Cetoacidosis diabética como debut de diabetes mellitus tipo 1 en adulto joven

AUTORES

1. Saida Macho Fillat. Médico Interno Residente (R4) de Medicina Familiar y Comunitaria en el CS San José Centro (Zaragoza sector II,). Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
2. Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R2) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
3. Irene Pilar Montón Blasco. Médico interno residente (R3) de cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
4. Teresa Rueda Ortín. Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).
5. Carmen Pilar Villalba Pérez. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
6. María Wenlin Lasala Lahoz. Médico Interno Residente (R1) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).

RESUMEN

La cetoacidosis diabética (CAD) puede ser la forma de presentación inicial de la diabetes mellitus tipo 1 en adultos jóvenes. Presentamos el caso de un varón de 24 años que acudió a Urgencias por vómitos, dolor abdominal y polidipsia de una semana de evolución. La analítica confirmó hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia elevada. Se inició reposición hidroelectrolítica e insulina intravenosa con buena evolución. Este caso subraya la importancia de considerar la CAD en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal y los vómitos en pacientes jóvenes.

PALABRAS CLAVE

Cetoacidosis diabética, diabetes tipo 1, debut, acidosis metabólica, beta-hidroxibutirato, insulina intravenosa.

ABSTRACT

Diabetic ketoacidosis (DKA) can be the initial presentation of type 1 diabetes mellitus in young adults. We present the case of a 24-year-old male who presented to the Emergency Department with vomiting, abdominal pain and polydipsia of one week’s duration. Laboratory tests confirmed hyperglycemia, metabolic acidosis and elevated ketonemia. Fluid and electrolyte replacement and intravenous insulin were initiated with good outcome. This case highlights the importance of considering DKA in the differential diagnosis of abdominal pain and vomiting in young patients.

KEY WORDS

Diabetic ketoacidosis, type 1 diabetes, onset, metabolic acidosis, beta-hydroxybutyrate, intravenous insulin.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética es una de las complicaciones agudas más graves de la diabetes mellitus. El consenso ADA/EASD 2024¹ actualiza los criterios diagnósticos, incorporando la medición cuantitativa de beta-hidroxibutirato (≥3,0 mmol/L) y modificando el umbral de glucemia a ≥200 mg/dL. La CAD puede ser la forma de debut de la diabetes tipo 1 en hasta el 25-40% de los adultos jóvenes, especialmente en presencia de factores precipitantes como infecciones o estrés.

Clínicamente se caracteriza por la tríada de hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica, acompañada de deshidratación, vómitos, dolor abdominal (que puede simular abdomen agudo) y, en casos graves, alteración del nivel de conciencia. El dolor abdominal se debe a la cetosis y a la deshidratación, y desaparece con el tratamiento de la CAD, lo que ayuda a diferenciarlo de patología quirúrgica.

El manejo inicial se centra en tres pilares: reposición de líquidos, insulina y potasio. Las guías 2024 simplifican los algoritmos y permiten, en CAD leve-moderada no complicada, el uso de insulina subcutánea en entornos no críticos. Sin embargo, en Urgencias la mayoría de los casos se tratan inicialmente con insulina intravenosa y suero salino.

Presentamos un caso de CAD como debut de diabetes tipo 1 en un adulto joven, con clínica predominantemente digestiva, en el que el diagnóstico precoz y el tratamiento protocolizado permitieron una evolución favorable.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 24 años, estudiante, sin antecedentes personales de interés ni tratamientos habituales. Acudió a Urgencias por vómitos incoercibles (8-10 episodios), dolor abdominal difuso y polidipsia intensa de 7 días de evolución, acompañados de pérdida de peso de aproximadamente 6 kg en el último mes. Negaba fiebre, diarrea o clínica respiratoria. Refería poliuria y nicturia desde hacía 2 semanas.

Exploración: TA 108/65 mmHg, FC 118 lpm, FR 28 rpm (respiración de Kussmaul), SatO₂ 98%, temperatura 36,8 °C. Mucosas secas, turgencia cutánea disminuida. Abdomen blando, doloroso de forma difusa sin signos de peritonismo. Neurológicamente consciente y orientado, sin focalidad. Glucemia capilar >500 mg/dL. Gasometría venosa: pH 7,12, HCO₃ 8 mmol/L, pCO₂ 22 mmHg, exceso de base -18. Analítica: glucemia 485 mg/dL, Na 132 mmol/L, K 5,1 mmol/L, urea 58 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL, beta-hidroxibutirato 5,8 mmol/L, leucocitos 15.400/µL. Orina: glucosuria +++ y cetonuria +++.

Se diagnosticó CAD moderada-grave como debut de diabetes mellitus. Se inició reposición con suero salino fisiológico 1.000 mL en la primera hora, seguido de 500 mL/h, e insulina regular intravenosa a 0,1 UI/kg/h tras comprobar potasio >3,3 mmol/L. Se monitorizó glucemia, electrolitos y pH cada 1-2 horas. A las 12 horas el pH era 7,32, el HCO₃ 16 mmol/L y el beta-hidroxibutirato 1,2 mmol/L. Se pasó a insulina subcutánea y se inició educación diabetológica.

El estudio autoinmune confirmó anticuerpos anti-GAD positivos. Fue dado de alta al 4º día con pauta de insulina basal-bolo, glucagón de rescate y seguimiento por Endocrinología y Atención Primaria. Se le explicó la importancia de la monitorización de cetonas en situaciones de intercurrencia.

DISCUSIÓN

El consenso ADA/EASD 2024¹ redefine los criterios diagnósticos de CAD: glucemia ≥200 mg/dL (o historia de diabetes), beta-hidroxibutirato ≥3,0 mmol/L (o cetonuria ≥2+) y pH <7,3 o HCO₃ <18 mmol/L. La medición de beta-hidroxibutirato es preferible a la cetonuria porque refleja mejor la cetosis actual y permite monitorizar la resolución.

El dolor abdominal y los vómitos son muy frecuentes en la CAD y pueden llevar a la realización de pruebas de imagen innecesarias si no se piensa en el diagnóstico. La respiración de Kussmaul, la deshidratación y la glucemia capilar elevada orientan rápidamente hacia la CAD. Es fundamental descartar factores precipitantes (infección, omisión de insulina, fármacos, etc.).

El tratamiento se basa en fluidos (suero salino inicialmente), insulina intravenosa continua y reposición de potasio (incluso si el potasio sérico es normal o alto, ya que el déficit total es importante). Las nuevas guías permiten el uso de insulina subcutánea en CAD leve-moderada en entornos no UCI, lo que puede reducir costes y complicaciones asociadas a la vía intravenosa.

La educación del paciente y la prevención de recurrencias son parte esencial del manejo. En el debut de diabetes tipo 1, el seguimiento estrecho por Endocrinología y Atención Primaria, junto con la formación en el manejo de situaciones de riesgo, reduce la tasa de reingresos.

CONCLUSIÓN

La cetoacidosis diabética puede ser la forma de presentación de la diabetes tipo 1 en adultos jóvenes y simular un abdomen agudo. El diagnóstico se basa en la tríada hiperglucemia-cetosis-acidosis, preferiblemente con medición de beta-hidroxibutirato según el consenso ADA/EASD 2024. El tratamiento precoz con fluidos, insulina y potasio, junto con la educación diabetológica, mejora el pronóstico y previene recurrencias.

BIBLIOGRAFÍA

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