Nefritis túbulointersticial aguda secundaria a fármacos: a propósito de un caso con agente causal no identificado

AUTORES

1. Luzía Sescún López Royo. Médico Interno Residente de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Pablo Berdún Viñegra. Médico Interno Residente de Anestesia. Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza. Barakaldo (Vizcaya). España.
3. Sara Lucea Sánchez. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza. Barakaldo (Vizcaya). España.
4. Carmen Gracia Martín. Médico Interno Residente de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Verónica Alexandra Villa Ayala. Facultativo Especialista de Área de Nefrología. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud. Calatayud, Zaragoza. España.

RESUMEN

La nefritis túbulointersticial aguda (NTIA) inducida por fármacos es una causa frecuente de lesión renal aguda, representando el 15-20% de los casos. Los fármacos más frecuentemente implicados son los antibióticos, los inhibidores de la bomba de protones y los antiinflamatorios no esteroideos. La presentación clínica suele ser inespecífica, con la tríada clásica de fiebre, exantema y eosinofilia presente en menos del 10% de los casos, lo que dificulta el diagnóstico.

Presentamos el caso de un varón de 34 años en tratamiento con profilaxis preexposición frente al VIH (emtricitabina/tenofovir) que desarrolló lesión renal aguda grave (creatinina 8,05 mg/dL) tras la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos y omeprazol. La biopsia renal confirmó NTIA con infiltrado eosinofílico y un granuloma aislado. Se inició tratamiento empírico con bolos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral en pauta descendente durante 6 semanas, logrando recuperación completa de la función renal (creatinina 1,04 mg/dL).

Este caso subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha diagnóstica en pacientes expuestos a múltiples fármacos nefrotóxicos. El inicio precoz de corticoterapia, incluso antes de la confirmación histológica, puede mejorar significativamente el pronóstico renal.

PALABRAS CLAVE

Nefritis intersticial, lesión renal aguda, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones, tenofovir, glucocorticoides.

ABSTRACT

Drug-induced acute tubulointerstitial nephritis (ATIN) is a common cause of acute kidney injury, accounting for 15-20% of cases. The most frequently implicated drugs are antibiotics, proton pump inhibitors, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clinical presentation is usually nonspecific, with the classic triad of fever, rash, and eosinophilia present in fewer than 10% of cases, making diagnosis challenging.

We present the case of a 34-year-old man receiving HIV pre-exposure prophylaxis (emtricitabine/tenofovir) who developed severe acute kidney injury (creatinine 8.05 mg/dL) following ingestion of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and omeprazole. Renal biopsy confirmed ATIN with eosinophilic infiltrate and an isolated granuloma. Empirical treatment was initiated with methylprednisolone pulses followed by oral prednisone on a tapering regimen over 6 weeks, achieving complete recovery of renal function (creatinine 1.04 mg/dL).

This case underscores the importance of maintaining a high index of diagnostic suspicion in patients exposed to multiple nephrotoxic drugs. Early initiation of corticosteroid therapy, even before histological confirmation, may significantly improve renal prognosis.

KEY WORDS

Nephritis, interstitial, acute kidney injury, anti-inflammatory agents, non-steroidal, proton pump inhibitors, tenofovir, glucocorticoids.

INTRODUCCIÓN

La lesión renal aguda (LRA) constituye un problema frecuente que afecta al 10-15% de los pacientes hospitalizados y a más del 50% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos¹. La nefrotoxicidad asociada al uso de fármacos representa una causa habitual, siendo la LRA inducida por fármacos responsable del 19-26% de todos los casos hospitalizados². La nefrotoxicidad inducida por fármacos puede desarrollarse mediante diferentes mecanismos, entre los que destacan: lesión tubular directa y necrosis tubular aguda (mecanismo dosis-dependiente), obstrucción tubular por cristales o cilindros que contienen fármacos y sus metabolitos (mecanismo dosis-dependiente), y nefritis túbulointersticial aguda inducida por fármacos (mecanismo dosis-independiente)².

La patogenia de la nefritis túbulointersticial aguda (NTIA) inducida por fármacos se basa principalmente en una reacción de hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos T, donde el fármaco o su metabolito actúa como hapteno, se une a proteínas renales formando neoantígenos y desencadena una respuesta inflamatoria con infiltración intersticial por linfocitos T, macrófagos y eosinófilos^2,3.

Entre los fármacos implicados con mayor frecuencia en esta patología destacan los antibióticos (49%), los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (14%) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (11-27%)^4,6. Es crucial mantener una alta sospecha diagnóstica, pues aunque la presentación clásica incluye exantema cutáneo, fiebre y eosinofilia, esta tríada está presente en menos del 10% de los pacientes². La presentación clínica habitual suele ser inespecífica, con síntomas como malestar general, náuseas y vómitos, lo que dificulta el diagnóstico clínico³. La LRA no oligúrica constituye la manifestación renal principal, acompañada habitualmente de proteinuria tubular en rango no nefrótico⁵.

El diagnóstico definitivo requiere confirmación mediante biopsia renal, aunque el alto índice de sospecha clínica resulta fundamental para iniciar el tratamiento de forma precoz⁵. Histológicamente, se caracteriza por un infiltrado intersticial compuesto principalmente por linfocitos, macrófagos, eosinófilos y células plasmáticas, que puede progresar rápidamente hacia fibrosis intersticial si no se instaura tratamiento precoz³.

El tratamiento consiste en la suspensión del fármaco causal y, cuando no se observa recuperación espontánea, el inicio precoz de corticoterapia². Diversos estudios respaldan el uso de corticosteroides cuando no se observa recuperación de la función renal en los primeros 5-7 días tras la suspensión del agente causal^3,5,6. El esquema habitual incluye bolos de metilprednisolona intravenosa (250-500 mg) seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día durante 4-6 semanas con reducción progresiva². Estudios retrospectivos han demostrado mejor función renal a largo plazo en pacientes tratados con glucocorticoides, especialmente cuando el tratamiento se inicia precozmente^6,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 34 años, natural de Guatemala, con antecedentes personales de sífilis tratada en 2022 y en tratamiento con profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH con emtricitabina/tenofovir 200/245 mg. El paciente acudió a urgencias en junio de 2025 por un cuadro de deposiciones líquidas amarillentas (6-7 deposiciones/día) sin sangre ni productos patológicos, vómitos de contenido alimenticio, fiebre de hasta 38 °C y dolor abdominal difuso. En relación con el cuadro, refería ingesta de varios comprimidos de diclofenaco, dexketoprofeno y omeprazol en los 4 días previos.

La primera medida fue la suspensión de AINE, omeprazol y PrEP. Sin embargo, a pesar del cese de los fármacos, del tratamiento con fluidoterapia y ceftriaxona intravenosas durante 7 días y de la resolución del cuadro gastrointestinal, el paciente presentó elevación progresiva de la creatinina plasmática hasta 8,05 mg/dL, con sedimento urinario anodino y cociente albúmina/creatinina en orina de 655 mg/g. No se hallaron eosinofilia ni eosinofiluria. El estudio de autoinmunidad resultó negativo. Ante la gravedad de las alteraciones analíticas, se solicitó biopsia renal. Dada la alta sospecha clínica de NTIA secundaria a fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, tenofovir y omeprazol), se decidió iniciar tratamiento empírico con bolos de metilprednisolona intravenosa (primera dosis de 500 mg, segunda y tercera dosis de 250 mg cada una) antes de disponer de los resultados histológicos. Posteriormente, se continuó con una pauta descendente de corticoterapia oral con prednisona a dosis de 0,8-1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante 1 semana, seguida de reducción progresiva durante 5 semanas adicionales. La evolución clínica fue favorable, con descenso progresivo de la creatinina plasmática hasta 3,24 mg/dL al alta hospitalaria. Además, se realizó frotis rectal por conducta sexual de riesgo, con aislamiento de Chlamydia trachomatis serovares L1-L3 y virus del herpes simple tipo 2, por lo que se inició tratamiento con doxiciclina oral durante 21 días.

En el seguimiento ambulatorio, el estudio histopatológico de la biopsia renal demostró hallazgos compatibles con NTIA: daño tubular agudo con presencia de cilindros, inflamación y edema intersticial leve con infiltrado de eosinófilos y un granuloma aislado, sin esclerosis glomerular global ni depósitos en el estudio de inmunofluorescencia, y vasos sin alteraciones significativas. Tras finalizar la pauta de corticoterapia, la creatinina plasmática se recuperó hasta 1,04 mg/dL, por lo que el paciente fue dado de alta del seguimiento nefrológico.

DISCUSIÓN

Este caso ilustra varios aspectos relevantes de la NTIA inducida por fármacos. Se trata de un paciente joven expuesto simultáneamente a múltiples agentes potencialmente nefrotóxicos: AINE (diclofenaco y dexketoprofeno), un IBP (omeprazol) y tenofovir, todos ellos implicados en la etiología de la NTIA^4,8, por lo que la identificación del fármaco causal constituye uno de los principales desafíos diagnósticos. El uso generalizado de antibióticos, inhibidores de la bomba de protones y antiinflamatorios no esteroideos en la población general, así como la polifarmacia en pacientes de edad avanzada, han contribuido al aumento de la incidencia de nefritis intersticial aguda comprobada por biopsia en la última década⁶.

En nuestro paciente, el componente prerrenal del cuadro digestivo podría haber contribuido a la susceptibilidad renal, especialmente en relación con los AINE, cuyo mecanismo nefrotóxico incluye efectos hemodinámicos mediados por la inhibición de prostaglandinas³. Los IBP, por su parte, han emergido como una causa cada vez más frecuente de NTIA, representando hasta el 14% de los casos en series recientes⁴. El omeprazol específicamente ha sido identificado como el fármaco individual más frecuentemente implicado en algunas series (12%)⁴. El papel del tenofovir disoproxil fumarato (TDF) parece menos probable en este caso debido a su administración crónica y la presentación aguda del cuadro tras la ingesta de AINE e IBP. Su toxicidad está mediada por depleción del ADN mitocondrial y activación de vías inflamatorias⁸^,⁹.

La presentación clínica del caso descrito fue característica de la NTIA secundaria a fármacos. El paciente no desarrolló la tríada clásica de fiebre, exantema y eosinofilia, presente en menos del 10% de los casos². En cambio, sí se manifestó como una LRA no oligúrica con proteinuria no nefrótica (cociente albúmina/creatinina de 655 mg/g), hallazgo frecuente en la NTIA⁵.

Los hallazgos histopatológicos confirmaron el diagnóstico de NTIA. La presencia de infiltrado inflamatorio intersticial con eosinófilos, daño tubular agudo y un granuloma aislado son hallazgos característicos³^,⁵. La ausencia de esclerosis glomerular y de fibrosis intersticial significativa indicó una lesión de evolución aguda con potencial de recuperación, lo cual constituyó un factor pronóstico favorable^3,10.

La decisión de iniciar tratamiento empírico con corticosteroides antes de disponer de los resultados de la biopsia renal se fundamentó en la alta sospecha clínica y la gravedad del deterioro de la función renal (creatinina de 8,05 mg/dL). Esta estrategia está respaldada por la evidencia que demuestra que el retraso en el inicio de la corticoterapia se asocia con peor recuperación de la función renal⁶^,⁷.

El esquema terapéutico empleado (bolos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral en pauta descendente durante 6 semanas) es consistente con las recomendaciones actuales². Estudios recientes han demostrado que el tratamiento con dosis altas de corticosteroides durante más de 3 semanas o la prolongación del tratamiento más allá de 8 semanas no se asocian con mejor recuperación de la función renal⁶^,¹⁰.

En nuestro caso se logró una recuperación prácticamente completa de la función renal (creatinina final de 1,04 mg/dL). En la serie de casos de Fernández-Juárez et al., un 41% de los pacientes lograron una recuperación completa de la función renal, un 46% lograron una recuperación parcial y solo el 13% no recuperaron la función renal.

CONCLUSIÓN

En conclusión, este caso subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha de NTIA en pacientes con LRA expuestos a múltiples fármacos potencialmente nefrotóxicos. El inicio precoz de la corticoterapia, incluso antes de la confirmación histológica cuando la sospecha clínica es elevada, puede mejorar significativamente el pronóstico renal. La identificación y suspensión de todos los fármacos potencialmente causales, junto con un seguimiento estrecho de la función renal, son fundamentales para optimizar los resultados clínicos.

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