A propósito de los tumores de ovario borderline: definición, factores pronósticos y estrategias de manejo

AUTORES

1. Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
2. Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
3. Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
4. Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Los tumores de ovario borderline (TOBL) representan entre el 10 y el 20% de los tumores epiteliales de ovario y se caracterizan por una proliferación epitelial con atipia nuclear sin invasión estromal destructiva. Se comportan como una entidad distinta al carcinoma ovárico invasivo en cuanto a historia natural, factores pronósticos y respuesta al tratamiento. Desde el punto de vista histológico, predominan los subtipos seroso y mucinoso, siendo el patrón micropapilar y la invasión microestromal los hallazgos más relevantes por su asociación con recurrencia, implantes peritoneales y menor supervivencia. La esterilidad idiopática se ha identificado como posible factor de riesgo, con un incremento significativo en la incidencia de TOBL en mujeres con infertilidad de causa desconocida. El diagnóstico se basa en la combinación de clínica, estudios de imagen y confirmación histológica, aunque no existen marcadores tumorales específicos. La cirugía constituye el pilar fundamental del tratamiento, con opciones que van desde la cirugía radical hasta procedimientos conservadores en mujeres con deseo genésico, siempre individualizando las decisiones según estadio, histología y factores de riesgo.

PALABRAS CLAVE

Tumores borderline de ovario, infertilidad, micropapilar, microinvasión, pronóstico, cirugía conservadora.

ABSTRACT

Borderline ovarian tumors (BOTs) account for 10–20% of epithelial ovarian tumors and are characterized by epithelial proliferation with nuclear atypia but without destructive stromal invasion. They constitute a distinct entity from invasive ovarian carcinoma regarding natural history, prognostic factors, and treatment response. Serous and mucinous subtypes predominate, with the micropapillary pattern and microstromal invasion being the most clinically relevant features due to their association with recurrence, peritoneal implants, and decreased survival. Idiopathic infertility has been identified as a potential risk factor, with a significant increase in the incidence of BOTs reported in women with unexplained infertility. Diagnosis relies on clinical evaluation, imaging studies, and histological confirmation, as no specific tumor markers have proven useful. Surgery remains the cornerstone of treatment, ranging from radical procedures to fertility-sparing surgery in selected patients, with management decisions individualized according to stage, histology, and risk factors.

KEYWORDS

Borderline ovarian tumors, infertility, micropapillary, microinvasion, prognosis, fertility-sparing surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA:

Las neoplasias borderline de ovario son neoplasias epiteliales con proliferación papilar y atipia nuclear variable pero como característica diferencial no muestran invasión destructiva del estroma¹. Se comportan biológicamente como una entidad nosológica distinta al carcinoma ovárico en cuanto a historia natural, factores pronósticos y respuesta a la quimioterapia. Han sido denominados de varias formas siendo actualmente el término borderline es el recomendado según las guías.

Representan el 14-15%² de todas las neoplasias ováricas primarias, entre el 10-20% de todos los tumores epiteliales ováricos y una incidencia global de 0.8 a 1.8 por cada 100.000 mujeres al año.

HISTOPATOLOGÍA:

Son neoplasias no invasivas que ocasionalmente presentan diseminación peritoneal. Presentan un comportamiento intermedio entre cistoadenomas benignos y carcinomas invasivos³.

Como el carcinoma de ovario, los TOBL pueden presentar diversas histologías, las más frecuentes: seroso o mucinoso. Menos frecuentes: endometrioide, células claras, seromucinoso, o el tumor de Brenner bordeline.

TOBL seroso

Aproximadamente el 50% se encuentran limitados al ovario en el momento del diagnóstico, siendo la mayoría de los casos diagnosticados en estadio I (alrededor del 70^%)4. Más de la mitad de los tumores presentan carácter bilateral, lo que representa un rasgo distintivo importante en su abordaje clínico y quirúrgico. Desde el punto de vista molecular, se han descrito con frecuencia mutaciones en los genes KRAS y BRAF, lo que sugiere un papel relevante de estas alteraciones en la patogénesis del tumor.

Dentro de las variantes histológicas, la variante micropapilar tiene especial importancia clínica, ya que se asocia a un mayor riesgo de implantes peritoneales y de recurrencia, lo que condiciona el pronóstico y puede modificar las estrategias terapéuticas y de seguimiento.

TOBL mucinoso

Aproximadamente el 45% se presentan al diagnóstico limitados al ovario, y la gran mayoría de los casos (prácticamente el 100% según diversos estudios) se detecta en estadio I. Estos tumores suelen ser de gran tamaño y pueden contener focos ocultos de carcinoma intraepitelial o invasor, lo que implica la necesidad de una evaluación cuidadosa durante la cirugía y en el estudio histopatológico para detectar posibles áreas de progresión maligna⁵.

FACTORES DE RIESGO

Esterilidad idiopática:

La esterilidad idiopática ha sido señalada como un posible factor de riesgo para el desarrollo de tumores de ovario borderline (TOBL). Aunque los datos son aún limitados por el bajo número de pacientes en los estudios disponibles, la evidencia acumulada respalda esta asociación. Un metaanálisis publicado en 2002⁶, que incluyó ocho estudios de casos y controles, demostró un incremento significativo del riesgo de TOBL en mujeres con infertilidad de causa desconocida (odds ratio [OR] 1.86, intervalo de confianza del 95%: 1.26–2.74). Estos hallazgos sugieren que la infertilidad per se, y en particular la de origen idiopático, podría constituir un determinante independiente en la génesis de estas neoplasias.

Asociación con BRCA

Es una asociación inicierta⁷, aunque se ha visto que la prevalancia de mutaciones en BRCA es menor en pacientes con tumores de ovario borderline que en pacientes con carcinoma de ovario invasivio.

FACTORES PRONÓSTICOS

Estadio FIGO⁸

La estadificación FIGO de 2006 es la siguiente:

• Estadio I: tumor limitado al ovario
• Estadio II: implantes peritoneales en pelvis
  • IIa: implantes en trompas o útero
  • IIb implantes en otros órganos de la pelvis
• Estadio III: implantes peritoneales fuera de la pelvis
• Estadio IV: afectado parénquima hepático u otros órganos

Patrón micropapilar:

El patrón micropapilar se caracteriza por una proliferación epitelial con arquitectura micropapilar en ausencia de invasión estromal⁹. Su presencia se asocia a un peor pronóstico, dado que con mayor frecuencia se acompaña de implantes peritoneales y de diseminación extraovárica. De acuerdo con diversos estudios, el incremento en la tasa de recurrencias y la disminución de la supervivencia observados en este subtipo histológico se explican fundamentalmente por la mayor incidencia de implantes peritoneales.

Invasión microestromal:

La invasión microestromal ¹⁰ se define como la presencia de focos celulares que infiltran el estroma con una extensión inferior a 5 mm. Este hallazgo histopatológico se ha asociado con un incremento en el riesgo de recurrencia y en la mortalidad vinculada a los tumores de ovario borderline (TOBL). No obstante, su análisis resulta complejo debido a la coexistencia de múltiples factores de confusión, como la heterogeneidad de los criterios diagnósticos, el tipo histológico predominante y la presencia concomitante de implantes peritoneales.

DIAGNÓSTICO

Es similar al del carcinoma invasivo de ovario, salvo por la utilidad de la determinación del CA 125. Se recomienda realizar una hª clínica completa, una exploración física, pruebas de imágen y una exploración quirúrgica.

Ecografía ginecológica en TOBL; No hay hallazgos que puedan diferenciar un TOBL de una masa anexial benigna o un carcinoma invasivo¹¹. Los hallazgos van desde quistes uniloculares hasta masas con componentes sólido-quísticos, siendo frecuente el componente papilar.

Marcadores tumorales

El CA 125 no parece ser útil en el diagnóstico de los TOBL¹². Según estudios aproximadamente 50% de las pacientes con TOBL presentan un CA125 normal y menos del 25% niveles superiores a 100 u/ml. Si el CA 125 está aumentado, la primera sospecha diagnóstica debería ser un carcinoma ovárico invasivo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía es la piedra angular en el tratamiento de los TOBL. Una estadificación quirúrgica incompleta aumenta la tasa de recaída². El tipo de cirugía está determinado por el tamaño tumoral, histología, edad, deseo genésico y presencia de enfermedad extraovárica.

La laparoscopia VS la cirugía abierta¹³ implica mayor probabilidad de rotura del quiste y mayor probabilidad de estadificación incompleta, sin embargo, influye en la tasa de recidiva ni de supervivencia global. La elección debe individualizarse en función de la experiencia del equipo quirúrgico, del tamaño tumoral, características clínicas y preferencias de la paciente.

En pacientes sin deseo de gestación o de preservar la función ovárica¹⁴, la cirugía recomendada es la salpingooforectomía bilateral con o sin histerectomía y estadificación intraperitoneal completa. En pacientes con deseo de gestación, se puede realizar una cirugía conservadora¹⁵ ya que, aunque sí que se ha visto que aumenta el riesgo de recidiva, el riesgo de recurrencia con características invasivas se estima en torno a un 0.5%.

La cirugía preservadora de la fertilidad puede ser considerada en pacientes con estadios II o III de TOBL seleccionados, consensuado con la paciente y en comité de tumores ginecológicos.

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