Afilamiento del oblicuo superior: técnica y usos

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.69.99.001

AUTORES

1. Vanesa Rivero Gutiérrez. Doctora en Medicina, FEA Oftalmología. Hospital Infanta Leonor (Madrid). España.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar y comparar la eficacia, predictibilidad y tasa de complicaciones de las principales técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento del síndrome de Brown: la tenectomía/tenotomía posterior del oblicuo superior (OS), los procedimientos graduados con expansores de silicona o sutura y la técnica de afilamiento (sharpening) o adelgazamiento del tendón.

Método: Análisis comparativo de la literatura y revisión de series clínicas en pacientes con síndrome de Brown congénito y adquirido. Se analizaron los resultados funcionales según la escala de Stager, la corrección de la hipotropía en posición primaria de la mirada (PPM), el tortícolis (postura anómala de la cabeza) y la resolución de la restricción en la elevación en aducción (ELA) y del downshoot.

Resultados: La tenotomía y tenectomía posterior son altamente eficaces para liberar la restricción vertical; sin embargo, presentan una elevada tasa de sobrecorrección y parálisis secundaria del OS (hasta un 30-80%), con hiperfunción secundaria del oblicuo inferior. Los expansores de silicona (técnica de Wright) y los espaciadores de sutura ofrecen un debilitamiento graduado y controlado, reduciendo la parálisis del OS a casi el 0%, aunque con riesgo de reacción a cuerpo extraño o extrusión. La técnica de afilamiento del tendón de Horta mostró buenos resultados en el 82.4% de los casos, logrando la corrección fisiológica del tortícolis y de la ELA al restablecer el paso troclear, con una tasa de reintervención del 17.6% y mínima incidencia de parálisis.

Conclusiones: La elección de la técnica debe individualizarse. Aunque la tenotomía ofrece una alta eficacia técnica, los procedimientos graduados y, en particular, el afilamiento del OS representan las alternativas más seguras y fisiológicas, ya que permiten corregir el tortícolis y la hipotropía minimizando el riesgo de parálisis yatrogénica y preservando la visión binocular previa.

PALABRAS CLAVE

Afilamiento, oblicuo superior, estrabismo, síndrome de Brown, torticolis.

ABSTRACT

Objective: To evaluate and compare the efficacy, predictability, and complication rates of the primary surgical techniques used in the management of Brown syndrome: posterior tenectomy/tenotomy of the superior oblique (SO), graded procedures using silicone or suture expanders, and the tendon thinning/sharpening technique.

Methods: Comparative literature analysis and review of clinical series in patients with congenital and acquired Brown syndrome. Functional outcomes were assessed according to Stager’s scale, focusing on the correction of hypotropia in primary position, torticollis (anomalous head posture), and the resolution of elevation restriction in adduction (ELA) and downshoot.

Results: Posterior tenotomy and tenectomy are highly effective in releasing vertical restriction; however, they exhibit a high rate of overcorrection and secondary SO palsy (up to 30–80%), frequently followed by secondary inferior oblique overaction. Silicone expanders (Wright’s technique) and suture spacers provide graded, controlled weakening, reducing SO palsy rates to near 0%, albeit with the risk of foreign body reaction or extrusion. Horta’s tendon sharpening technique yielded good outcomes in 82.4% of cases, achieving physiological correction of torticollis and ELA by restoring trochlear passage, with a reoperation rate of 17.6% and a minimal incidence of palsy.

Conclusions: Surgical technique selection must be tailored to the individual patient. Although tenotomy provides high technical efficacy, graded procedures—and particularly SO sharpening—represent safer and more physiological alternatives, allowing for the correction of torticollis and hypotropia while minimizing the risk of iatrogenic palsy and preserving pre-existing binocular vision.

KEY WORDS

Sharpening, superior oblique, strabismus, Brown´s syndrome, torticollis.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Brown es una alteración de la motilidad ocular que se caracteriza por una limitación más o menos severa de la elevación en aducción, mientras que la elevación en abducción puede ser normal o estar también algo limitada. Puede ser congénito o adquirido, y constante o intermitente¹. La frecuencia de este síndrome se estima en uno por cada 500 pacientes con estrabismo, con un ligero predominio del sexo femenino y del ojo derecho (OD), siendo casi siempre unilateral (90%).

El hallazgo clínico más importante en el síndrome de Brown es la limitación restrictiva a la elevación por encima del plano horizontal en aducción. Los hallazgos asociados pueden incluir hipotropía en posición primaria, hiperfunción de leve a moderada del oblicuo superior (OS), un downshoot (disparo hacia abajo) antiestético durante la aducción, inciclotorsión y postura anómala de la cabeza ².

Según Stager et al.³, el síndrome de Brown severo se caracteriza por una desviación vertical en posición primaria, mientras que el síndrome de Brown moderado se caracteriza por un downshoot antiestético durante la aducción. No hay desviación vertical en ninguna posición horizontal de la mirada en el síndrome de Brown leve². Asimismo, es importante distinguir entre el Brown verdadero (sin desviación en posición primaria de la mirada y sin desviación en lectura) y la condición «plus» en la que pueden aparecer otras manifestaciones como una desviación vertical en posición primaria de la mirada (PPM), un tortícolis y un síndrome en V¹.

Respecto a su etiopatogenia, la etiología no está totalmente aclarada en la actualidad. Hipótesis iniciales que señalaban la existencia de un acortamiento de la porción refleja del tendón del oblicuo superior y de su vaina, hasta que hoy en día se piensa que el problema reside en el mismo complejo tróclea-tendón, más que en los tejidos de alrededor¹. Según Crawford et al.⁴ y Wilson et al.⁵, el síndrome de Brown es causado por anomalías dentro del complejo músculo-tendón. Como describieron Helveston et al.⁶, las fibras posteriores del tendón del OS, durante la aducción, sufren la máxima excursión. Las fibras centrales del tendón probablemente se redirigen hacia posterior para insertarse en la esclera. Se ha sugerido que la tirantez o la inervación aberrante de las fibras posteriores causa el síndrome de Brown².

A lo largo de los años desde que fue descrito en 1950, se han sugerido diferentes técnicas quirúrgicas para solucionar el problema; sin embargo, ninguna ha demostrado su total eficacia, siendo frecuentes las complicaciones encontradas¹. Debido a esa confusión de datos sobre su etiología, se han empleado muchas técnicas quirúrgicas para su tratamiento, con peligro de hipercorrecciones que podrían ensombrecer el pronóstico al eliminar una visión binocular previamente existente.

Aunque la resolución espontánea puede ocurrir sin tratamiento, algunos pacientes pueden requerir intervención médica o quirúrgica. Existen reportes de resolución espontánea del síndrome de Brown congénito. Dawson et al.⁷, en una revisión retrospectiva de 1992 a 2002, mostraron una mejoría espontánea en el 75% de los pacientes⁸. Por ello, hay autores que recomiendan una observación a largo plazo ya que habría casos reversibles¹, y se recomienda mantener una conducta conservadora al tratar a estos pacientes debido a los resultados impredecibles de la cirugía⁹. La observación puede estar indicada en sujetos con una desviación pequeña en la posición primaria y fusión en ausencia de una postura anómala significativa de la cabeza².

Las indicaciones para la cirugía en el síndrome de Brown incluyen hipotropía en posición primaria, diplopía, postura anómala de la cabeza y downshoot durante la aducción. El tratamiento quirúrgico es necesario ante la presencia de estrabismo o postura anómala de la cabeza (PAC). La corrección quirúrgica del paciente con síndrome de Brown se basa en el debilitamiento o alargamiento del músculo OS ipsilateral².

Los procedimientos de debilitamiento del músculo OS para el síndrome de Brown se pueden dividir en 2 grupos. Los procedimientos que causan una separación no controlada del tendón del OS, como la tenotomía nasal y la tenectomía nasal, son más efectivos para corregir la desviación vertical, la hiperfunción del OS y el downshoot en aducción. Sin embargo, la tenotomía y la tenectomía resultan frecuentemente en parálisis del OS. Varios autores han recomendado una leve restricción residual de la elevación en aducción postoperatoria para prevenir la hiperfunción del oblicuo inferior ipsilateral tras la cirugía sobre el OS². Jacobi y Crawford describieron una tenectomía completa y una tenotomía en Z del OS. Parks desarrolló una técnica de tenotomía que preserva la cápsula posterior del OS. Debido a la frecuente aparición de hiperfunción del músculo oblicuo inferior (HMOI) tras una tenotomía o tenectomía del OS, Parks y Eustis propusieron en 1987 un procedimiento combinado que incluye la tenotomía del OS con retroceso simultáneo del oblicuo inferior⁹.

Por otro lado, los procedimientos graduados, tales como la tenotomía y tenectomía posterior, el retroceso, la tenotomía en Z, los procedimientos de alargamiento por división (split-lengthening), y la tenotomía con espaciador (incluyendo el expansor de silicona y el alargamiento con sutura) controlan la cantidad de debilitamiento, lo que resulta en una menor incidencia de parálisis consecutiva del OS, desviación vertical incomitante, exciclotorsión, diplopía, pérdida de fusión y postura anómala de la cabeza. En 1991, Wright definió el alargamiento del tendón del OS mediante un expansor de silicona. Caldeira sugirió un retroceso graduado del OS como un procedimiento para el estrabismo en patrón en A con hiperfunción del oblicuo superior (SOOA)¹⁰. Los procedimientos graduados permiten la localización precisa del tendón si se requiere cirugía adicional. Las complicaciones derivadas de los procedimientos graduados incluyen la persistencia de la desviación vertical en posición primaria, downshoot en aducción, hipoelevación en aducción, cicatrización, limitación de la rotación hacia abajo del ojo y extrusión de cuerpo extraño¹. La tenotomía y la tenectomía posterior debilitan de forma moderada y selectiva las fibras mediales y posteriores del OS, cuyas acciones son la abducción y la depresión, dejando intactas las fibras torsionales anteriores. Se ha demostrado que la tenotomía posterior mejora la elevación en aducción en sujetos con hiperfunción del OS y síndrome de Brown leve².

Entre las técnicas de adelgazamiento y afilamiento, el adelgazamiento del oblicuo superior está indicado en pacientes con una prueba de ducción forzada positiva que se vuelve negativa tras una prueba de tracción fuerte al inicio de la cirugía. Los resultados también son favorables cuando la prueba de ducción forzada se vuelve negativa tras el adelgazamiento quirúrgico del tendón del oblicuo superior, incluso si la prueba de ducción forzada para la elevación en aducción sigue siendo positiva tras una maniobra de prueba de tracción mantenida. Es necesario realizar adelgazamientos repetidos de la porción directa del tendón hasta que la prueba de ducción forzada sea negativa, colocando el ojo hacia abajo y hacia afuera y liberando la restricción hasta que la ducción pasiva no presente restricción con la cirugía¹¹.

El afilamiento (sharpening) del OS es una técnica descrita por Horta para tratar los síndromes de Brown verdadero y «plus» siempre que la causa sea una desproporción entre el OS y la tróclea o un OS inelástico. Consiste en adelgazar la porción directa del oblicuo superior cuando pasa por la tróclea con el ojo situado en abducción y abajo, con o sin retroinserción del mismo, según que la ducción pasiva después del afilamiento continuara siendo positiva o se hubiera negativizado, respectivamente.

OBJETIVOS

• Investigar sobre las técnicas de debilitamiento del OS.
• Determinar los usos del afilamiento del OS.
• Definir la técnica de afilamiento del OS así como sus complicaciones y resultados.
• Estudiar sus retos y limitaciones.

METODOLOGÍA

Para la elaboración del presente trabajo se ha llevado a cabo una investigación, sistemática y pormenorizada, consistente en una revisión bibliográfica sobre la literatura científica existente. Se ha realizado una búsqueda exhaustiva de libros y se han consultado artículos más recientes en las principales bases de datos: Pubmed, Medline, y Scielo, seleccionando investigaciones científicas con contenidos relacionados con el tema de estudio, utilizando como MeSH las palabras clave recogidas previamente.

Se han excluido aquellos que no aportan rigor científico o no llegan a conclusiones claras, no se encuentren en habla hispana o inglesa o no estén centrados en la técnica a estudio.

RESULTADOS

Tenectomía y Tenotomía Posterior del Oblicuo Superior:

Se realizó un análisis retrospectivo en 12 sujetos consecutivos con síndrome de Brown unilateral sometidos a tenectomía de 4/5 posteriores del oblicuo superior (OS) de 15 mm. La tenotomía posterior y la tenectomía posterior del OS debilitan de forma moderada y selectiva las fibras mediales y posteriores responsables de la abducción y la depresión. Las fibras torsionales anteriores se dejan intactas y, por lo tanto, se minimiza el riesgo de exciclotorsión postoperatoria no deseada. La tenotomía posterior demostró ser un procedimiento eficaz en sujetos con hiperfunción del OS y patrón en A moderado en sujetos con síndrome de Brown leve. Los criterios para realizar estos procedimientos fueron sujetos unilaterales con síndrome de Brown que mostraban fusión con tortícolis mínimo o ausente, no más de 6 DP de desviación vertical en posición primaria, y un downshoot antiestético del ojo afectado².

Los resultados funcionales se categorizaron en la última visita registrada según Stager et al.³ de la siguiente manera: «excelente» correspondió a elevación en aducción de -1 o mejor; «bueno» a limitación de -2, y «aceptable» a limitación de -3. El downshoot persistente en aducción y la sobreelevación en aducción se definieron como resultado «deficiente». El examen postoperatorio de las versiones oculares reveló una mejora significativa en la elevación en aducción del ojo afectado. Tres sujetos (23%) con un resultado funcional postoperatorio excelente tuvieron una elevación en aducción de -1. Siete sujetos (53.8%) con un buen resultado funcional postoperatorio tuvieron una elevación en aducción de -2, y 2 sujetos (15.3%) con elevación en aducción de -3 tuvieron un resultado funcional aceptable. No se encontró correlación entre la magnitud de la hipoelevación en aducción y el grado de downshoot preoperatorio en aducción².

La tenotomía del OS corrige entre 10 y 14 DP de desviación vertical en posición primaria. Los espaciadores del OS pueden corregir de 0 a 30 DP en casos de síndrome de Brown severo y pueden no causar ningún cambio en la posición primaria en sujetos con síndrome de Brown moderado sin desviación vertical preoperatoria¹. Las hipocorrecciones tras la tenectomía posterior son más frecuentes en sujetos con desviaciones mayores. La incidencia de downshoot en aducción en el síndrome de Brown es de aproximadamente el 28%. El 40% de los sujetos con hiperfunción del OS tendrán un downshoot persistente en aducción tras la tenectomía posterior ².

Existe una alta incidencia de limitación residual de la elevación en aducción en sujetos con síndrome de Brown¹. Crawford ⁴ reportó limitación residual de la elevación en aducción en el 37% de los sujetos sometidos a tenotomía del OS. Tras procedimientos con expansor, Stager et al³. encontraron un 68% de 19 sujetos con síndrome de Brown leve residual. Wilson et al. reportaron menos de 30 grados de elevación en aducción en el 66% de los sujetos tras tenectomía posterior, tenotomía en Z y retroceso del tendón. El 45% de los sujetos sometidos a procedimientos de alargamiento por división (split-lengthening) lograron 45 grados de elevación en aducción, pero el 17% desarrolló parálisis del OS y el 38% resultó en una mejora mínima o nula².

Las ventajas de los procedimientos de debilitamiento graduado del OS incluyen una cantidad controlada de debilitamiento y la localización precisa del tendón si se requiere cirugía adicional. Una prueba de ducción forzada intraoperatoria puede ayudar a definir la longitud del expansor, la separación de una sutura y la cantidad de tenectomía posterior¹. La tenectomía posterior presenta un bajo riesgo de parálisis del OS, desviación vertical inducida, exciclotorsión, restricción a la elevación o depresión, ptosis, traumatismo en la vena vórtice y en el recto superior (RS), debido a que requiere una manipulación quirúrgica menos extensa que los procedimientos de alargamiento y carece de los riesgos de extrusión y cicatrización asociados con la implantación de cuerpos extraños sólidos. Los sujetos sometidos a desinserción, retroceso corto y tenectomía posterior parcial del OS pueden desarrollar el síndrome de inclusión del OS debido a la formación de una cicatrización severa entre el RS y el tendón del OS en una localización preecuatorial, lo que causa restricción a la depresión en abducción².

Hasta un 80% de los sujetos sometidos a tenotomía o tenectomía y un 10% de los sujetos sometidos a procedimientos de alargamiento y expansores del OS pueden desarrollar parálisis del OS. Los expansores grandes aumentan el riesgo de parálisis del OS. Awad et al. reportaron sobreelevación postoperatoria en aducción en el 25% de los sujetos tras utilizar un expansor de tendón de 10 mm. No se observó parálisis del OS ni sobreelevación en aducción en nuestros sujetos².

Los sujetos con síndrome de Brown sometidos a cirugía deben presentar una limitación residual postoperatoria de la elevación en aducción para prevenir una hiperfunción del músculo OI y sobreelevación en aducción. Existe un mayor riesgo de desarrollar parálisis del OS tras una tenectomía o tenotomía en sujetos con restricción preoperatoria severa a la elevación en aducción. Los procedimientos de debilitamiento graduado se asocian con una menor incidencia de sobrecorrección, probablemente como resultado de cierta tensión residual en el tendón que se opone al OI².

Técnica de Afilamiento del Tendón del Oblicuo Superior:

Galán y Roselló⁸ encuentran una tasa de parálisis secundaria del oblicuo superior del 5.88%. Se deben llevar a cabo estudios adicionales que comparen pacientes cuya prueba de ducción forzada no se negativizó tras una maniobra de tracción forzada mantenida con pacientes que si, para aclarar si esta técnica solo está indicada si una prueba de ducción forzada positiva se vuelve negativa tras una prueba de tracción forzada fuerte. No hay una hipótesis clara (excepto un adelgazamiento excesivo del tendón hasta que la prueba de ducción forzada se vuelva negativa) de por qué los casos en los que la prueba de ducción forzada no se negativiza tras una tracción mantenida y fuerte podrían ser más propensos a la parálisis secundaria del oblicuo superior que los casos que sí se negativizan tras la maniobra de tracción mantenida¹¹.

La técnica de afilamiento del tendón del oblicuo superior según descrita por Horta (que consiste en adelgazar la porción directa del oblicuo superior cuando pasa por la tróclea con el ojo situado en abducción y abajo), con o sin retroinserción del mismo, según que la ducción pasiva después del afilamiento continuara siendo positiva o se hubiera negativizado, respectivamente. La hipotropía en PPM prequirúrgica estuvo presente en 7 de los 9 casos (77,8%), desapareciendo en 5 enfermos postquirúrgicamente (71,42%). El tortícolis que presentaron inicialmente 7 de los pacientes (77,8%), desapareció en 3 casos, mejoró en otros 3, y sólo en un caso persistió un tortícolis marcado. Un mal resultado se obtuvo en 2 enfermos (22,22%)¹.

En la serie de afilamiento del OS de Martín et al.¹² / Merino et al. (2010)¹³, se obtuvieron buenos resultados en el 82.4% de los casos, con desaparición del tortícolis y de la limitación de la elevación en aducción (ELA) en el 70% de los casos, sobrecorrección en el 10-11% e hipocorrección en el 10-22%¹³. Martin et al. informan de un 10% de fibrosis del RS (que según Jampolsky es causada por limitación de la depresión secundaria al tratamiento más que por parálisis del OS) y un 30% de necesidad de reintervención¹⁵. En la serie de Merino et al., el porcentaje de reintervenciones fue del 17.64%, inferior al 30% reportado por Martin et al. utilizando la misma técnica¹³. La ELA inmediatamente después de la cirugía presentó hipocorrección en todos los casos excepto en uno, el cual evolucionó en 2 meses hacia una parálisis del OS, siendo intervenido quirúrgicamente de nuevo en dos ocasiones. Al finalizar el seguimiento, la ELA se estabilizó en 6 y se mantuvo leve en 9¹³.

Alargamiento con Expansores de Silicona, Suturas y División en Z:

En el grupo de elongación del tendón del OS con expansor de silicona o sutura, 48 de 66 pacientes se recuperaron completamente, 50 de 56 en el grupo de tenotomía temporal, y 44 de 52 en el grupo de tenotomía nasal recuperaron la función completamente¹⁴. Aunque la tasa de éxito fue buena en todos los tipos de cirugía, los grupos de tenotomía proporcionaron resultados estadística y significativamente mejores que la elongación del tendón¹⁴. No hubo problemas funcionales binoculares ni ciclotorsión en ninguno de los individuos¹⁴.

La tenectomía del oblicuo superior fue el procedimiento inicial más eficaz¹⁴. La cirugía fue exitosa en el tratamiento de la postura anómala de la cabeza asociada al síndrome de Brown¹³. No hubo pérdida de la función sensorial como resultado de la cirugía, pero la cirugía no condujo inevitablemente a una mejora de la función sensorial¹⁴. No abogan por el debilitamiento del oblicuo superior combinado con cirugía simultánea para la parálisis yatrogénica del oblicuo superior como procedimiento inicial para el síndrome de Brown, dado que casi la mitad de nuestros pacientes no desarrollaron parálisis del oblicuo superior tras un seguimiento de más de 1 año¹⁴.

Wright et al.¹⁶ informaron que la incidencia de paresia postoperatoria del OS fue significativamente mayor tras una tenotomía (30%) que tras la inserción del expansor de tendón de silicona (0%)¹⁶. En la serie de Yazdian et al. con espaciadores de suturas ajustables no reabsorbibles, solo dos pacientes desarrollaron sobrecorrección y solo uno requirió reintervención¹². No hubo correlación entre la longitud final del espaciador de sutura y la severidad del síndrome de Brown, la mejoría en el patrón en V o la sobrecorrección postoperatoria¹². De los 38 pacientes en los que aplicamos expansores de silicona, seis presentaron hipocorrección y tres sobrecorrección, con un éxito quirúrgico del 76.3%¹².

En la técnica de alargamiento del tendón mediante división en Z (split Z-tendon lengthening) con ajuste intraoperatorio realizada por Saber Moghadam et al. en 15 ojos, los resultados fueron exitosos en el 93.3% de los casos y no se encontraron complicaciones mayores¹⁰.

DISCUSIÓN

Etiopatogenia e Indicaciones Quirúrgicas:

La etiopatogenia del síndrome de Brown sigue siendo un tema de constante revisión en la estrabología. Las hipótesis iniciales se centraban en la existencia de un acortamiento o engrosamiento de la porción refleja del tendón del oblicuo superior (OS) y de su vaina. Sin embargo, la concepción actual sustentada por la literatura indica que el defecto reside primordialmente dentro del propio complejo músculo-tendón-tróclea ^1,4,5. Helveston et al. demostraron que las fibras del tendón del OS se desplazan de forma telescópica a través de la tróclea, siendo las fibras centrales y posteriores las de mayor excursión durante la aducción⁶. Por ello, una excesiva tirantez o inervación aberrante en estas fibras constituye el mecanismo patogénico central de la restricción². Horta planteó además que el mecanismo principal en el síndrome de Brown verdadero y «plus» es una desproporción anatómica entre el tendón del OS y la tróclea o la presencia de un tendón inelástico¹.

Debido a esta diversidad patogénica, se han propuesto múltiples procedimientos quirúrgicos, aunque ninguno está exento de riesgos¹. Dado que existe evidencia de resolución espontánea en el síndrome de Brown congénito -con tasas de mejoría de hasta el 75% descritas por Dawson et al.⁷-, la indicación quirúrgica debe ser estrictamente conservadora^1,7,9. La observación a largo plazo es la conducta de elección en casos leves con fusión y sin postura anómala de la cabeza (PAC) significativa². La intervención se reserva para pacientes con hipotrofía en posición primaria de la mirada (PPM), diplopía ciclovertical, tortícolis marcado o un downshoot severo en aducción^1,2.

Tenotomía, Tenectomía y Riesgo de Parálisis Yatrogénica:

Históricamente, la tenotomía y la tenectomía del OS han sido las técnicas más eficaces para liberar la restricción mecánica y corregir desviaciones verticales significativas en PPM (entre 10 y 14 DP)^2,14. La tenectomía posterior de 15 mm (4/5 posteriores del tendón) actúa debilitando selectivamente las fibras mediales y posteriores (responsables de la abducción y depresión) sin alterar las fibras anteriores torsionales, lo que reduce la exciclotorsión postoperatoria². Sin embargo, los procedimientos no controlados presentan una alta tasa de complicaciones impredecibles^2,15.

Cuando el tendón se corta completamente, los extremos liberados se separan de forma incontable a pesar de la cápsula posterior¹⁵. Si la separación es amplia, se produce una parálisis yatrogénica del OS seguida paulatinamente de una hiperfunción del oblicuo inferior (HMOI) ipsilateral, alcanzando incidencias de parálisis de hasta el 30%-80% según diferentes series^2,15,16. Además, en la tenotomía nasal al recto superior (RS), los extremos pueden cicatrizar contra la esclera en el borde nasal del RS; mientras que si se reúnen en exceso, el resultado es una hipocorrección¹⁵. Esta impredecibilidad hace que la tenotomía completa sea peligrosa en pacientes con fusión bifoveal previa¹⁵. Aunque Parks y Eustis propusieron la tenotomía del OS combinada con cirugía simultánea del OI para evitar una segunda intervención^14,15, Wright et al. no abogan por el debilitamiento combinado inicial, ya que casi la mitad de los pacientes seguidos durante más de 1 año no llegan a desarrollar parálisis del OS¹⁴.

Técnica de Afilamiento y Adelgazamiento del Tendón (Sharpening):

El afilamiento o adelgazamiento del OS (sharpening), desarrollado por Horta y analizado por diversos autores españoles, aborda directamente la desproporción troclear mediante el adelgazamiento de la porción directa del tendón a su paso por la tróclea con el ojo colocado en abducción y depresión^1,8,11,13,17. Esta técnica está especialmente indicada cuando la prueba de ducción forzada (PDF) positiva se negativiza tras realizar una maniobra de tracción mantenida al inicio de la cirugía^8,11. Es necesario realizar adelgazamientos repetidos de la porción directa hasta lograr una ducción pasiva completamente libre¹¹.

Los resultados globales con la técnica de afilamiento son altamente satisfactorios, alcanzando el éxito quirúrgico (desaparición de la ELA y del tortícolis) en el 70%-82.4% de los casos^1,12,13. En la serie de Merino et al., la hipotrofía en PPM desapareció en el 71.4% de los pacientes y la reintervención fue del 17.64%, cifra sensiblemente menor al 30% reportado por Martín et al. ^1,12,13. Martin et al. describen un 10% de fibrosis del RS, la cual Jampolsky atribuye a una limitación de la depresión secundaria al tratamiento y no a una parálisis real del OS¹³. Coincidiendo con la literatura, se recomienda buscar una leve hipocorrección postoperatoria inmediata y desaconsejar firmemente la realización simultánea de afilamiento y retroceso del OS para evitar parálisis consecutivas ^1,13.

Expansores de Silicona, Suturas y Procedimientos Graduados:

Para evitar la impredecibilidad de la tenotomía, Wright introdujo el alargamiento con expansor de silicona (usando una banda retiniana 240)^10,16. Esta técnica ofrece un debilitamiento controlado sin alterar la inserción escleral ni la mecánica funcional del OS como abductor, depresor e inciclotorsor, manteniendo la amplia inserción posterior^15,16. Wright et al. demostraron que la incidencia de paresia postoperatoria del OS fue del 0% con el expansor de silicona frente al 30% en el grupo de tenotomía¹⁶, hallazgo corroborado por Stager et al.¹⁵.

Se recomienda que la longitud máxima del expansor no supere los 7 mm para evitar la extrusión por sobrealargamiento o una hiperfunción residual del OS¹⁶. Respecto a las alternativas de retroceso, Buckley y Parks señalaron que el retroceso permite un debilitamiento medido y facilita la localización del tendón si se requiere reintervención, a diferencia de la tenotomía donde los extremos retraídos son difíciles de recuperar¹⁵. Otras variantes graduadas, como los espaciadores de sutura no reabsorbible ajustable (Yazdian et al.) o la división en Z (split Z-lengthening con 93.3% de éxito según Saber Moghadam et al.), proporcionan excelentes resultados reduciendo el riesgo de reacción a cuerpo extraño o extrusión asociada a la silicona⁹.

En conclusión, la elección de la técnica quirúrgica en el síndrome de Brown debe individualizarse. Mientras que la tenectomía posterior es adecuada para desviaciones pequeñas en PPM², el afilamiento del tendón representa la opción de elección ante anomalías trocleares directas^1,8,11 y los expansores o suturas de alargamiento ofrecen la alternativa más segura y predecible para prevenir la parálisis yatrogénica del oblicuo superior^10,15,16.

El afilamiento del tendón del oblicuo es la técnica más fisiológica que busca restituir la función del músculo en lugar de provocar una parálisis iatrogénica ¹⁷. Se considera actualmente la técnica de elección para el tratamiento del síndrome de Brown (ya sea de forma aislada o asociada a la recesión del oblicuo superior o a alargamientos del tendón por medio de explantes), complementada con masajes e infiltraciones locales de corticoides de reabsorción lenta en la tróclea cuando la clínica lo aconseje¹⁷.

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