiva a lo largo de varios meses. No se asociaba a síndrome constitucional ni ictericia. Se inició el abordaje diagnóstico mediante una ecografía transabdominal, objetivándose una voluminosa masa ocupante de espacio (MOE) localizada en el parénquima hepático.
Con el fin de caracterizar anatómicamente la lesión y evaluar sus relaciones vasculares, se amplió el estudio mediante Resonancia Magnética (RM) abdominal. La RM identificó una gran masa de 12 × 12 × 11 cm que sustituía gran parte del lóbulo hepático izquierdo. Estructuralmente, la lesión mostraba un comportamiento heterogéneo, con amplias zonas centrales de degeneración quística/necrótica que coexistían con áreas sólidas periféricas que captaban contraste de forma irregular.
Abordaje Quirúrgico:
El caso fue evaluado de forma multidisciplinar en el Comité de Tumores Hepatobiliomediastínicos y de Partes Blandas. Ante la sospecha de una neoplasia maligna primaria y la aparente resecabilidad de la lesión, se planificó la intervención quirúrgica con intención curativa.
Se procedió a realizar una laparotomía protocolizada mediante una incisión en «Mercedes-Benz». Tras la exploración de la cavidad y la movilización del lóbulo hepático izquierdo, se realizó el control vascular aferente (hiliar) y el aislamiento de las venas suprahepáticas media e izquierda. Con el fin de garantizar márgenes de resección libres, se empleó ecografía intraoperatoria en tiempo real, confirmando que la masa respetaba los límites anatómicos del segmento IV y no infiltraba las estructuras vasculares del sector derecho.
Se ejecutó con éxito una segmentectomía II-III (bisegmentectomía izquierda) reglada mediante disección ultrasónica. La paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para monitorización hemodinámica estricta durante las primeras 24 horas. Posteriormente, pasó a la planta de hospitalización convencional, presenting una evolución clínica y analítica favorable, y fue dada de alta hospitalaria sin incidencias postoperatorias inmediatas.
Estudio Anatomopatológico e Inmunohistoquímico:
La pieza quirúrgica fue sometida a un riguroso examen patológico. Macroscópicamente se confirmó una tumoración carnosa de 12 cm con áreas de hemorragia y necrosis. Teniendo en cuenta el antecedente de SBW, el diagnóstico de sospecha principal inicial fue el de un hepatoblastoma de presentación tardía. Sin embargo, microscópicamente el tumor exhibía un alto grado histológico, marcado pleomorfismo celular, células fusiformes dispuestas en sábanas y un elevado índice mitótico, lo que obligó a plantear un amplio diagnóstico diferencial.
Debido a las características histológicas de alta malignidad, la pobre diferenciación celular y la estricta negatividad para los marcadores hepáticos y epiteliales convencionales, se determinó que el diagnóstico definitivo correspondía a un Sarcoma Embrionario Hepático (SEH).
El caso fue reevaluado en el comité oncológico con el diagnóstico definitivo, decidiéndose su derivación inmediata al servicio de Oncología Médica para iniciar el esquema de tratamiento quimioterápico adyuvante sistémico basado en las guías de sarcomas de partes blandas.
DISCUSIÓN
El hallazgo principal de este caso es la manifestación de una neoplasia hepática maligna primaria en una paciente adulta con SBW, muchos años después de haber superado el periodo de máxima vulnerabilidad oncológica establecido en la literatura (0-8 años).
Históricamente, el SEH ha sido considerado el tercer tumor hepático maligno más frecuente en la población pediátrica (detrás del hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular), afectando fundamentalmente a niños de entre 6 y 10 años. Su aparición en adultos jóvenes es un hecho extraordinariamente inusual y de difícil diagnóstico preoperatorio, ya que los estudios de imagen simulan con frecuencia lesiones benignas como quistes hidatídicos complejos, cistadenomas o hemangiomas debido a su alto componente mixoide y necrótico, lo que puede retrasar el tratamiento quirúrgico.
La asociación específica entre el SBW y el desarrollo de sarcomas en la edad adulta añade un nivel de complejidad genética. El SBW está íntimamente ligado a la desregulación de la vía del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 2 (IGF2). La ganancia de función de IGF2 (ya sea por ganancia de metilación en el centro de impronta IC1 o por disomía uniparental paterna) promueve vías de señalización mitogénicas y antiapoptóticas a través del receptor IGF-1R. Aunque esta vía es crítica para el crecimiento fetal y el desarrollo de tumores embrionarios en la infancia, la persistencia de estas alteraciones epigenéticas podría actuar como un «primer golpe» (first hit) oncogénico latente en determinados linajes celulares mesenquimales del hígado, favoreciendo la aparición tardía de sarcomas hiperagresivos como el SEH ante la acumulación de mutaciones secundarias en la vida adulta.
Desde el punto de vista quirúrgico, la resección R0 con márgenes libres sigue siendo la piedra angular del tratamiento del SEH y el factor pronóstico modificable más importante. La utilización de abordajes amplios (como la laparotomía de Mercedes-Benz) y herramientas de soporte intraoperatorio (ecografía) son mandatorias para garantizar la seguridad en tumores de gran volumen. No obstante, debido a las elevadas tasas de recurrencia local y a distancia, el tratamiento combinado con quimioterapia adyuvante (comúnmente esquemas basados en antraciclinas e ifosfamida) es esencial para mejorar la supervivencia global a largo plazo.
Finalmente, este caso abre un debate de gran relevancia clínica sobre la rigidez de los protocolos de cribado vigentes. Suspender de forma definitiva todo seguimiento oncológico a los 9 años en pacientes con síndromes de sobrecrecimiento podría dejar desprotegidos a un subgrupo de pacientes frente a la aparición de malignidades tardías. Si bien no parece costo-efectivo mantener ecografías trimestrales indefinidamente, sí se debería valorar la transición hacia programas de educación sanitaria activa (alertar sobre síntomas de alarma como dolor abdominal crónico o masas palpables) e incluso ecografías abdominales anuales o bienales durante la adolescencia y la juventud en centros de referencia de síndromes de predisposición tumoral.
CONCLUSIONES
El Síndrome de Beckwith-Wiedemann predispone al desarrollo de neoplasias malignas hepáticas más allá de la edad pediátrica convencional, rompiendo los patrones temporales de los protocolos clásicos de cribado.
Ante una masa hepática de comportamiento heterogéneo y grandes dimensiones en un adulto joven con antecedentes de síndromes de sobrecrecimiento, el sarcoma embrionario hepático debe formar parte del diagnóstico diferencial.
El enfoque diagnóstico debe ser integral, requiriendo un mapeo inmunohistoquímico extenso para diferenciarlo de variantes agresivas de hepatoblastoma o carcinoma hepatocelular pleomórfico.
La resección quirúrgica anatómica R0 combinada con estrategias de oncología médica adyuvante constituye el estándar terapéutico actual para maximizar la supervivencia de estos pacientes.
Es necesario reconsiderar y flexibilizar las estrategias de seguimiento y educación a largo plazo en pacientes con síndromes genéticos predisponentes tras su transición a la medicina del adulto.
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