Complicación mecánica iatrogénica tras cirugía valvular mitral: perforación del velo no coronario aórtico y bloqueo auriculoventricular completo postquirúrgico. Caso clínico

AUTORES

1. Irene Pilar Montón Blasco. Médico Interno Residente (R3) de Cardiología. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
2. Teresa Rueda Ortín. Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).
3. Carmen Pilar Villalba Pérez. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
4. María Wenlin Lasala Lahoz. Médico Interno Residente (R1) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
5. Saida Macho Fillat. Médico Interno Residente (R4) de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector II (Centro de Salud San José Norte). Zaragoza (España).
6. Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R2) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).

RESUMEN

La cirugía valvular mitral, pese a ser una técnica madura, no está exenta de complicaciones mecánicas infrecuentes derivadas de la estrecha relación anatómica entre el aparato valvular mitral y la raíz aórtica. Presentamos el caso de una mujer de 38 años con insuficiencia mitral severa de origen congénito por hendidura (cleft) del velo anterior (A2), intervenida de forma programada mediante reparación valvular mitral, cierre de foramen oval permeable y exclusión de orejuela izquierda. Ante un resultado subóptimo de la reparación tras dos intentos, verificado por ecocardiografía transesofágica intraoperatoria, se optó por sustitución valvular mitral con prótesis mecánica. El postoperatorio inmediato cursó con bloqueo auriculoventricular (AV) completo con ritmo de escape estable; dada la buena tolerancia clínica, se optó por manejo expectante sin marcapasos, con alta para reevaluación ambulatoria. Un mes después, la paciente reingresó de forma urgente por bloqueo AV completo sintomático, identificándose además una insuficiencia aórtica de nueva aparición de grado moderado. El estudio con ecocardiografía transesofágica y tomografía computarizada (TC) cardiaca sincronizada evidenció una perforación milimétrica en la base del velo no coronario aórtico, adyacente al anillo de la prótesis mitral, en probable relación con la sutura de anuloplastia/sustitución, sin datos de endocarditis, en un contexto además complicado por una infección superficial de la herida de esternotomía. Se decidió implante de marcapasos definitivo con estimulación fisiológica en rama izquierda y manejo conservador de la insuficiencia aórtica. Este caso ilustra una complicación mecánica iatrogénica infrecuente pero descrita de la cirugía mitral —la lesión del velo aórtico adyacente— junto con el manejo del bloqueo AV postquirúrgico, subrayando la utilidad de la ecocardiografía transesofágica y la TC cardiaca en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia aórtica de nueva aparición tras cirugía mitral.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia mitral, cirugía valvular mitral, perforación de velo aórtico, insuficiencia aórtica iatrogénica, bloqueo auriculoventricular completo, marcapasos, estimulación del sistema de conducción.

ABSTRACT

Mitral valve surgery, although a mature technique, is not free from infrequent mechanical complications arising from the close anatomical relationship between the mitral apparatus and the aortic root. We present the case of a 38-year-old woman with severe congenital mitral regurgitation due to a cleft of the anterior leaflet (A2), who underwent elective mitral valve repair, patent foramen ovale closure and left atrial appendage exclusion. Given a suboptimal repair result after two attempts, confirmed by intraoperative transesophageal echocardiography, mechanical mitral valve replacement was performed. The immediate postoperative course was complicated by complete atrioventricular (AV) block with a stable escape rhythm; given good clinical tolerance, watchful waiting without pacemaker implantation was chosen, and the patient was discharged for outpatient reassessment. One month later she was urgently readmitted for symptomatic complete AV block, and new moderate aortic regurgitation was also identified. Transesophageal echocardiography and ECG-gated cardiac computed tomography demonstrated a millimetric perforation at the base of the non-coronary aortic cusp, adjacent to the mitral prosthetic annulus, likely related to the annuloplasty/replacement suture, without evidence of endocarditis, in a course further complicated by a superficial sternotomy wound infection. A permanent pacemaker with physiological left bundle branch area pacing was implanted and the aortic regurgitation was managed conservatively. This case illustrates an infrequent but recognized iatrogenic mechanical complication of mitral surgery — injury to the adjacent aortic cusp — together with the management of postoperative AV block, underscoring the value of transesophageal echocardiography and cardiac CT in the differential diagnosis of new-onset aortic regurgitation after mitral surgery.

KEY WORDS

Mitral regurgitation, mitral valve surgery, aortic cusp perforation, iatrogenic aortic regurgitation, complete atrioventricular block, pacemaker, conduction system pacing.

INTRODUCCIÓN

La proximidad anatómica entre el anillo mitral y la raíz aórtica —unidas por la continuidad fibrosa aortomitral y, en particular, por la vecindad entre el festón A2-A3 del velo anterior mitral y los velos no coronario y coronario izquierdo de la válvula aórtica— convierte a la cirugía mitral, ya sea reparadora o protésica, en un procedimiento no exento de riesgo para las estructuras vecinas. Se han descrito casos de lesión iatrogénica del velo aórtico adyacente —perforación, laceración o atrapamiento por sutura— tanto tras reparación como tras sustitución valvular mitral, con aparición de insuficiencia aórtica de novo en el postoperatorio inmediato o diferido, en ocasiones no reconocida hasta fases avanzadas del seguimiento¹^˒².

De forma paralela, el bloqueo auriculoventricular (AV) completo constituye una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía valvular mitral, con una incidencia que varía ampliamente (<1% a >10% según la serie), mayor tras sustitución que tras reparación (8,9% frente a 3,5%), y con factores de riesgo como la edad avanzada, la fibrilación auricular, el bloqueo de rama derecha preoperatorio, la cirugía cardiaca previa y la anuloplastia tricuspídea concomitante³. Las guías europeas recomiendan un periodo de observación de al menos 5 días antes de indicar un marcapasos definitivo, ya que hasta un 20-60% de los bloqueos AV postquirúrgicos recuperan conducción espontánea³^˒⁴.

El presente caso combina ambas complicaciones —mecánica valvular y de conducción— en una paciente joven intervenida de cirugía mitral por insuficiencia mitral congénita, ilustrando su diagnóstico diferencial y su manejo secuencial.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales: Mujer de 38 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin factores de riesgo cardiovascular. Antecedente quirúrgico de cirugía de cornetes. Un parto vaginal a término sin complicaciones.

Historia cardiológica: En seguimiento cardiológico desde la infancia por insuficiencia mitral severa de origen congénito, secundaria a hendidura (cleft) del velo anterior mitral (A2-A3) con dilatación anular. En 2014, ante deseo gestacional, el caso se discutió en sesión médico-quirúrgica, considerándose una válvula de reparación compleja y de resultado incierto, por lo que se optó por actitud expectante. Tras la gestación, la paciente continuó en seguimiento ecocardiográfico periódico, objetivándose dilatación progresiva de ventrículo izquierdo (VI) y aurícula izquierda (AI) con función sistólica conservada, por lo que fue finalmente aceptada para cirugía, en clase funcional I.

Ecocardiograma transesofágico preoperatorio: VI dilatado (diámetro telediastólico 63 mm, 3,7 cm/m²; volumen telediastólico 73 ml/m²), con grosor parietal y función sistólica conservados (FEVI 65% por Simpson biplano; strain longitudinal global −27%). AI dilatada severamente (volumen biplano 94 ml/m²), sin trombos en orejuela izquierda. Válvula mitral con anillo ligeramente dilatado, velos engrosados y cleft del velo anterior (porción medial de A2) con billowing sin prolapso, que condicionaba un jet de insuficiencia mitral excéntrico de grado severo hacia la pared posterolateral de la AI con efecto Coanda (vena contracta 8 mm; ORE 0,38 cm²; volumen regurgitante 59 ml). Válvula aórtica trivalva, con insuficiencia aórtica central ligera. Foramen oval permeable con paso de burbujas significativo tras maniobra de Valsalva.

Intervención quirúrgica (20/enero/2026): Cirugía cardiaca electiva mediante esternotomía media y circulación extracorpórea (191 minutos; clampaje aórtico 140 minutos; cardioplejia cristaloide anterógrada tipo Del Nido). Se realizó auriculotomía izquierda por surco de Sondergaard, cierre de foramen oval permeable y exclusión de orejuela izquierda. Se intentó reparación valvular mitral mediante anuloplastia con anillo semirrígido (Carpentier-Edwards Physio II nº32) y cierre del cleft de A2 con sutura interrumpida en X de polipropileno 5/0; la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria mostró insuficiencia mitral residual moderada (grado II-III/IV) a nivel de A2-P3. Se realizó un segundo intento de reparación mediante cierre de clefts adicionales entre P2-P3, con empeoramiento paradójico de la insuficiencia mitral, probablemente por retracción del velo anterior y menor movilidad del velo posterior. Ante el resultado subóptimo, se reconvirtió a sustitución valvular mitral mediante prótesis mecánica bidisco (St. Jude nº33) con puntos sueltos en U reforzados con parches. La salida de circulación extracorpórea se realizó con soporte inotrópico a dosis bajas, verificándose por ecocardiografía transesofágica una adecuada función biventricular y correcta cinética protésica. Durante el procedimiento se registró un bloqueo AV completo con ritmo de escape lento, por lo que se colocaron electrodos de marcapasos epicárdico temporal bicameral.

Evolución postoperatoria inmediata: En la unidad de cuidados intensivos, extubación precoz, con perfil hemodinámico estable pese a persistir ritmo de la unión AV a 60 lpm sin repercusión clínica, y leve vasoplejia inicial autolimitada. En planta, evolución favorable, afebril, con adecuada cicatrización de la herida quirúrgica y buena tolerancia a la deambulación. Se mantuvo monitorizada, registrándose frecuencias diurnas en torno a 60 lpm y mínimas nocturnas superiores a 40 lpm, sin repercusión clínica; el trazado se interpretó como bloqueo AV completo con escape de la unión de buen comportamiento. Dada la buena tolerancia clínica y la posibilidad de recuperación de la conducción AV, se consensuó con el equipo quirúrgico no implantar marcapasos definitivo durante este ingreso, con alta hospitalaria (28/enero/2026) y revisión programada para reevaluar la indicación de marcapasos. El ecocardiograma transtorácico al alta mostraba prótesis mitral mecánica normofuncionante (gradiente medio 3,5 mmHg) e insuficiencia aórtica de grado moderado —discretamente mayor que la insuficiencia ligera registrada en el estudio preoperatorio—, junto con insuficiencia tricuspídea moderada y derrame pericárdico anterior ligero. Se inició anticoagulación con acenocumarol.

Reingreso urgente (20/febrero/2026): Un mes después del alta, la paciente acudió a Urgencias tras varios días detectando frecuencias cardiacas bajas (35-40 lpm) mediante reloj inteligente, hallazgo ya comentado en una consulta previa en la que se había planteado la posibilidad de marcapasos ambulatorio si persistía asintomática. La noche del ingreso presentó un episodio de palpitaciones con incontinencia urinaria y náuseas/vómitos, registrando el dispositivo una frecuencia de 30 lpm. A su llegada, el electrocardiograma mostró bloqueo AV completo con ritmo de escape a 30-35 lpm, hemodinámicamente estable; bajo perfusión de isoproterenol el bloqueo revirtió transitoriamente a forma paroxística con frecuencia aproximada de 70 lpm. En la exploración física destacaba un click protésico arrítmico y crepitantes basales bilaterales, sin edemas. Analíticamente, troponina 79,5 ng/L y NT-proBNP 2.472 pg/ml, con reactantes de fase aguda discretamente elevados (PCR 2,48 mg/dl) y función renal conservada; el cultivo de la herida de esternotomía, obtenida por supuración local, resultó positivo para Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, con hemocultivos negativos.

Pruebas de imagen del reingreso: La radiografía de tórax mostró cardiomegalia y atelectasia laminar basal izquierda. El ecocardiograma transtorácico (2/marzo/2026) confirmó prótesis mitral normofuncionante, insuficiencia aórtica moderada, insuficiencia tricuspídea moderada e hipertensión pulmonar ligera, con derrame pericárdico anterior sin repercusión hemodinámica. La ecocardiografía transesofágica (3/marzo/2026) identificó una imagen sugestiva de perforación en la base del velo no coronario aórtico, inmediatamente adyacente al anillo de la prótesis mitral, condicionando un jet excéntrico de insuficiencia aórtica moderada hacia la pared anterolateral de la AI (vena contracta 4-5 mm; área de vena contracta por 3D 0,14 cm²), sin imágenes sugestivas de vegetación ni de endocarditis. La TC cardiaca sincronizada con ECG (4/marzo/2026) confirmó un área de apertura valvular aórtica conservada (2,97 cm² en sístole máxima), con falta de coaptación completa de los velos en diástole y una solución de continuidad de aproximadamente 3 mm en la base del velo no coronario, con salida filiforme de contraste, en un plano adyacente al anclaje de la prótesis mitral; hallazgo compatible con complicación mecánica postquirúrgica más que con perforación de origen infeccioso.

Véase en anexos figuras:

• Figura 1. Ecocardiografía transesofágica preoperatoria (planos biplano con Doppler color): jet excéntrico de insuficiencia mitral severa originado en el cleft del velo anterior (A2), dirigido hacia la pared posterolateral de la aurícula izquierda.
• Figura 2. Reconstrucción tridimensional con Doppler color de la válvula mitral: se aprecia el origen del jet regurgitante a nivel del cleft de A2 y su morfología excéntrica.
• Figura 3. Plano transgástrico con Doppler color: jet de insuficiencia aórtica de grado moderado con turbulencia (aliasing) durante el reingreso, de nueva aparición respecto al estudio preoperatorio.
• Figura 4a. TC cardiaco sincronizado con ECG, corte axial a nivel de la raíz aórtica y la aurícula izquierda, utilizado para la valoración morfológica de la válvula aórtica y del anillo protésico mitral.
• Figura 4b. TC cardiaco sincronizado con ECG, corte axial adyacente al anterior, en el mismo estudio dirigido a descartar complicación mecánica perivalvular.

Diagnóstico final: Insuficiencia aórtica moderada por perforación mecánica iatrogénica del velo no coronario aórtico, en relación con la sutura de anuloplastia/sustitución mitral; bloqueo auriculoventricular completo postquirúrgico, inicialmente bien tolerado y posteriormente sintomático; infección superficial de la herida de esternotomía por S. aureus y P. aeruginosa, sin datos de endocarditis protésica.

Tratamiento y evolución: Se inició antibioterapia dirigida (daptomicina y cefepime, con desescalada posterior a ciprofloxacino) con buena respuesta clínica y microbiológica, y curas locales de la herida con evolución favorable. Persistiendo el bloqueo AV completo sintomático más de un mes después de la cirugía, sin recuperación de la conducción, se decidió el implante de marcapasos definitivo, demorado hasta el control de la infección activa para minimizar el riesgo de infección del dispositivo. El 6 de marzo de 2026 se implantó un marcapasos bicameral con estimulación fisiológica del sistema de conducción (rama izquierda), sin incidencias. Respecto a la insuficiencia aórtica moderada de origen mecánico, dada la estabilidad hemodinámica, la ausencia de repercusión clínica y el elevado riesgo quirúrgico de una eventual reintervención sobre un campo ya intervenido con prótesis mitral en anillo adyacente, se optó por manejo conservador con seguimiento ecocardiográfico estrecho, reservando la cirugía para progresión a insuficiencia severa, aparición de síntomas o dilatación/disfunción ventricular. La paciente fue dada de alta asintomática y estable, en seguimiento por cardiopatías congénitas y con revisión remota programada del marcapasos.

Véase en anexos tabla 1. Cronología resumida del caso

DISCUSIÓN

Este caso combina dos complicaciones de la cirugía valvular mitral con mecanismos y manejo bien diferenciados. La primera es la lesión iatrogénica del velo aórtico adyacente, una complicación infrecuente pero cada vez mejor caracterizada, favorecida por la continuidad fibrosa aortomitral y por la proximidad entre las suturas de anuloplastia o de fijación protésica —especialmente a nivel de A2-A3— y la base de los velos no coronario y coronario izquierdo de la válvula aórtica. Kalangos et al. describieron en 2024 un mecanismo prácticamente superponible al de nuestro caso: una perforación del velo no coronario tras anuloplastia mitral, no diagnosticada hasta la aparición de insuficiencia aórtica progresiva en el seguimiento ecocardiográfico, finalmente resuelta mediante reparación con parche de pericardio bovino⁵. Series más antiguas, como la de Al Yamani et al., ilustran el extremo opuesto: un diagnóstico tardío —más de un año después— de una perforación del velo coronario derecho tras sustitución mitral, cuya reintervención se complicó con desgarro del anillo aórtico y desenlace fatal², lo que subraya la importancia de un diagnóstico precoz y de una decisión terapéutica individualizada más que sistemáticamente quirúrgica.

En nuestra paciente, el diagnóstico se alcanzó de forma relativamente temprana —dentro del primer mes postoperatorio— en el contexto del estudio de un reingreso por bloqueo AV sintomático y fiebre asociada a infección de la herida quirúrgica, lo que obligó a descartar endocarditis protésica mediante ecocardiografía transesofágica. Este estudio, combinado con la TC cardiaca sincronizada, permitió establecer el origen mecánico —y no infeccioso— de la insuficiencia aórtica, con hemocultivos negativos y ausencia de imágenes sugestivas de vegetación, evitando así un manejo antibiótico prolongado innecesario o una indicación quirúrgica precipitada. Esta secuencia diagnóstica ejemplifica el papel central de la imagen multimodal —ecocardiografía transtorácica, transesofágica y TC cardiaca— recomendada por las guías europeas de 2025 para la caracterización de la disfunción valvular tras cirugía cardiaca¹, y respalda la decisión de manejo conservador de la insuficiencia aórtica moderada, dado el elevado riesgo quirúrgico que conllevaría una reintervención sobre un campo ya protetizado, como ilustra el desenlace del caso de Al Yamani et al.²

La segunda complicación, el bloqueo AV completo postquirúrgico, es bien conocida tras la cirugía mitral, con una incidencia descrita de hasta el 8,9% tras sustitución valvular —frente al 3,5% tras reparación—, mayor cuanto más prolongado es el tiempo de clampaje aórtico y cuantos más intentos de reparación se realizan antes de la reconversión a prótesis, como ocurrió en nuestro caso³. Las guías europeas recomiendan un periodo de observación mínimo de 5 días antes de indicar un marcapasos definitivo, dado que entre un 20 y un 60% de los bloqueos recuperan conducción espontánea³˒⁴. La decisión inicial de manejo expectante en nuestra paciente, con buena tolerancia clínica del ritmo de escape, fue por tanto razonable; sin embargo, la persistencia del bloqueo más allá de un mes, con reaparición sintomática, confirmó la ausencia de recuperación de la conducción AV y la necesidad de estimulación definitiva. La elección de estimulación fisiológica del sistema de conducción (rama izquierda) frente a la estimulación apical convencional del ventrículo derecho es coherente con las recomendaciones actuales para pacientes jóvenes con expectativa de una carga de estimulación ventricular elevada, minimizando el riesgo a largo plazo de miocardiopatía inducida por la estimulación⁴.

Por último, la infección superficial de la herida de esternotomía, con hemocultivos negativos y sin evidencia de afectación protésica, ilustra un escenario clínico frecuente pero potencialmente confuso: la fiebre y los reactantes de fase aguda elevados en un paciente portador de una prótesis valvular obligan siempre a descartar endocarditis protésica, aun cuando —como en este caso— el origen de la nueva insuficiencia valvular resulte ser mecánico.

CONCLUSIONES

La estrecha relación anatómica entre el aparato mitral y la raíz aórtica hace que la cirugía valvular mitral —reparadora o protésica— pueda, de forma infrecuente, lesionar el velo aórtico adyacente. Ante la aparición de insuficiencia aórtica nueva o el empeoramiento de una insuficiencia previa tras cirugía mitral, especialmente en un contexto febril, está indicado un estudio de imagen multimodal (ecocardiografía transesofágica y TC cardiaca sincronizada) que permita diferenciar el origen mecánico del infeccioso antes de decidir el manejo, que puede ser conservador en casos hemodinámicamente estables y de grado moderado. Paralelamente, el bloqueo AV completo postquirúrgico requiere un periodo de observación reglado, individualizado más allá de los plazos mínimos recomendados cuando la tolerancia clínica lo permite, priorizando —cuando finalmente se indica un marcapasos definitivo— las modalidades de estimulación fisiológica del sistema de conducción.

BIBLIOGRAFÍA

1. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marín-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
2. Al Yamani MI, Frapier JM, Battistella PD, Albat B. Right coronary cusp perforation after mitral valve replacement. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;16(3):387-388. doi:10.1093/icvts/ivs522
3. Finke J, Pasierski M, Dąbrowski EJ, et al. Permanent pacemaker implantation following mitral valve surgery. State-of-the-art scoping review. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(7):ezaf210. doi:10.1093/ejcts/ezaf210
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi:10.1093/eurheartj/ehab364
5. Kalangos A, Zorman Y, Güler EC, Shatelen N. Iatrogenic non-coronary leaflet perforation as a complication after robotic mitral valve repair. J Cardiothorac Surg. 2024;19:329. doi:10.1186/s13019-024-02753-4

ANEXOS

Figura 1. Ecocardiografía transesofágica preoperatoria (planos biplano con Doppler color): jet excéntrico de insuficiencia mitral severa originado en el cleft del velo anterior (A2), dirigido hacia la pared posterolateral de la aurícula izquierda.

Figura 2. Reconstrucción tridimensional con Doppler color de la válvula mitral: se aprecia el origen del jet regurgitante a nivel del cleft de A2 y su morfología excéntrica.

Figura 3. Plano transgástrico con Doppler color: jet de insuficiencia aórtica de grado moderado con turbulencia (aliasing) durante el reingreso, de nueva aparición respecto al estudio preoperatorio.

Figura 4a. TC cardiaco sincronizado con ECG, corte axial a nivel de la raíz aórtica y la aurícula izquierda, utilizado para la valoración morfológica de la válvula aórtica y del anillo protésico mitral.

Figura 4b. TC cardiaco sincronizado con ECG, corte axial adyacente al anterior, en el mismo estudio dirigido a descartar complicación mecánica perivalvular.

Tabla 1. Cronología resumida del caso: