Realce leptomeníngeo en neuroimagen: patrones de imagen y diagnóstico diferencial

AUTORES

1. Cristina Enciso Urquizu. Médica Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
2. Rebeca Solís Camas. Médica Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
3. Isabel Hernández Fernández. Médica Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
4. David López Negredo. Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch Martin (Calatayud, España).
5. Laura Sesé Lacámara. Médica Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital General San Jorge (Huesca, España).
6. Alicia Gala Navarro Magaña. Médica Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).

RESUMEN

El realce leptomeníngeo constituye un hallazgo radiológico inespecífico asociado a numerosas patologías del sistema nervioso central. Se produce como consecuencia de una alteración de la barrera hematoencefálica y puede observarse en procesos infecciosos, neoplásicos, inflamatorios y vasculares, entre otros.

Las técnicas de neuroimagen desempeñan un papel fundamental en su detección y caracterización. La tomografía computarizada puede constituir la primera exploración realizada, especialmente en el contexto de urgencias, y permite identificar alteraciones asociadas como hidrocefalia, lesiones ocupantes de espacio o complicaciones vasculares. Sin embargo, la resonancia magnética con contraste presenta una mayor sensibilidad para la valoración de las meninges. Las secuencias T1 tras la administración de gadolinio y, en determinadas situaciones, las secuencias FLAIR postcontraste son de especial utilidad.

El patrón y la distribución del realce, junto con los hallazgos acompañantes y el contexto clínico, permiten orientar el diagnóstico diferencial. Las etiologías infecciosa y neoplásica constituyen dos de sus causas más relevantes. Además, es esencial diferenciar el realce leptomeníngeo de otros patrones de realce intracraneal, principalmente el paquimeníngeo.

El objetivo de este trabajo es revisar los principales hallazgos del realce leptomeníngeo en neuroimagen, sus causas más frecuentes y las claves radiológicas que facilitan su diagnóstico diferencial.

PALABRAS CLAVE

Meninges, meningitis, carcinomatosis meníngea, resonancia magnética, tomografía computarizada por rayos X, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

Leptomeningeal enhancement is a nonspecific imaging finding associated with numerous central nervous system disorders. It results from disruption of the blood-brain barrier and may be observed in infectious, neoplastic, inflammatory and vascular processes, among others.

Neuroimaging plays a fundamental role in its detection and characterization. Computed tomography may be the first imaging technique performed, particularly in emergency settings, and can identify associated findings such as hydrocephalus, space-occupying lesions or vascular complications. Nevertheless, contrast-enhanced magnetic resonance imaging provides greater sensitivity for leptomeningeal assessment. Post-gadolinium T1-weighted sequences and, in selected circumstances, post-contrast FLAIR sequences are particularly useful.

The morphology and distribution of enhancement, associated imaging findings and clinical context may help narrow the differential diagnosis. Infectious and neoplastic disorders represent two of the most relevant etiologies. Furthermore, leptomeningeal enhancement must be differentiated from other intracranial enhancement patterns, particularly pachymeningeal enhancement.

The aim of this article is to review the main imaging findings of leptomeningeal enhancement, its most frequent causes and the radiological features that may facilitate differential diagnosis.

KEY WORDS

Meninges, meningitis, meningeal carcinomatosis, magnetic resonance imaging, tomography, X-ray computed, diagnosis, differential.

DESARROLLO DEL TEMA

Las meninges son las membranas que recubren el encéfalo y la médula espinal y están formadas, de fuera hacia dentro, por la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La aracnoides y la piamadre constituyen conjuntamente las leptomeninges. Entre ambas se encuentra el espacio subaracnoideo, ocupado por líquido cefalorraquídeo y atravesado por vasos sanguíneos (Figura 1).

El conocimiento de esta anatomía es esencial para interpretar correctamente los diferentes patrones de realce meníngeo. El realce leptomeníngeo afecta a la pia-aracnoides y al espacio subaracnoideo, por lo que sigue la superficie cerebral y se introduce en los surcos y cisternas. Por el contrario, el realce paquimeníngeo afecta fundamentalmente a la duramadre y sigue la superficie interna del cráneo, la hoz y el tentorio, sin penetrar en los surcos corticales¹.

El realce leptomeníngeo es un signo radiológico inespecífico que puede observarse en procesos de naturaleza muy diferente. Las causas infecciosas y neoplásicas son especialmente relevantes, aunque también puede asociarse a enfermedades inflamatorias, granulomatosas y vasculares¹. Por ello, una vez identificado el patrón, el objetivo de la interpretación radiológica debe ser establecer su distribución, morfología y hallazgos asociados para orientar el diagnóstico diferencial.

Técnicas de neuroimagen:

Tomografía computarizada (TC):

La TC craneal es frecuentemente la primera técnica de neuroimagen utilizada ante un paciente con sintomatología neurológica aguda debido a su rapidez y disponibilidad.

Tras la administración de contraste intravenoso puede observarse realce anómalo en los surcos y espacios subaracnoideos cuando la afectación leptomeníngea es suficientemente marcada. Sin embargo, la TC presenta una menor sensibilidad que la resonancia magnética para detectar afectación leptomeníngea sutil.

Su principal utilidad reside también en la detección de hallazgos asociados o complicaciones agudas, como hidrocefalia, edema cerebral, hemorragia, lesiones isquémicas o lesiones tumorales parenquimatosas.

Resonancia magnética (RM):

La RM con administración intravenosa de gadolinio constituye la principal técnica de imagen para valorar la afectación leptomeníngea.

En las secuencias T1 postcontraste, el realce sigue los surcos corticales y las cisternas y puede presentar una morfología lineal, irregular o nodular, con una distribución focal o difusa¹.

Las secuencias FLAIR postcontraste pueden aportar información adicional en determinadas situaciones. La supresión de la señal del líquido cefalorraquídeo y la menor interferencia producida por el realce vascular pueden aumentar la conspicuidad de la alteración leptomeníngea²˒³. Esta secuencia ha mostrado especial utilidad en la evaluación de procesos infecciosos que afectan a las meninges³.

La valoración debe realizarse siempre de forma conjunta con el resto de las secuencias, ya que la presencia aislada de realce leptomeníngeo no permite determinar su etiología.

Principales causas de realce leptomeníngeo:

Etiología infecciosa:

Las infecciones del sistema nervioso central constituyen una causa frecuente de afectación leptomeníngea. El realce puede aparecer en meningitis bacterianas, víricas, tuberculosas y fúngicas, aunque su presencia y distribución son variables².

Habitualmente presenta una morfología lineal que sigue los surcos y cisternas (Figura 2). En algunas infecciones puede predominar en localizaciones concretas; por ejemplo, la meningitis tuberculosa muestra una especial tendencia a afectar las cisternas basales.

Además del realce meníngeo pueden encontrarse hidrocefalia, ventriculitis, cerebritis, abscesos, empiemas o lesiones isquémicas relacionadas con vasculitis infecciosa². Las secuencias FLAIR postcontraste pueden facilitar la detección del realce y su diferenciación respecto al realce vascular normal³.

La neuroimagen permite identificar la afectación y sus posibles complicaciones, aunque el diagnóstico etiológico requiere su correlación con los hallazgos clínicos, microbiológicos y del líquido cefalorraquídeo.

Etiología neoplásica:

La carcinomatosis o metástasis leptomeníngea se produce por diseminación de células neoplásicas hacia las leptomeninges y el líquido cefalorraquídeo. Puede aparecer asociada tanto a tumores primarios del sistema nervioso central como a neoplasias sistémicas, siendo especialmente frecuente en determinados tumores de mama, pulmón y melanoma⁴ (Figura 3).

Los hallazgos pueden incluir realce lineal, nodular o mixto de los surcos cerebrales y cisternas, así como afectación de pares craneales o raíces nerviosas. Puede coexistir con metástasis parenquimatosas e hidrocefalia⁴.

Aunque la TC puede mostrar la enfermedad cuando la afectación es evidente, la RM con contraste permite una valoración más sensible y detallada. El diagnóstico se establece mediante la combinación de la clínica, los hallazgos de imagen y el estudio del líquido cefalorraquídeo⁴.

Etiología inflamatoria y otras causas:

Las enfermedades inflamatorias y granulomatosas también pueden producir afectación leptomeníngea. Entre ellas se encuentran la neurosarcoidosis, determinadas vasculitis del sistema nervioso central y distintas enfermedades autoinmunes.

En algunas formas de vasculitis primaria del sistema nervioso central se ha descrito incluso un predominio del realce leptomeníngeo asociado a afectación de pequeños vasos⁵. Existen también causas menos frecuentes, por lo que el patrón de realce nunca debe considerarse diagnóstico de infección o neoplasia sin tener en cuenta el contexto clínico.

Diagnóstico diferencial: claves radiológicas:

Ante la presencia de realce intracraneal superficial, el diagnóstico diferencial puede abordarse de forma ordenada atendiendo principalmente a qué estructura realza, dónde se distribuye y qué morfología presenta (Tabla 1).

En primer lugar, debe determinarse si el realce es realmente leptomeníngeo. El realce leptomeníngeo sigue la superficie pial y se introduce en los surcos y cisternas. En cambio, el realce paquimeníngeo sigue la duramadre, pudiendo observarse a lo largo de la convexidad, la hoz o el tentorio sin introducirse en los surcos. El realce paquimeníngeo difuso puede asociarse a hipotensión intracraneal, mientras que formas focales o nodulares pueden aparecer en procesos neoplásicos, inflamatorios o infecciosos⁶.

Debe diferenciarse también del realce vascular normal, ya que los vasos corticales recorren igualmente los surcos y pueden simular un patrón leptomeníngeo. Una morfología claramente vascular, la continuidad del trayecto y su comparación entre distintas secuencias ayudan a reconocerlo. El FLAIR postcontraste puede ser útil en este contexto debido a la menor conspicuidad del realce vascular respecto al observado en secuencias T1 postcontraste⁷.

El realce cortical o giriforme se localiza en la corteza y sigue las circunvoluciones, pero no ocupa verdaderamente el espacio subaracnoideo. Puede observarse, entre otras situaciones, en procesos isquémicos subagudos, inflamatorios o tras actividad epiléptica¹.

Por último, debe distinguirse del realce parenquimatoso, cuya localización se encuentra dentro del tejido cerebral y que puede adoptar una morfología nodular, sólida o anular.

Una vez confirmado que el patrón es leptomeníngeo, deben analizarse tres características principales:

• Morfología: un realce fino y lineal puede observarse principalmente en procesos infecciosos o inflamatorios, mientras que un patrón nodular o irregular puede aumentar la sospecha de enfermedad neoplásica o neurosarcoidosis. Existe, sin embargo, un importante solapamiento entre las distintas etiologías.
• Distribución: debe valorarse si la afectación es focal o difusa y si predomina en convexidades, cisternas basales, fosa posterior, pares craneales o canal raquídeo.
• Hallazgos asociados: hidrocefalia, lesiones parenquimatosas, restricción de la difusión, abscesos, infartos, afectación ventricular o metástasis pueden reducir considerablemente el diagnóstico diferencial.

Finalmente, estos hallazgos deben integrarse con el contexto clínico. El antecedente de una neoplasia conocida favorece una etiología metastásica, mientras que fiebre, síndrome meníngeo o inmunosupresión pueden orientar inicialmente hacia una infección. La imagen permite dirigir el diagnóstico, pero la correlación clínica y el estudio del líquido cefalorraquídeo son necesarios para establecer la causa definitiva.

DISCUSIÓN

El realce leptomeníngeo representa un patrón de imagen común a diversas enfermedades del sistema nervioso central y, por tanto, presenta una especificidad limitada. Su correcta interpretación comienza por identificar la estructura anatómica responsable del realce y diferenciarla principalmente de la duramadre, los vasos y la corteza cerebral¹^˒⁶.

La RM con contraste constituye la técnica más útil para su caracterización, mientras que la TC mantiene un papel relevante como exploración inicial y en la identificación de complicaciones asociadas. Dentro del estudio por RM, las secuencias T1 postcontraste constituyen la base de la evaluación, pudiendo complementarse con secuencias FLAIR postcontraste, especialmente cuando se sospecha afectación meníngea infecciosa²^˒³.

Las etiologías infecciosa y neoplásica ilustran especialmente la necesidad de integrar la imagen con la información clínica, ya que ambas pueden producir patrones de realce similares. La morfología, la distribución y los hallazgos asociados permiten reducir las posibilidades diagnósticas, pero raramente resultan específicos de una única enfermedad.

CONCLUSIONES

El realce leptomeníngeo es un hallazgo inespecífico asociado principalmente a procesos infecciosos, neoplásicos e inflamatorios. La identificación de su distribución por los surcos y cisternas permite diferenciarlo de otros patrones de realce intracraneal, especialmente del paquimeníngeo. Aunque la RM con contraste es la técnica más sensible para su caracterización, la interpretación definitiva requiere integrar la morfología y distribución del realce, los hallazgos asociados y el contexto clínico del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1. Esquema de la anatomía de las meninges y del espacio subaracnoideo.

Figura 2. Paciente de 65 años con shock séptico y deterioro neurológico rápido. A) TC basal: hipodensidad generalizada de la sustancia blanca con afectación de ganglios basales sugestiva de encefalopatía infecciosa. B) RM secuencia FLAIR: hiperintensidades análogas al TC en relación con encefalopatía. C) Secuencia de difusión: focos de restricción a la difusión puntiformes sugestivos de émbolos sépticos. D) Secuencia T1 tras administración de CIV: realce leptomeníngeo parietooccipital izquierdo (flechas rojas).

Figura 3. Paciente de 63 años con antecedente de melanoma metastásico y deterioro del nivel de conciencia. A) TC tras administración de contraste yodado en plano coronal: áreas de realce giriforme en la corteza del lóbulo temporal, sugestivo de carcinomatosis leptomeníngea. B y C) RM T1 post-gadolinio en plano coronal con misma área de realce visualizada en imagen de TC (B) y realce leptomeníngeo de morfología pseudonodular en el lóbulo temporal (C).

Tabla 1. Principales patrones de realce intracraneal y diagnóstico diferencial.