AUTORES
- Carmen Pilar Villalba Pérez. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
- María Wenlin Lasala Lahoz. Médico Interno Residente (R1) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
- Saida Macho Fillat. Médico Interno Residente (R4) Medicina Familiar y Comunitaria Zaragoza Sector II centro de salud San José norte. Zaragoza (España).
- Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R2) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
- Irene Pilar Montón Blasco. Médico Interno Residente (R3) de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
- Teresa Rueda Ortín. Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).
RESUMEN
El cáncer de próstata constituye la neoplasia sólida más frecuente en la población masculina y una de las principales causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial. En pacientes con enfermedad metastásica hormonosensible de novo, la intensificación terapéutica mediante la combinación de diferentes estrategias sistémicas ha demostrado mejorar significativamente los resultados clínicos respecto a la terapia de privación androgénica (TPA) en monoterapia. El ensayo clínico PEACE-1 representa uno de los estudios más relevantes al evaluar la incorporación de abiraterona y prednisona al tratamiento estándar basado en TPA y docetaxel.
El objetivo de este trabajo fue revisar críticamente la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la terapia triple en pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible de novo, tomando como referencia el ensayo PEACE-1 y contextualizando sus resultados con la literatura científica disponible.
Se realizó una revisión narrativa de la literatura utilizando como documento principal el ensayo clínico PEACE-1, publicado en The Lancet en 2022, complementado con guías clínicas internacionales y ensayos clínicos fundamentales relacionados con el tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormonosensible. Se analizaron las características metodológicas del estudio, las variables de eficacia, los resultados de supervivencia y el perfil de seguridad de la terapia.
Los resultados muestran que la combinación de abiraterona, prednisona, docetaxel y terapia de privación androgénica incrementa significativamente la supervivencia libre de progresión radiológica, mejora la supervivencia global y retrasa el desarrollo de enfermedad resistente a la castración, especialmente en pacientes con elevada carga metastásica. Aunque se observó un incremento de determinados efectos adversos, como hipertensión arterial y alteración de las enzimas hepáticas, la toxicidad fue considerada aceptable y manejable mediante un adecuado seguimiento clínico.
En conclusión, la terapia triple representa una estrategia terapéutica eficaz para pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible de novo candidatos a tratamiento intensivo.
PALABRAS CLAVE
Neoplasias de la próstata, abiraterona acetato, docetaxel, terapia de privación androgénica, metástasis de la neoplasia.
ABSTRACT
Prostate cancer is the most common solid malignancy among men and one of the leading causes of cancer-related mortality worldwide. In patients with de novo metastatic hormone-sensitive prostate cancer, treatment intensification through the combination of systemic therapies has significantly improved clinical outcomes compared with androgen deprivation therapy (ADT) alone. The PEACE-1 clinical trial is one of the most relevant studies evaluating the addition of abiraterone acetate plus prednisone to standard treatment with ADT and docetaxel.
The aim of this review was to critically evaluate the available evidence regarding the efficacy and safety of triple therapy in patients with de novo metastatic hormone-sensitive prostate cancer, using the PEACE-1 trial as the main source of evidence and contextualizing its findings with current literature.
A narrative review was conducted based on the PEACE-1 randomized clinical trial published in The Lancet in 2022, complemented by international clinical practice guidelines and landmark clinical trials in metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Study methodology, efficacy outcomes, survival benefits and safety profile were analysed.
The available evidence demonstrates that triple therapy with abiraterone acetate, prednisone, docetaxel and ADT significantly improves radiographic progression-free survival, overall survival and delays the onset of castration-resistant disease, particularly in patients with high-volume metastatic disease. Although hypertension and liver enzyme abnormalities were more frequently reported, treatment toxicity remained manageable and clinically acceptable.
Triple therapy should therefore be considered a highly effective therapeutic strategy for selected patients with de novo metastatic hormone-sensitive prostate.
KEY WORDS
Prostatic neoplasms, abiraterone acetate, docetaxel, androgen deprivation therapy, neoplasm metastasis.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata constituye el tumor maligno más frecuente en los varones europeos y la segunda causa de muerte por cáncer en este grupo de población¹. Aunque la mayoría de los pacientes son diagnosticados en estadios localizados, entre un 5 y un 10 % presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, situación asociada a una supervivencia considerablemente inferior².
Durante décadas, la terapia de privación androgénica (TPA) ha constituido el tratamiento estándar del cáncer de próstata metastásico hormonosensible. Sin embargo, la aparición de resistencias al bloqueo hormonal y la limitada supervivencia obtenida con esta estrategia impulsaron el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas capaces de actuar sobre diferentes mecanismos biológicos implicados en la progresión tumoral³.
Los ensayos clínicos CHAARTED, STAMPEDE y LATITUDE demostraron que la incorporación precoz de docetaxel o de inhibidores de la vía del receptor androgénico, como la abiraterona, mejoraba significativamente la supervivencia global respecto a la TPA en monoterapia⁴⁻⁶. No obstante, permanecía sin resolver si la combinación simultánea de estos tratamientos podía ofrecer un beneficio adicional frente a las estrategias dobles.
El ensayo PEACE-1, publicado en 2022, fue el primer estudio de fase III diseñado para evaluar una estrategia de terapia triple, combinando terapia de privación androgénica, docetaxel y abiraterona con prednisona en pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible de novo. Sus resultados demostraron una reducción significativa del riesgo de progresión radiológica y un incremento de la supervivencia global, especialmente en pacientes con elevada carga metastásica, modificando de forma sustancial el algoritmo terapéutico de esta enfermedad.
La importancia clínica de este ensayo ha motivado la actualización de diversas guías internacionales y ha abierto la puerta al desarrollo de nuevas estrategias de intensificación terapéutica mediante combinaciones de agentes hormonales y quimioterapia en fases precoces de la enfermedad.
OBJETIVOS
Analizar la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la terapia triple basada en terapia de privación androgénica (TPA), docetaxel y abiraterona con prednisona en pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible de novo, tomando como referencia el ensayo clínico PEACE-1.
Objetivos específicos:
- Describir las características metodológicas del ensayo PEACE-1.
- Evaluar el impacto de la terapia triple sobre la supervivencia libre de progresión radiológica y la supervivencia global.
- Analizar el perfil de seguridad y los acontecimientos adversos asociados al tratamiento.
- Comparar los resultados obtenidos con la evidencia científica previamente publicada.
- Valorar la repercusión clínica de los hallazgos en la práctica asistencial.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica, tomando como documento principal el ensayo clínico PEACE-1, publicado en The Lancet en 2022¹. Para contextualizar sus resultados se consultaron, además, los principales ensayos clínicos aleatorizados sobre el tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormonosensible, entre ellos CHAARTED, LATITUDE, STAMPEDE y ENZAMET, así como las recomendaciones clínicas más recientes de la European Association of Urology (EAU) y de la European Society for Medical Oncology (ESMO)²⁻⁶.
El ensayo PEACE-1 corresponde a un estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado y de fase III desarrollado en siete países europeos entre 2013 y 2018¹. Su objetivo fue evaluar el beneficio clínico de añadir abiraterona acetato (1.000 mg/día) más prednisona (5 mg/día) al tratamiento estándar compuesto por terapia de privación androgénica y docetaxel en pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible diagnosticado de novo.
Los criterios principales de valoración fueron la supervivencia libre de progresión radiológica (rPFS) y la supervivencia global (OS). Como variables secundarias se analizaron la supervivencia libre de cáncer resistente a la castración, la supervivencia específica por cáncer de próstata y la incidencia de acontecimientos adversos graves¹.
Para la elaboración de esta revisión se realizó una lectura crítica del ensayo principal, analizando el diseño metodológico, la calidad de la evidencia, la magnitud del efecto terapéutico y la aplicabilidad clínica de los resultados. Asimismo, se compararon los hallazgos con otros estudios relevantes con el objetivo de establecer el papel actual de la terapia triple dentro del tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormonosensible.
RESULTADOS
El ensayo PEACE-1 incluyó un total de 1.172 pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible de novo distribuidos mediante asignación aleatoria entre los distintos grupos de tratamiento¹. La mediana de edad fue de 67 años y más de la mitad de los participantes presentaban enfermedad de alto volumen metastásico según los criterios establecidos por el estudio CHAARTED¹.
Las características clínicas iniciales fueron similares entre los grupos de tratamiento, lo que permitió minimizar posibles factores de confusión y aumentar la validez interna del estudio¹.
El principal resultado observado fue la mejoría significativa de la supervivencia libre de progresión radiológica tras la incorporación de abiraterona al tratamiento estándar. En la población tratada con TPA y docetaxel, la mediana de supervivencia libre de progresión aumentó desde aproximadamente 2 años hasta 4,5 años, lo que supone una reducción cercana al **50 % del riesgo de progresión radiológica o fallecimiento (HR 0,50; IC 99,9 % 0,34-0,71; p<0,0001)**¹.
Asimismo, la supervivencia global mostró una mejoría clínicamente relevante. Los pacientes tratados con terapia triple presentaron una reducción del 25 % en el riesgo de muerte respecto al tratamiento estándar (HR 0,75; IC 95,1 % 0,59-0,95), alcanzando una supervivencia superior durante el seguimiento del estudio¹.
Cuando se analizaron los resultados según la carga metastásica, los mayores beneficios se observaron en los pacientes con enfermedad de alto volumen. En este subgrupo, la supervivencia global aumentó aproximadamente 1,6 años, mientras que la supervivencia libre de progresión radiológica prácticamente se duplicó¹. Por el contrario, en pacientes con bajo volumen metastásico también se objetivó una mejoría de la progresión radiológica, aunque los datos de supervivencia global todavía no mostraban diferencias estadísticamente significativas debido a la inmadurez del seguimiento¹.
Otro aspecto especialmente relevante fue el retraso en la aparición del cáncer de próstata resistente a la castración. La terapia triple consiguió prolongar de forma significativa el tiempo hasta el desarrollo de resistencia hormonal, reduciendo el riesgo relativo en torno al 62 % respecto al tratamiento convencional¹.
En relación con la seguridad, la combinación de abiraterona con docetaxel no incrementó la incidencia de neutropenia grave ni de otras complicaciones hematológicas asociadas a la quimioterapia¹. Los acontecimientos adversos más frecuentes relacionados con la administración de abiraterona fueron la hipertensión arterial y la elevación de las enzimas hepáticas, efectos ya descritos previamente y considerados manejables mediante monitorización clínica y ajuste terapéutico¹.
Los resultados del ensayo también demostraron que el beneficio de la terapia triple se mantenía incluso cuando más del 80 % de los pacientes del grupo control recibieron posteriormente tratamientos de rescate con inhibidores del receptor androgénico tras la progresión de la enfermedad¹. Este hallazgo sugiere que la intensificación terapéutica desde el momento del diagnóstico ofrece ventajas superiores a la administración secuencial de los distintos tratamientos.
Desde el punto de vista clínico, los hallazgos del estudio han modificado las recomendaciones de las principales sociedades científicas internacionales. En la actualidad, las guías de la European Association of Urology (EAU) y de la European Society for Medical Oncology (ESMO) recomiendan considerar la terapia triple en pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible de novo que presenten buen estado funcional y sean candidatos a quimioterapia⁵˒⁶.
DISCUSIÓN
El ensayo PEACE-1 constituye uno de los estudios con mayor impacto en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormonosensible de novo al demostrar que la intensificación precoz del tratamiento mediante la combinación de terapia de privación androgénica (TPA), docetaxel y abiraterona proporciona un beneficio clínico superior al obtenido con el tratamiento estándar¹. Sus resultados han supuesto un cambio en el paradigma terapéutico de esta enfermedad y han contribuido a modificar las recomendaciones de las principales guías clínicas internacionales⁵˒⁶.
Durante años, la TPA constituyó el tratamiento de referencia para estos pacientes. Sin embargo, la aparición de resistencia a la castración limitaba considerablemente su eficacia, favoreciendo la progresión de la enfermedad y reduciendo la supervivencia³. Posteriormente, estudios como CHAARTED y STAMPEDE demostraron que la incorporación precoz de docetaxel mejoraba significativamente la supervivencia global en pacientes con elevada carga metastásica⁴˒⁷. Del mismo modo, el ensayo LATITUDE confirmó el beneficio de añadir abiraterona al tratamiento hormonal convencional⁸.
La principal aportación de PEACE-1 consiste en demostrar que ambas estrategias no son excluyentes, sino complementarias. La combinación simultánea de docetaxel y abiraterona consigue actuar sobre diferentes mecanismos implicados en la progresión tumoral. Mientras el docetaxel inhibe la división celular mediante la estabilización de los microtúbulos, la abiraterona bloquea de forma casi completa la síntesis de andrógenos al inhibir la enzima CYP17A1, reduciendo el estímulo hormonal responsable del crecimiento tumoral¹˒⁹.
Los resultados obtenidos muestran una reducción cercana al 50 % del riesgo de progresión radiológica y una disminución significativa de la mortalidad, especialmente en pacientes con enfermedad metastásica de alto volumen¹. Este beneficio adquiere mayor relevancia si se considera que más del 80 % de los pacientes pertenecientes al grupo control recibieron posteriormente tratamientos de rescate con inhibidores del receptor androgénico tras la progresión tumoral. A pesar de ello, la administración precoz de la terapia triple continuó demostrando una ventaja significativa sobre la administración secuencial de los tratamientos¹.
Otro aspecto relevante es el adecuado perfil de seguridad observado. Aunque la incidencia de hipertensión arterial y alteraciones hepáticas fue superior en los pacientes tratados con abiraterona, no se objetivó un incremento de las complicaciones hematológicas relacionadas con docetaxel, como neutropenia grave o neutropenia febril¹. Estos resultados indican que la combinación terapéutica presenta una toxicidad aceptable cuando existe una adecuada selección del paciente y una monitorización clínica estrecha.
No obstante, el estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un ensayo abierto, circunstancia que podría favorecer determinados sesgos de evaluación. Además, durante el desarrollo del estudio se produjeron cambios importantes en el tratamiento estándar del cáncer de próstata metastásico, lo que obligó a modificar parcialmente el protocolo y el análisis estadístico previsto inicialmente¹. Asimismo, los datos correspondientes a pacientes con bajo volumen metastásico todavía no permiten establecer conclusiones definitivas respecto al beneficio en supervivencia global, siendo necesario un seguimiento más prolongado.
A pesar de estas limitaciones, la calidad metodológica del ensayo, el elevado número de participantes y la consistencia de los resultados respaldan la elevada validez de sus conclusiones. Los beneficios observados han sido posteriormente confirmados por otros estudios como ARASENS, que también demostró ventajas significativas de la terapia triple utilizando darolutamida en combinación con TPA y docetaxel¹⁰. En conjunto, la evidencia disponible respalda la intensificación terapéutica precoz como el nuevo estándar de tratamiento para pacientes con enfermedad metastásica hormonosensible y buen estado funcional.
CONCLUSIONES
La evidencia científica disponible demuestra que la combinación de terapia de privación androgénica, docetaxel y abiraterona constituye una de las estrategias terapéuticas más eficaces para pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible de novo.
El ensayo PEACE-1 evidencia una mejora significativa tanto de la supervivencia libre de progresión radiológica como de la supervivencia global, especialmente en pacientes con elevada carga metastásica, manteniendo un perfil de seguridad aceptable y clínicamente manejable.
La administración simultánea de tratamientos con mecanismos de acción complementarios parece ofrecer mejores resultados que la utilización secuencial de los mismos, retrasando la aparición de resistencia a la castración y mejorando el control global de la enfermedad.
Los resultados de este estudio han modificado las recomendaciones terapéuticas internacionales y consolidan la terapia triple como una de las principales opciones de tratamiento en pacientes adecuadamente seleccionados. No obstante, continúan siendo necesarios estudios con un seguimiento más prolongado que permitan conocer el beneficio a largo plazo en pacientes con bajo volumen metastásico y evaluar el impacto sobre la calidad de vida.
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