Enfermedades infectocontagiosas asociadas a hemodiálisis: prevalencia de infección por hepatitis B en pacientes renales

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.26.69.001

 

AUTORES

1. Ameli Marina Mena Morocho. Universidad Técnica De Machala Ecuador. https://orcid.org/0009-0006-2836-9346
2. Josselyn Alejandra Vilela Elizalde. Universidad Técnica De Machala Ecuador. https://orcid.org/0009-0002-0986-5142
3. Dr. Edgar Alexander Salazar Calva. Universidad Técnica De Machala Ecuador. https://orcid.org/0000-0003-1831-1248

 

RESUMEN

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es un problema infectocontagioso muy relevante en pacientes con enfermedad renal crónica que se encuentran recibiendo hemodiálisis. La vulnerabilidad es debido a múltiples exposiciones a sangre por medio del acceso vascular y la manipulación del circuito extracorpóreo, junto con la necesidad de atención médica constante. Se realizó una revisión bibliográfica narrativa mediante búsquedas sistemáticas en bases de datos biomédicas, priorizando estudios recientes, metaanálisis y guías clínicas sobre el VHB, hemodiálisis, bioseguridad, vacunación y diagnóstico molecular.

Los datos analizados demuestran que el VHB sigue siendo un desafío clínico significativo, aunque su prevalencia varía según la región y el marcador diagnóstico empleado, se considera que esta población es especialmente susceptible debido a la disfunción inmunitaria asociada a la uremia, la exposición repetida a procedimientos invasivos y posibles fallas en las medidas de control de infecciones. Asimismo, la infección oculta por VHB provoca que la carga real de la enfermedad se subestime cuando el tamizaje se basa únicamente en el antígeno de superficie (HBsAg). Adicionalmente, la respuesta inmunológica a la vacunación es menor en estos pacientes, lo que exige esquemas de refuerzo, monitorizar periódicamente los títulos anti-HBs y considerar la revacunación en pacientes de alto riesgo.

La prevención de la hepatitis B (VHB) en la hemodiálisis debe ser un proceso recurrente y no un proceso aislado. La vacunación oportuna, el cribado inicial, los controles periódicos de salud, el uso de pruebas moleculares y el cumplimiento estricto de la bioseguridad constituyen los principales pilares para reducir el riesgo de transmisión. En este sentido, una alta frecuencia de VHB en las unidades de diálisis refleja indirectamente la calidad de las medidas preventivas y el cumplimiento de las prácticas de protección.

PALABRAS CLAVE

Hepatitis B, hemodiálisis, hepatitis B oculta, insuficiencia renal crónica, vacunación, bioseguridad.

ABSTRACT

Hepatitis B virus (HBV) infection is a major infectious disease concern for patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis. This vulnerability stems from multiple blood exposures via vascular access and extracorporeal circuit manipulation, combined with the need for continuous medical care. A narrative literature review was conducted using systematic searches of biomedical databases, prioritizing recent studies, meta-analyses, and clinical guidelines regarding HBV, hemodialysis, biosafety, vaccination, and molecular diagnosis.

The analyzed data demonstrate that HBV remains a significant clinical challenge; although prevalence varies by region and the diagnostic marker used, this population is considered especially susceptible due to uremia-associated immune dysfunction, repeated exposure to invasive procedures, and potential lapses in infection control measures. Furthermore, occult HBV infection leads to an underestimation of the true disease burden when screening relies solely on the surface antigen (HBsAg). Additionally, the immune response to vaccination is weaker in these patients, necessitating booster regimens, periodic monitoring of anti-HBs titers, and consideration of revaccination for high-risk patients.

Preventing hepatitis B (HBV) in the hemodialysis setting must be an ongoing process rather than an isolated event. Timely vaccination, initial screening, periodic health checks, the use of molecular tests, and strict adherence to biosafety protocols constitute the key pillars for reducing transmission risk. In this context, a high prevalence of HBV in dialysis units indirectly reflects the quality of preventive measures and compliance with protective practices.

KEY WORDS

Hepatitis B, hemodialysis, occult hepatitis B, chronic renal failure, vaccination, biosafety.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica es una condición progresiva de alta carga clínica, económica y sanitaria, que puede requerir terapia renal sustitutiva mediante hemodiálisis si avanza a estadios avanzados. Si bien este procedimiento ha contribuido a extender la vida de pacientes con enfermedad renal terminal, al mismo tiempo genera un entorno asistencial de gran complejidad, marcado por la exposición repetida a la sangre, la necesidad de acceso vascular frecuente, la manipulación de circuitos extracorpóreos, el contacto estrecho con superficies clínicas y la dependencia prolongada de unidades sanitarias especializadas. En este escenario, las infecciones asociadas a la atención sanitaria adquieren especial relevancia, no solo por su impacto directo en la morbimortalidad del paciente renal, sino también porque reflejan la calidad de los procesos de bioseguridad, vigilancia epidemiológica e inmunización dentro de las unidades de diálisis¹.

De los agentes virales transmitidos por vía sanguínea, el VHB es una amenaza continua para los pacientes sometidos a hemodiálisis. La relevancia clínica se atribuye al posible desarrollo de una infección aguda, una infección crónica que conduzca a cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, así como a una mayor capacidad patogénica para favorecer la transmisión de persona a persona mediante el contacto con sangre infectada a través de una herida abierta o de las mucosas. Pero en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) ese riesgo se ve incrementado por la existencia de disfunción inmunitaria urémica, inflamación crónica y comorbilidades metabólicas, procedimientos invasivos repetidos y en algunas poblaciones transfusiones históricas o acceso subóptimo a la prevención. Por tanto, la infección por VHB en hemodiálisis no solo ha de verse como una enfermedad viral individual, sino como un problema infectocontagioso que afecte a la seguridad del paciente y a la organización del cuidado sanitario^2,3.

A pesar de los avances en vacunación, tamizaje serológico y control de infecciones, la transmisión del VHB en unidades de hemodiálisis no ha sido eliminada por completo. La aparición continua de nuevos casos podría estar vinculada con un cumplimiento deficiente de las medidas de bioseguridad, una separación funcional insuficiente de los pacientes infectados, prácticas inadecuadas de limpieza de superficies, fallas en el seguimiento serológico y una cobertura de vacunación limitada. También es frecuente que la respuesta inmunitaria a la vacuna contra la hepatitis B sea menor en pacientes con enfermedad renal avanzada que en la población inmunocompetente, a causa de alteraciones en la inmunidad innata y adaptativa, edad avanzada, diabetes, hipoalbuminemia, inflamación sistémica y tiempo prolongado en terapia dialítica^4–6. Esta situación exige que la prevención no se limite a la aplicación de vacunas, sino que se implemente un sistema integrado de vigilancia, monitoreo de títulos anti-HBs, refuerzos oportunos y estricto cumplimiento de las medidas de control de infecciones.

Otro inconveniente es la lectura diagnóstica asociada a los marcadores virales. En muchos centros el método utilizado para detectar la infección se basa en la detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg), pero este marcador puede no ser lo suficientemente sensible para identificar una infección oculta, que se define por la presencia de ADN viral detectable en suero junto con HBsAg negativo. Esta situación puede dar lugar a una carga real de infección subestimada, lo cual es clínicamente relevante en nuestro entorno de hemodiálisis: dificulta la investigación sobre posibles reservorios de transmisión y complica la evaluación inmunológica de los pacientes que son candidatos para un trasplante renal o para un tratamiento inmunosupresor. En consecuencia, la combinación de marcadores serológicos —HBsAg, anti-HBs y anti-HBc— con pruebas moleculares en escenarios seleccionados permite una aproximación más precisa del estado infeccioso e inmunológico del paciente renal^7,8.

La frecuencia de infección por VHB en hemodiálisis varía mucho entre regiones, centros asistenciales y metodologías diagnósticas. Esta variación impide adoptar un número universal que pueda aplicarse en todos los contextos, ya que los resultados dependen de la endemicidad local, cobertura de vacunación, disponibilidad de pruebas moleculares, calidad de los registros clínicos, duración periódica del procedimiento de hemodiálisis y el nivel de cumplimiento de las normas de bioseguridad. En América Latina, la información reciente sigue siendo incompleta en comparación con otras regiones, lo que limita la construcción de estimaciones regionales confiables y dificulta la toma de decisiones basada en evidencia local. Por ello, resulta necesario fortalecer investigaciones que integren datos clínicos, serológicos, moleculares y epidemiológicos, especialmente en unidades de hemodiálisis donde la vigilancia continua puede funcionar como indicador indirecto de calidad asistencial^9,10.

Por lo tanto, en este contexto, es interesante revisar la frecuencia de infección por VHB en pacientes renales en hemodiálisis desde el punto de vista clínico, epidemiológico y preventivo. Su estudio permite identificar problemas de vacunación, limitaciones del tamizaje convencional, factores asociados a la transmisión intrainstitucional y áreas de mejora en los protocolos de bioseguridad. Ayuda, asimismo, a orientar estrategias de prevención más eficaces, basadas en la inmunización temprana en enfermedad renal crónica avanzada, la vigilancia periódica de marcadores virales, el uso adecuado de pruebas moleculares y la respuesta inmediata ante la seroconversión. Por tanto, abordar el VHB en hemodiálisis implica reconocerlo como un evento prevenible, pero todavía vigente, cuya reducción sostenida depende de la integración entre nefrología, infectología, laboratorio clínico, enfermería y gestión sanitaria¹¹.

OBJETIVO

Describir la prevalencia de infección por virus de hepatitis B en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis, mediante una revisión bibliográfica de factores infectocontagiosos asociados a la atención sanitaria.

METODOLOGÍA

El presente estudio se desarrolló bajo un enfoque investigativo básico, descriptivo-analítico, no experimental, mediante una revisión bibliográfica narrativa con búsqueda sistematizada. Para ello, se consultaron bases de datos científicas de alto impacto en el área biomédica, entre ellas PubMed, Scopus, Web of Science, ScienceDirect, SciELO, Medline y Google Scholar, además de documentos técnicos y guías clínicas de organismos internacionales como Centers for Disease Control and Prevention, World Health Organization y guías nefrológicas relacionadas con el control de infecciones en unidades de hemodiálisis.

La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando términos Medical Subject Headings (MeSH) y palabras clave en inglés y español, combinadas mediante operadores booleanos para ampliar y precisar los resultados. Entre las expresiones empleadas estuvieron “hepatitis B”, “hemodialysis”, “HBsAg”, “dialysis patients”, “healthcare-associated infection”. También se incluyeron sus equivalentes en español, como “hepatitis B”, “enfermedad renal crónica”, “hemodiálisis”, “prevalencia”, “infección oculta por VHB”, “bioseguridad” e “infecciones asociadas a la atención sanitaria”, con el fin de recuperar literatura relevante en ambos idiomas.

Se incluyeron los artículos principalmente publicados de 2020 a 2026, con énfasis en estudios originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios multicéntricos, revisiones clínicas y guías de práctica clínica, así como en documentos técnicos que midieron la prevalencia de la infección por VHB en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis. Se incluyeron estudios que investigaban marcadores diagnósticos (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc y ADN del VHB), junto con infección oculta, vacunación, seroconversión, bioseguridad y factores de riesgo de transmisión viral en las unidades de diálisis.

Se excluyeron los artículos enfocados en hepatitis C, VIH u otras infecciones que no mostraran un análisis específico sobre el VHB. También se excluyeron los estudios llevados a cabo únicamente en receptores de trasplante renal, cuando sus resultados no eran aplicables a pacientes en hemodiálisis; los informes de casos aislados; las cartas al editor sin datos originales; las publicaciones duplicadas; los documentos no accesibles en texto completo; y los estudios con limitaciones metodológicas importantes. Además, no se incluyeron investigaciones que no diferenciaran de manera clara a los pacientes tratados con hemodiálisis de otras poblaciones con enfermedad renal crónica.

La información obtenida fue revisada de manera crítica y posteriormente integrada en categorías temáticas que incluyeron la epidemiología general y regional de la infección por el VHB, los factores asistenciales vinculados con su transmisión, la infección oculta por este virus, la vacunación y las medidas de vigilancia serológica aplicadas en las unidades de hemodiálisis. Los estudios fueron priorizados mediante la consideración de su calidad metodológica, incluido el tamaño de la muestra, la definición y los métodos diagnósticos para cualquier paciente y relevancia clínica, así como la puntualidad científica para permitir la recopilación de evidencia útil para la interpretación epidemiológica y la práctica médica en las unidades de hemodiálisis.

RESULTADOS

Prevalencia global y distribución geográfica de la infección por virus de hepatitis B en hemodiálisis:

La literatura reciente confirma que los pacientes con enfermedad renal crónica terminal sometidos a hemodiálisis constituyen una población con riesgo aumentado de infección por virus de hepatitis B (VHB), aunque la magnitud de la prevalencia varía de forma considerable según la región, el marcador diagnóstico empleado y el nivel de control de infecciones de las unidades de diálisis. El metaanálisis mundial realizado por Khalesi et al., publicado en 2023 que incluyó 322 conjuntos de datos y 795.623 pacientes en hemodiálisis, estimó una prevalencia combinada de infección por VHB del 7,32% (IC 95%: 6,53-8,15). También reportó una prevalencia de HBsAg del 7,57% y de ADN-VHB del 6,09%, con una heterogeneidad muy alta, lo que indica que la prevalencia global debe entenderse como una medida agregada y no como un número que se pueda aplicar de manera uniforme a todos los sistemas sanitarios¹².

En África, la carga de VHB en pacientes hemodializados continúa siendo particularmente relevante. El metaanálisis de Adane y Getawa, que incluyó 39 estudios y 23.538 pacientes, reportó una prevalencia combinada de VHB de 9,88% (IC 95%: 7,20–12,56), además de una prevalencia de VHC de 23,04% y coinfección VHB-VHC de 7,18%. Estos resultados sugieren que, en regiones con endemicidad elevada, limitaciones en vacunación, menor disponibilidad de pruebas moleculares y recursos variables para bioseguridad, la hemodiálisis funciona como un escenario de amplificación del riesgo de transmisión sanguínea¹³.

Los estudios regionales publicados entre 2021 y 2026 muestran diferencias importantes entre países. En Damasco, Siria, Altinawe et al. reportaron una prevalencia de VHB de 3,2% en pacientes en hemodiálisis, inferior a cifras históricas del mismo contexto, lo que fue atribuido a mejoras progresivas en tamizaje y control de infecciones¹⁴. En Yemen, Ahmed et al. notificaron una prevalencia de HBsAg de 6,15% y coinfección VHB-VHC de 0,8%¹⁵. En Arabia Saudita, Alkhalifah et al. reportaron 3,77% de VHB en pacientes de un centro renal¹⁶. En Egipto, Azzam et al. aportaron una estimación nacional de HBsAg útil para contextualizar la endemicidad regional, mientras que Shamsdin et al. documentaron la evolución de VHB, VHC y VIH durante seis años en pacientes hemodializados en Irán^17–18. En Somalia, Jeele et al. encontraron 7,3% de VHB y 3,2% de VHC¹⁹.

La variabilidad también se observa en Latinoamérica. En Buenos Aires, Pereson et al. evaluaron 748 pacientes en hemodiálisis y destacaron la importancia de la vigilancia epidemiológica de VHB, VHC y VIH como herramienta esencial para prevenir transmisión viral en centros de diálisis²⁰. Sin embargo, la literatura latinoamericana reciente sigue siendo menos abundante que la disponible en África, Medio Oriente y Asia, lo cual limita la posibilidad de estimar con precisión una prevalencia regional consolidada de VHB en pacientes renales sometidos a hemodiálisis^12,20.

Factores infectocontagiosos asociados a la atención sanitaria en hemodiálisis

Los factores infecciosos-contagiosos asociados al VHB en hemodiálisis están relacionados principalmente con la exposición repetida a sangre, procedimientos invasivos y fallas en las barreras de bioseguridad. Son mayores las probabilidades de que se produzca transmisión cuando existen deficiencias en la higiene de manos, la desinfección de equipos, la separación de los enfermos infectados o la vigilancia serológica, debido a la frecuencia de las punciones vasculares, la manipulación de líneas extracorpóreas, el uso compartido de espacios clínicos, el contacto con superficies potencialmente contaminadas, la exposición a transfusiones y la atención por personal sanitario múltiple^{14–15,19,21}.

La duración de la hemodiálisis aparece de forma recurrente como variable asociada a mayor exposición acumulativa. En Yemen, Ahmed et al. observaron mayor frecuencia de HBsAg positivo en pacientes con mayor tiempo en diálisis, aunque en el modelo multivariado el antecedente de terapia de ventosas o hijama fue el factor independientemente asociado con VHB¹⁵. De manera similar, Tayal et al. reportaron que la duración del tratamiento dialítico y determinadas características demográficas se relacionaron con seroprevalencia y seroconversión de virus hepatotropos, reforzando la hipótesis de que el riesgo no depende de un único evento, sino de la acumulación de exposiciones²¹.

La transmisión asociada a fallas institucionales sigue siendo una preocupación vigente. Butsashvili et al., en una evaluación de prácticas de tamizaje y seroconversión en centros de diálisis de Georgia, identificaron múltiples seroconversiones para VHB y VHC, lo que sugiere brechas relevantes en control de infecciones. Este hallazgo tiene alta importancia clínica porque demuestra que la ocurrencia de nuevos casos dentro de unidades de hemodiálisis debe interpretarse como un evento centinela que exige auditoría inmediata de procesos, trazabilidad de contactos, revisión de la reprocesamiento de equipos y evaluación de prácticas de inyección segura²².

En hemodiálisis, el control de las infecciones no se logra vacunando solamente a cada persona. Las guías de manejo de los virus de transmisión sanguínea en los servicios de hemodiálisis recomiendan estrategias combinadas que incluyan cribado serológico, inmunización, segregación o aislamiento funcional de los pacientes HBsAg positivos, material específico, limpieza estricta de las superficies, vigilancia de las seroconversiones y respuesta organizada ante nuevos casos^23–24. En este sentido, la prevalencia de VHB en una unidad ha de considerarse como un indicador indirecto de calidad asistencial, sobre todo cuando se identifican infecciones incidentes^22,24.

Infección oculta por VHB y subestimación diagnóstica basada en HBsAg

La infección oculta por VHB es un hallazgo importante en pacientes sometidos a hemodiálisis, se caracteriza por la presencia de ADN-VHB detectable cuando no hay HBsAg sérico. Esta situación puede pasar desapercibida si el cribado se limita únicamente al HBsAg, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, con anti-HBc aislado, infección viral concomitante, exposición por transfusión o trasplante renal en perspectiva^25–31.

Farshadpour et al. reportaron en Irán una prevalencia de infección oculta por VHB de 10,58% en pacientes hemodializados, con ADN-VHB detectable en 11,47%, mientras que solo 1,8% fue HBsAg positivo²⁶. En Ghana, Dzudzor et al. encontraron prevalencia de infección manifiesta de 7,7% e infección oculta de 7,3% en pacientes en hemodiálisis, además de protección insuficiente en parte de los pacientes con evidencia de vacunación²⁵. Estos hallazgos muestran que la prevalencia real de infección por VHB puede ser mayor cuando se emplean métodos moleculares y no únicamente marcadores serológicos convencionales^25–26.

Los estudios de Samadi et al., Tang et al. y Al-Masoodi et al. refuerzan que la infección silenciosa varía ampliamente entre países y depende del método molecular utilizado, el tipo de muestra, la sensibilidad de la PCR, la endemicidad local y el perfil inmunológico de la población estudiada^27–29. Esta variabilidad imposibilita hacer una recomendación universal de la PCR en todos los pacientes en hemodiálisis, pero sí avala su uso selectivo en situaciones de alto riesgo, anti-HBc aislado, seroconversión inexplicable, brotes intrainstitucionales, evaluación pretrasplante o inmunosupresión prevista^23,26–29.

Una interpretación aislada del patrón anti-HBc sigue siendo un punto de duda clínica. Puede tratarse de falso positivo, infección resuelta con pérdida de anti-HBs, infección oculta o fase de ventana por lo que algunos protocolos sugieren complementar con ADN-VHB en contextos seleccionados y mantener una vigilancia periódica. BC Renal tiene, por ejemplo, algoritmos específicos para anti-HBc aislado, seguimiento anual y desinfección mientras se hace la evaluación³².

Vacunación, respuesta inmunológica y vigilancia serológica

La vacunación contra VHB es la intervención preventiva central en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y hemodiálisis; sin embargo, la respuesta inmunológica es inferior a la observada en población inmunocompetente. La uremia, inflamación crónica, desnutrición, diabetes mellitus, edad avanzada, hipoalbuminemia, inmunosenescencia y exposición dialítica sostenida contribuyen a menor seroconversión y pérdida más rápida de anticuerpos protectores^33–40.

Annose et al., en un estudio multicéntrico realizado en Etiopía, encontraron que solo 16,6% de pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis había recibido al menos una dosis de vacuna contra VHB, y apenas 12,5% de los vacunados había completado tres dosis. Este hallazgo demuestra que la brecha entre recomendación y aplicación práctica sigue siendo amplia, especialmente en sistemas sanitarios con limitaciones de acceso, registro incompleto de vacunación y menor seguimiento serológico³³.

La evidencia reciente favorece la vacunación antes del inicio de la hemodiálisis cuando sea posible. Hettenbaugh et al. propusieron mejorar la vacunación en enfermedad renal crónica avanzada antes de la terapia renal sustitutiva, debido a la menor respuesta cuando la inmunización se inicia tras el comienzo de la diálisis³⁴. En Japón, Fujikura et al. reportaron seroconversión de 64,3% en pacientes con ERC no dialítica y 54,2% en pacientes en hemodiálisis con esquema estándar, sin diferencia estadísticamente significativa, pero con conclusión orientada a buscar estrategias más eficaces como dosis altas, vacunas de nueva generación o vacunación más temprana³⁷.

Las vacunas adyuvadas o esquemas reforzados muestran resultados prometedores, aunque la evidencia todavía es heterogénea. Hernán-García et al. reportaron alta inmunogenicidad con Fendrix® en pacientes con enfermedad renal crónica, mientras que Chancharoenthana et al. revisaron estrategias de optimización vacunal que incluyen dosis altas, esquemas de cuatro dosis, vacunas adyuvadas y refuerzos según títulos anti-HBs^35–36. No obstante, la persistencia de anticuerpos puede disminuir con el tiempo, por lo que la vigilancia periódica de anti-HBs sigue siendo necesaria^32,35–36.

La vacunación también puede generar problemas interpretativos en el tamizaje. Fernández-Espinilla et al. describieron antigenemia transitoria por HBsAg posterior a inmunización con vacuna adyuvada Fendrix®, lo que puede simular infección activa si la serología se realiza pocos días después de la vacunación⁴¹. Este hallazgo es clínicamente relevante porque sugiere que la temporalidad entre vacunación y determinación de HBsAg debe documentarse para evitar diagnósticos erróneos, aislamiento innecesario o estudios complementarios injustificados⁴¹. La aceptación vacunal y la vacilación frente a la inmunización también deben considerarse como factores que pueden limitar la protección colectiva en las unidades de diálisis⁴². De forma complementaria, las revisiones recientes sobre VHB y enfermedad renal crónica subrayan la necesidad de integrar prevención, vigilancia serológica y manejo clínico desde etapas tempranas de la enfermedad renal⁴³.

DISCUSIÓN

Los resultados muestran que la prevalencia de VHB en pacientes en hemodiálisis continúa siendo clínicamente relevante, aunque no es homogénea. La cifra global de 7,32% reportada por Khalesi et al. es útil para medir la carga mundial, pero la heterogeneidad estadística observada limita su extrapolación directa a contextos locales¹². La prevalencia más alta observada en África y en algunos países del Medio Oriente sugiere que la carga de VHB depende de la interacción entre la endemicidad de la comunidad, la cobertura vacunal, la seguridad transfusional, la capacidad diagnóstica y la calidad del control de infecciones en las unidades de diálisis^13–16,19.

Al comparar los diferentes estudios, se observa una diferencia importante en los resultados, ya que mientras en algunos escenarios la prevalencia ha disminuido, en otros continúa siendo moderada o incluso elevada. En el caso de Siria, Altinawe et al. reportaron una prevalencia de hepatitis B inferior a la registrada en años anteriores, lo que podría atribuirse al impacto favorable de las estrategias de tamizaje, los programas de vacunación y el fortalecimiento de las medidas de bioseguridad¹⁴. En países como Yemen y Somalia se han registrado prevalencias superiores, situación que podría estar relacionada con deficiencias estructurales de los servicios sanitarios, periodos prolongados de tratamiento hemo-dialítico, antecedentes de transfusiones sanguíneas y procedimientos invasivos realizados bajo controles insuficientes ^15,19. Estos hallazgos sugieren que la hemodiálisis, por sí misma, no constituye la causa de la infección por VHB, aunque el entorno asistencial puede facilitar su transmisión cuando las medidas de prevención y control no se aplican de forma adecuada.

Otro aspecto relevante en el análisis corresponde a la falta de uniformidad en los criterios utilizados para establecer la prevalencia de infección por VHB. Algunos estudios usan como marcador de infección activa al HBsAg, mientras que otros usan ADN-VHB, anti-HBc o combinaciones seromoleculares^12,25–29. Esta disparidad en los métodos puede explicar parte de la variabilidad entre los estudios, ya que los trabajos que añaden PCR detectan infecciones ocultas y, por lo tanto, comunican una carga mayor que los estudios basados sólo en HBsAg^25–29. Por lo tanto, en artículos de revisión se debe especificar si la prevalencia se refiere a ADN-VHB detectable, HBsAg positivo, infección oculta o anti-HBc positivo.

El tamizaje basado en HBsAg sigue siendo práctico, accesible y ampliamente utilizado, pero resulta insuficiente para descartar infección oculta en todos los escenarios. Los estudios de Farshadpour et al. y Dzudzor et al. demuestran que una proporción de pacientes puede tener ADN-VHB detectable con HBsAg negativo, lo que plantea riesgo potencial de transmisión, reactivación e implicaciones para trasplante renal^25–26. No obstante, la PCR universal en todos los pacientes en hemodiálisis no cuenta con consenso pleno debido a costos, infraestructura, variabilidad de sensibilidad entre ensayos y riesgo de falsos positivos o contaminación en técnicas altamente sensibles^26–29.

Las guías actuales suelen tratar de equilibrar la factibilidad y la seguridad a través de un amplio cribado serológico inicial y de un seguimiento periódico. Las recomendaciones del CDC sugieren evaluar como panel inicial HBsAg, anti-HBs y anti-HBc total, lo que permite identificar infección activa, inmunidad vacunal, infección pasada y susceptibilidad²³. Las guías de nefrología en los centros de hemodiálisis indican la inmunización, el control de anti-HBs, el aislamiento de pacientes HBsAg positivo y la respuesta inmediata a la seroconversión^24,32. Esta estrategia es más objetiva que la PCR universal, pero podría no ser suficiente en unidades con brotes o alta propagación.

La vacuna es el método de prevención más sólido, aunque su efectividad queda limitada por la menor respuesta del sistema inmunitario en los pacientes con problemas renales. Los datos muestran que durante el proceso de hemodiálisis la seroconversión puede ser menor que en la población general, constituyendo varios factores de riesgo como la edad avanzada, la inflamación crónica, la desnutrición, la diabetes, la hipoalbuminemia y el tiempo de duración de la terapia renal sustitutiva, que reducen la probabilidad de alcanzar niveles protectores de anti-HBs^{35–40,44–45}. Esta situación justifica el uso de esquemas de cuatro dosis, dosis altas, vacunas suplementarias y controles periódicos^{32,36,38–40}.

Los datos sobre vacunas adyuvadas y sobre esquemas alternativos son prometedores, pero todavía quedan incertidumbres. Los estudios más recientes con Fendrix® y las revisiones sobre la optimización vacunal sugieren una mejor inmunogenicidad en pacientes con enfermedad renal crónica; sin embargo, muchos de los datos provienen de cohortes observacionales, estudios retrospectivos o muestras pequeñas^35–36. Además, la antigenemia transitoria por HBsAg tras la vacunación adyuvada puede enmascarar el cribado si no se anota el momento de la inmunización⁴¹. Por lo tanto, la superioridad de una estrategia vacunal específica debería evaluarse con ensayos multicéntricos que midan, además de la seroconversión inicial, la persistencia de anti-HBs, la necesidad de refuerzos, la seguridad y la prevención real de infección incidente.

Las limitaciones de la evidencia actual son muy importantes. Son mayoritariamente estudios transversales, por lo que no permiten determinar la relación causal entre tiempo en hemodiálisis, transfusión, medidas de bioseguridad e infección por VHB^{14–16,19,21}. También, los metaanálisis disponibles muestran una heterogeneidad muy alta, probablemente debido a las diferencias en el diseño, tiempo del estudio, endemicidad local, pruebas diagnósticas, criterios de inclusión, edad de los pacientes, vacunación previa y disponibilidad de PCR^12–13. La heterogeneidad reduce la certeza de las estimaciones combinadas, y la prevalencia debe interpretarse según el contexto local.

Otra limitación importante es la calidad variable del registro de vacunación y seguimiento serológico. En numerosos estudios, la información acerca del número de dosis, el tipo de vacuna, la fecha de administración, los títulos anti-HBs, los refuerzos y la condición de no respondedor era incompleta o se hallaba en historias clínicas fragmentadas^33–37. Además, ciertos estudios no distinguen entre inmunidad adquirida por vacunación o por infección resuelta, ni diferencian entre un anti-HBc aislado y una infección oculta confirmada por ADN-VHB^25–29,32. La falta de un criterio común impide comparar los estudios entre sí y puede inducir errores en la interpretación epidemiológica.

En la práctica diaria en medicina, los resultados confirman que en toda unidad de hemodiálisis debe existir una política estricta que incluya tamizaje basal con HBsAg, anti-HBs y anti-HBc total, vacunación de pacientes susceptibles preferentemente antes del inicio de la hemodiálisis, verificación de anti-HBs posterior al esquema, refuerzo cuando los títulos caen por debajo del umbral protector, aislamiento o área segregada para HBsAg positivos, equipo dedicado cuando sea posible y auditoría inmediata ante cualquier seroconversión^23–24,32. Para lograr una prevención eficaz, es fundamental articular la vigilancia epidemiológica con los servicios de nefrología e infectología, el laboratorio clínico y la atención brindada en las unidades de diálisis.

Se requieren estudios de cohorte prospectivos que permitan estimar con mayor precisión la incidencia real de infección por VHB en pacientes sometidos a hemodiálisis. También son necesarios estudios multicéntricos en Latinoamérica que utilicen marcadores serológicos y moleculares estandarizados, análisis de costo-efectividad sobre el uso selectivo de PCR, ensayos clínicos comparativos con vacunas de mayor inmunogenicidad o esquemas de dosis altas, así como estudios de secuenciación genómica que permitan confirmar la transmisión nosocomial durante brotes en unidades de diálisis^{12,25–26,35–37}. Además, se deben explorar intervenciones para mejorar la calidad, la adherencia del personal sanitario a las medidas de bioseguridad, la duración de la protección vacunal y las estrategias para los pacientes no respondedores^{22,24,32–34}.

En conjunto, la evidencia señala que la prevalencia de VHB en hemodiálisis sigue siendo un problema de infección transmisible asociado a la asistencia sanitaria, prevenible, pero no erradicable. Para lograr una disminución sostenida, se requiere de manera indispensable la vigilancia local, la vacunación eficaz, la interpretación adecuada de los marcadores serológicos, el uso correcto de las pruebas moleculares y el cumplimiento estricto de las medidas de control de infecciones. En ausencia de estas condiciones, la hemodiálisis puede convertirse en un entorno de transmisión persistente para virus de transmisión sanguínea^{12–13,22–24,32,46}.

CONCLUSIONES

La infección por virus de hepatitis B en pacientes que se encuentran recibiendo hemodiálisis continúa siendo un problema infectocontagioso de importancia clínica y epidemiológica, pese a los avances en vacunación, tamizaje y control de infecciones. La evidencia revisada demuestra que su prevalencia no debe interpretarse como una cifra única ni universal, debido a la marcada heterogeneidad entre regiones, centros asistenciales, disponibilidad de recursos diagnósticos, cobertura de vacunación y calidad de los protocolos de bioseguridad. Por tanto, al estudiar la prevalencia de VHB en hemodiálisis debe tenerse en cuenta el contexto local y diferenciar claramente el marcador utilizado que son los siguientes: HSbAg, anti-HBc, anti-HBs, ADN-VHB o criterios de infección oculta.

Los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis son particularmente vulnerables debido a la combinación de problemas inmunitarios urémicos, exposición continua de la sangre, necesidad frecuente de acceso vascular, procedimientos invasivos repetidos y exposición continua a ambientes sanitarios de alto riesgo. En este sentido, la transmisión del VHB no solo depende de la susceptibilidad individual del enfermo, sino también de factores institucionales como el cumplimiento de la higiene de manos, la desinfección de superficies, la separación de los pacientes infectados, la disponibilidad de material exclusivo, la vigilancia de la seroconversión, la trazabilidad epidemiológica ante nuevos casos. Por ello, la aparición de infecciones incidentes dentro de una unidad de diálisis debe considerarse como un evento centinela que obliga a revisar de forma inmediata los procesos asistenciales.

La vacuna contra la hepatitis B constituye la medida preventiva más importante, aunque es menos eficaz en los pacientes con problemas renales que en la población general. La edad avanzada, la diabetes mellitus, la inflamación crónica, la desnutrición, la hipoalbuminemia, la inmunosenescencia y la duración prolongada de la terapia dialítica pueden disminuir la seroconversión e incrementar la pérdida de anticuerpos protectores. Por eso, la vacunación se debe hacer preferentemente en fases avanzadas de enfermedad renal crónica antes de entrar en hemodiálisis, acompañarla de la determinación posterior de anti-HBs y mantenerla con refuerzos o revacunación cuando los niveles caigan por debajo del umbral protector.

Una limitación importante del diagnóstico es la infección oculta por VHB, ya que puede haber ADN viral detectable en ausencia de HBsAg. Esto indica que el cribado únicamente basado en HBsAg puede infravalorar la carga real de infección, sobre todo en pacientes con anti-HBc aislado, inmunosupresión, antecedentes transfusionales, evaluación previa al trasplante, brotes intrainstitucionales o seroconversión inexplicable. Pero, la aplicación universal de las pruebas moleculares no siempre es posible por limitaciones en costos, disponibilidad técnica y variabilidad de los métodos, por lo que su uso debe enfocarse en pacientes y situaciones de alto riesgo.

‎La reducción sostenida del VHB en hemodiálisis requiere una estrategia multidisciplinaria e integradora entre nefrología, infectología, laboratorio clínico, enfermería y gestión sanitaria. Se debe comprender el tamizaje basal integral, vacunación temprana e intensificada, control periódico de anti-HBs, vigilancia de las seroconversiones, uso adecuado de las pruebas moleculares y estricto cumplimiento de la bioseguridad. El hecho de que la prevalencia de VHB en unidades de hemodiálisis no represente una información independiente de epidemiología, ha de considerarse como un indicador indirecto de calidad asistencial, de seguridad del paciente y de eficacia de los programas de prevención.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Hallazgos recientes relevantes sobre VHB en pacientes sometidos a hemodiálisis:

Autor/año	Diseño/población	Resultado principal	Interpretación clínica
Khalesi et al., 202312	Metaanálisis global; 795.623 pacientes	Prevalencia global VHB 7,32%; HBsAg 7,57%; ADN-VHB 6,09%	La carga mundial es significativa, pero con heterogeneidad elevada
Adane y Getawa, 202113	Metaanálisis africano; 23.538 pacientes	VHB 9,88%; VHC 23,04%; coinfección 7,18%	Existe un mayor riesgo en regiones con endemicidad y brechas de prevención
Altinawe et al., 202414	Multicéntrico transversal; Siria	VHB 3,2%; VHC 22,1%; coinfección 0,7%	La reducción frente a cifras históricas, relacionada con un mejor control de la infección
Ahmed et al., 202415	Transversal; Yemen; 374 pacientes	HBsAg 6,15%; coinfección 0,8%	Persisten riesgos asociados a exposiciones acumulativas y prácticas externas
Jeele et al., 202119	Transversal: Somalia	VHB 7,3%; VHC 3,2%	La prevalencia supera la esperada en población general
Butsashvili et al., 202422	Vigilancia en centros de diálisis; Georgia	Seroconversiones para VHB y VHC	Sugiere fallas de control de infecciones institucionales
Farshadpour et al., 202326	Molecular; Irán	Infección oculta 10,58%	El HBsAg aislado puede subestimar infección por VHB
Dzudzor et al., 202425	Transversal: Ghana	VHB manifiesto 7,7%; oculto 7,3%	Se requieren estrategias diagnósticas más sensibles en grupos de riesgo
Annose et al., 202433	Multicéntrico; Etiopía	Solo 16,6% recibió al menos una dosis vacunal.	Insuficiente cobertura de vacunación en hemodiálisis

Nota: VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; ADN-VHB: ácido desoxirribonucleico del virus de la hepatitis B.