AUTORES
- Cristina Enciso Urquizu. Médica Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Rebeca Solís Camas. Médica Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Isabel Hernández Fernández. Médica Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- David López Negredo. Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch Martin (Calatayud, España).
- Laura Sesé Lacámara. Médica Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital General San Jorge (Huesca, España).
- Alicia Gala Navarro Magaña. Médica Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
RESUMEN
La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica caracterizada por la presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina. Puede afectar a diferentes estructuras pélvicas y producir dolor, dismenorrea, dispareunia e infertilidad, aunque su presentación clínica es variable.
Las técnicas de imagen desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y valoración de la extensión de la enfermedad. La ecografía transvaginal constituye habitualmente la técnica inicial, mientras que la resonancia magnética permite una valoración global de la pelvis y resulta especialmente útil en la caracterización de endometriomas y de la endometriosis profunda.
Los hallazgos radiológicos varían según el tipo y localización de las lesiones. Los endometriomas presentan típicamente contenido hemático hiperintenso en T1 con disminución de señal en T2, mientras que la endometriosis profunda suele manifestarse como engrosamientos o nódulos de baja señal en T2 relacionados con fibrosis y adherencias.
Una interpretación sistemática por compartimentos permite establecer un mapa de la enfermedad, identificar afectación intestinal o urinaria y proporcionar información relevante para la planificación terapéutica.
El objetivo de este trabajo es revisar los principales hallazgos de la endometriosis pélvica en resonancia magnética y proponer un enfoque sistemático para su evaluación.
PALABRAS CLAVE
Endometriosis, imagen por resonancia magnética, pelvis, infertilidad femenina, diagnóstico diferencial.
ABSTRACT
Endometriosis is a chronic gynecological disease characterized by the presence of endometrium-like tissue outside the uterine cavity. It may involve different pelvic structures and cause pain, dysmenorrhea, dyspareunia and infertility, although clinical presentation is variable.
Imaging techniques play a fundamental role in diagnosis and assessment of disease extent. Transvaginal ultrasound is usually the first-line imaging technique, whereas magnetic resonance imaging provides a comprehensive evaluation of the pelvis and is particularly useful for characterization of endometriomas and deep endometriosis.
Imaging findings vary according to lesion type and location. Endometriomas typically contain hemorrhagic material with high signal intensity on T1-weighted images and decreased signal on T2-weighted images, whereas deep endometriosis usually appears as low T2 signal intensity thickening or nodules related to fibrosis and adhesions.
A systematic compartment-based interpretation allows mapping of the disease, identification of bowel or urinary involvement and provision of relevant information for treatment planning.
The aim of this article is to review the main magnetic resonance imaging findings of pelvic endometriosis and propose a systematic approach for its assessment.
KEY WORDS
Endometriosis, magnetic resonance imaging, pelvis, infertility, female, diagnosis, differential.
DESARROLLO DEL TEMA
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina. Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva y puede producir manifestaciones clínicas muy variadas, incluyendo dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia e infertilidad¹.
La pelvis constituye su localización más frecuente. Las lesiones pueden afectar a los ovarios, peritoneo, ligamentos úterosacros, fondo de saco posterior, vagina, intestino, vejiga, uréteres y otras estructuras pélvicas¹.
Desde el punto de vista radiológico pueden distinguirse tres formas principales: endometriosis superficial peritoneal, endometriosis ovárica en forma de endometrioma y endometriosis profunda. Esta última se caracteriza por lesiones infiltrativas de los tejidos subperitoneales y se asocia frecuentemente a fibrosis, adherencias y distorsión de la anatomía pélvica².
La ecografía transvaginal constituye habitualmente la técnica de imagen inicial. La resonancia magnética (RM) ofrece una visión global de la pelvis, un excelente contraste de tejidos blandos y la posibilidad de evaluar simultáneamente diferentes compartimentos anatómicos, siendo especialmente útil en casos complejos y en la planificación preoperatoria².
Resonancia magnética en la endometriosis:
El protocolo de RM debe permitir tanto la identificación de productos hemáticos como la valoración de lesiones fibróticas y de la anatomía pélvica.
Las secuencias potenciadas en T2 en diferentes planos constituyen la base del estudio anatómico. Permiten identificar nódulos fibróticos, adherencias, alteraciones de los ligamentos y distorsión de los órganos pélvicos².
Las secuencias potenciadas en T1 con y sin supresión grasa son fundamentales para detectar contenido hemático. Las lesiones endometriósicas que contienen sangre muestran alta señal en T1 y la mantienen tras la supresión de la grasa, lo que permite diferenciarlas de lesiones con contenido adiposo³.
La difusión puede aportar información adicional, aunque sus hallazgos deben interpretarse en conjunto con el resto de las secuencias. La administración de contraste intravenoso no siempre es necesaria para diagnosticar la endometriosis típica, pero puede resultar útil ante lesiones complejas o cuando existe sospecha de complicaciones².
La interpretación debe realizarse de forma sistemática, evaluando los ovarios y los diferentes compartimentos pélvicos y prestando especial atención a las localizaciones con implicaciones terapéuticas o quirúrgicas⁴.
Endometriosis ovárica: endometriomas:
Los endometriomas son quistes ováricos asociados a hemorragias repetidas en implantes endometriósicos y constituyen uno de los hallazgos más característicos de la enfermedad en RM³ (Figura 1).
Habitualmente muestran señal elevada en T1, que persiste en las secuencias T1 con supresión grasa debido a su contenido hemático.
Uno de sus signos clásicos es el denominado shading sign, consistente en una disminución de la señal en T2 de una lesión quística hiperintensa en T1. Este fenómeno se relaciona con la concentración de productos hemáticos crónicos, proteínas y hierro³.
Otro hallazgo descrito es el T2 dark spot sign, correspondiente a pequeños focos marcadamente hipointensos en T2 dentro del quiste, relacionados fundamentalmente con coágulos retraídos y productos hemáticos crónicos³.
Los endometriomas pueden ser únicos o múltiples y afectar a uno o ambos ovarios. Las adherencias asociadas pueden producir aproximación medial de ambos ovarios por detrás del útero, configurando el denominado signo de kissing ovaries, sugestivo de enfermedad pélvica avanzada (Figura 1).
El principal diagnóstico diferencial son otros quistes hemorrágicos. La presencia de shading, T2 dark spots, multiplicidad y otros signos de endometriosis favorecen el diagnóstico de endometrioma.
Endometriosis profunda:
La endometriosis profunda presenta lesiones infiltrativas compuestas por una combinación variable de tejido endometrial, hemorragia, fibrosis e hipertrofia muscular. El predominio del componente fibrótico explica su aspecto habitualmente hipointenso en T2⁵.
En RM suele manifestarse como engrosamientos, placas o nódulos irregulares de baja señal en T2. En su interior pueden identificarse pequeños focos hiperintensos correspondientes a glándulas dilatadas o focos hemorrágicos.
La fibrosis asociada puede producir importantes adherencias y retracciones, modificando la anatomía normal de la pelvis. Por ello, tanto la visualización directa de las lesiones como el reconocimiento de los signos indirectos de distorsión anatómica son importantes para detectar y establecer la extensión de la enfermedad.
Compartimento posterior:
El compartimento posterior constituye una de las principales localizaciones de la endometriosis profunda.
Ligamentos úterosacros y torus uterino:
Los ligamentos úterosacros deben valorarse bilateralmente. La afectación puede manifestarse como engrosamiento, irregularidad o nodularidad de baja señal en T2, con pérdida de su morfología habitual⁴˒⁵.
El torus uterino, situado en la región posterior del cérvix donde se insertan los ligamentos úterosacros, constituye también una localización frecuente. La afectación puede aparecer como tejido fibrótico irregular hipointenso en T2 (Figura 2).
Fondo de saco de Douglas, vagina y tabique rectovaginal:
La fibrosis y las adherencias pueden producir una obliteración parcial o completa del fondo de saco de Douglas. Este hallazgo suele asociarse a enfermedad profunda del compartimento posterior y puede acompañarse de afectación intestinal, vaginal y de los ligamentos úterosacros⁵.
La endometriosis vaginal afecta habitualmente al fórnix posterior y puede presentarse como un engrosamiento nodular o en placa de baja señal en T2.
La afectación del tabique rectovaginal puede ser difícil de delimitar cuando existe fibrosis extensa, por lo que debe evaluarse junto a las paredes de vagina y recto.
ENDOMETRIOSIS INTESTINAL:
El recto y el sigma constituyen las localizaciones intestinales más frecuentes de la endometriosis profunda.
La enfermedad suele afectar inicialmente a la superficie serosa y puede extenderse posteriormente hacia la muscular propia. En RM puede observarse un engrosamiento nodular o en placa de baja señal en T2 asociado a retracción y angulación de la pared intestinal⁴ (Figura 3).
La valoración debe incluir la localización y tamaño de la lesión, longitud del segmento intestinal afectado, profundidad aproximada de infiltración y grado de afectación de la circunferencia, ya que estos datos pueden modificar la estrategia quirúrgica⁴˒⁶.
La distancia de una lesión rectal respecto al margen anal también puede constituir información relevante para la planificación terapéutica.
COMPARTIMENTO ANTERIOR Y VÍA URINARIA:
La vejiga constituye una de las principales localizaciones de endometriosis profunda del compartimento anterior.
La afectación vesical suele localizarse en la pared posterior o en la cúpula y puede manifestarse como un nódulo o engrosamiento mural de baja señal en T2 (Figura 4). En su interior pueden existir pequeños focos hiperintensos relacionados con glándulas endometriósicas o contenido hemático⁵.
También debe evaluarse sistemáticamente la posible afectación de los uréteres. La fibrosis periureteral o la infiltración directa pueden producir estenosis y dilatación proximal de la vía urinaria. Este hallazgo tiene especial importancia debido al riesgo de obstrucción ureteral incluso en pacientes con escasa sintomatología urinaria⁶.
SIGNOS INDIRECTOS Y DISTORSIÓN ANATÓMICA:
La endometriosis profunda puede alterar notablemente las relaciones anatómicas normales debido a fibrosis y adherencias.
Entre los signos que deben buscarse se encuentran:
- Obliteración del fondo de saco de Douglas.
- Aproximación medial de los ovarios o kissing ovaries.
- Fijación o adherencia de los ovarios al útero u otras estructuras.
- Retroversión uterina fija.
- Retracción y angulación del rectosigma.
- Alteración de los ligamentos uterosacros.
- Elevación o distorsión del fórnix vaginal posterior.
La identificación de estos signos indirectos puede orientar hacia enfermedad profunda incluso cuando algunos implantes individuales son poco evidentes⁵.
LECTURA SISTEMÁTICA E INFORME ESTRUCTURADO:
La RM debe interpretarse mediante un enfoque sistemático por estructuras y compartimentos, evitando limitar la valoración a la búsqueda de endometriomas. La utilización de una lectura ordenada reduce la posibilidad de omitir lesiones y facilita la elaboración de un mapa de la enfermedad útil para el equipo clínico y quirúrgico⁴˒⁶˒⁷.
Se proporciona una posible secuencia de lectura en la Tabla 2.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ERRORES FRECUENTES:
La baja señal en T2 de muchas lesiones de endometriosis profunda está relacionada con la fibrosis, pero no es específica. Estructuras anatómicas normales, tejido conectivo fibroso, cicatrices postquirúrgicas y algunas lesiones benignas o malignas pueden simular focos de endometriosis profunda⁸.
Por este motivo, las áreas hipointensas en T2 deben interpretarse atendiendo a su localización anatómica, morfología y relación con las estructuras vecinas.
En los ovarios, los endometriomas deben diferenciarse principalmente de otros quistes hemorrágicos y de lesiones con contenido graso. El uso de secuencias T1 con supresión grasa permite distinguir el contenido hemorrágico del adiposo³.
Los endometriomas que muestran componentes sólidos, nódulos murales o características atípicas requieren una valoración específica para descartar otras lesiones ováricas y posibles complicaciones.
DISCUSIÓN
La endometriosis presenta un amplio espectro de hallazgos radiológicos como consecuencia de la diferente proporción de hemorragia, fibrosis e inflamación presente en sus lesiones. Los endometriomas muestran fundamentalmente signos relacionados con productos hemáticos, mientras que la endometriosis profunda se caracteriza por fibrosis, adherencias y distorsión de la anatomía pélvica²˒³.
La RM resulta especialmente útil para caracterizar lesiones complejas y establecer la extensión de la enfermedad. Su interpretación debe realizarse de forma sistemática por compartimentos, prestando especial atención a las localizaciones con implicaciones quirúrgicas, como el intestino y la vía urinaria⁴˒⁶.
La utilización de una terminología estandarizada y de informes estructurados facilita la comunicación de los hallazgos y permite transformar el estudio radiológico en un mapa anatómico útil para la planificación terapéutica.
CONCLUSIONES
La endometriosis pélvica presenta hallazgos característicos en RM relacionados principalmente con la presencia de productos hemáticos y fibrosis. La identificación de endometriomas, lesiones profundas y signos de adherencias debe complementarse con una lectura sistemática de los diferentes compartimentos pélvicos, permitiendo establecer la extensión de la enfermedad y proporcionar información relevante para la planificación terapéutica.
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ANEXOS
Figura 1. Endometrioma ovárico derecho (flecha roja): lesión hiperintensa en T1 con saturación grasa (A) e hipointensa en T2 (B). Ovarios en posición anómala, medializados y posteriores al útero (kissing ovaries). Trompa de Falopio dilatada con contenido hiperintenso en T1 en relación con hematosalpinx (flecha azul).
Figura 2. Endometriosis profunda del compartimento posterior. RM en secuencia T2 axial (A) y T1 sagital (B). Engrosamiento del ligamento úterosacro izquierdo, donde se identifica una placa endometriósica fibrótica hipointensa (flecha roja) que produce elevación del fondo de saco vaginal posterior izquierdo y tracciona de la pared anterior del colon sigmoide, sin claros signos de infiltración.
Figura 3. Endometriosis profunda del compartimento posterior con afectación intestinal. RM en secuencias T2, plano sagital (A) y coronal (B). Engrosamiento del torus uterino con presencia de placa endometriósica fibrótica en pared posterior uterina (flecha roja), que condiciona tracción sobre la superficie dorsal del cuerpo uterino y elevación del fórnix vaginal posterior. Infiltración de la capa muscular anterior del tercio superior del recto (flecha azul) en un área de aproximadamente 3,3 cm de longitud.
Figura 4. Endometriosis del compartimento anterior. RM potenciada en T1, plano coronal. Placa endometriósica en fondo de saco vesicouterino y zona anterolateral derecha del techo vesical (flecha roja) que tracciona del polo cecal, que se encuentra descendido.
Tabla 1. Principales hallazgos de la endometriosis pélvica en RM:
| Manifestación | Hallazgos principales en RM |
| Endometrioma | Hiperseñal en T1 que persiste con supresión grasa; shading en T2; ocasional T2 dark spot. |
| Endometriosis profunda | Nódulos o placas irregulares de baja señal en T2 por fibrosis. |
| Ligamentos uterosacros | Engrosamiento, nodularidad y pérdida de la morfología normal. |
| Fondo de
saco posterior |
Fibrosis, adherencias y posible obliteración. |
| Rectosigma | Engrosamiento fibrótico de baja señal en T2 y retracción de la pared. |
| Vejiga | Nódulo o engrosamiento mural, habitualmente hipointenso en T2. |
| Uréter | Tejido fibrótico periureteral, estenosis y posible dilatación proximal |
| Adherencias | Distorsión anatómica, ovarios medializados y fijación de estructuras, |
Tabla 2. Propuesta práctica de lectura sistemática de RM en endometriosis:
| Región | Aspectos a valorar |
| Útero | Posición, adenomiosis asociada |
| Ovarios y trompas | Endometriomas, tamaño, lateralidad, hematosalpinx, posición y adherencias |
| Compartimento anterior | Espacio vesicouterino, pared vesical, relación con orificios ureterales |
| Compartimento posterior | Torus uterino, ligamentos úterosacros, Douglas, vagina y tabique rectovaginal |
| Intestino | Localización, extensión longitudinal, profundidad y afectación circunferencial |
| Vía urinaria | Uréteres, estenosis, hidroureteronefrosis |
| Anatomía pélvica | Adherencias, kissing ovaries, fijación y distorsión de órganos |
| Otras localizaciones | Lesiones adicionales visibles dentro o fuera de la pelvis |
