A propósito de un caso clínico. Construyendo la extensión axial en un paciente que ha sufrido un ictus

4 abril 2024

 

 

AUTORES

  1. María Sandra Ruiz Clavero. Diplomada Universitaria en Fisioterapia. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
  2. Clara Lorente Rodrigo. Graduada en Fisioterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Laura Alejos Telmo. Diplomada en Fisioterapia. Hospital de Alcañiz. Teruel.
  4. Vanesa Anglés Gil. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Francisco Javier Ruiz Clavero. Diplomado Universitario en Fisioterapia. C.S Fuentes Norte, Zaragoza.
  6. Silvia Andrés Artal. Graduada en Enfermería. Residencia de Mayores Romareda (IASS). Zaragoza.

 

RESUMEN

Se denomina extensión axial a la capacidad que tiene el cuerpo de alinear el tronco sobre su propio eje vertical desde la pelvis hasta la cabeza. A través de la fisioterapia vamos a aplicar a la paciente en estudio distintas maniobras terapéuticas mediante las cuales vamos a trabajar la musculatura del tronco hasta conseguir la extensión axial y así mejorar considerablemente su calidad de vida. Como objetivo se plantea conseguir una sedestación independiente y a largo plazo una bipedestación lo más autónoma posible. El caso clínico es sobre una paciente que ha sufrido un accidente cerebro vascular (ACV) isquémico por infarto de la arteria cerebral media (ACM) derecha en marzo del 2022.Persiste Hemiplejia izquierda con heminegligencia, en principio muy agudizada, actualmente bastante corregida. Vocaliza y articula bien las palabras y ha recuperado bastante bien la memoria.

La paciente permanece ingresada en el Hospital y recibe tratamiento diario de treinta minutos la sesión.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, hemiplejia.

ABSTRACT

Axial extension is the ability of the body to align the trunk on its own vertical axis from the pelvis to the head. Through physiotherapy we are going to apply to the patient to study different therapeutic maneuvers through which we are going to work the muscles of the trunk until the axial extension is followed and thus considerably improve her quality of life. The objective is to achieve independent sitting, and in the long term a standing position that is as autonomous as possible. The clinical case is about a patient who has suffered an ischemic stroke due to infarction of the right middle cerebral artery in march 2022.Left hemiplegia persist with initially very acute hemineglect, currently quite corrected.Vocalizes and articulates words well and she has recovered her memory quite well.

The patient remains admitted to the hospital and receives daily physiotherapy treatment for thirty minutes a session.

KEY WORDS

Physiotherapy, hemiplegia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que tras sufrir un accidente cerebro vascular (ACV) isquémico derecho, presenta déficit sensitivo y propioceptivo en su hemicuerpo izquierdo, falta de control postural en sedestación y por lo tanto, gran limitación funcional.

Si analizamos la postura al sentarse, se encuentra en sedestación posterior con piernas en rotación externa, usando mayoritariamente los flexores de cadera en acortamiento para mantenerse.

Apenas hay trabajo de la musculatura abdominal. En su hemicuerpo izquierdo (afectado) no hay movimientos finos ni activación de los miembros distales. Los estabilizadores de la escápula están inactivos; hay gran falta de sensibilidad y

excesiva falta de tono en dicho hemicuerpo. A nivel del tronco los hombros están en anteversión y la columna en flexión. Todo ello da lugar a un “patrón ineficaz para conseguir la extensión axial”.

 

HIPÓTESIS-RAZONAMIENTO CLÍNICO:

Hay que sacar a la paciente de su patrón flexor y para ello hay que realizar una serie de maniobras que se describen a continuación:

Mejorar las aferencias sensoriales para facilitar el control postural a través de la mano y el pie, graviceptores, multífidos.

Insistir en el contacto pie-suelo, mano-superficie.

Alinear caderas, rodillas y pies.

Facilitar los componentes proximales del tronco para mejorar los distales.

Sacar a la paciente de su patrón flexor de tronco.

Muy importante es generar ajustes posturales anticipatorios (APAS) bilaterales para mejorar la alineación axial en sedestación. Para ello hay que mejorar las condiciones posturales previas para que el movimiento de la mano derecha facilite dichos ajustes posturales anticipatorios.

De este modo, tendremos a la paciente preparada para poder trabajar con ella la aceleración lineal y conseguir así nuestro objetivo; construir una buena extensión axial, mejorando al mismo tiempo la estabilidad previa al movimiento.

Si conseguimos o tenemos la posibilidad de generar extensión axial al menos en el lado menos afectado (derecho) del tronco cargando sobre él, dándole propiocepción en las extremidades distales y activando la musculatura profunda lumbar, podremos generar más estabilidad y favorecer así el sistema vestibular y parietal del lado más afectado (izquierdo).

 

TRATAMIENTO

Como objetivo nos planteamos conseguir una buena Extensión axial para facilitar el movimiento. Para ello, vamos trabajar con la paciente en una frecuencia de tres sesiones a la semana de una hora cada una.

Como es una paciente hipotónica, se le trabaja en sedestación ya que en decúbito supino bajaría aún más el tono.

En la primera sesión se ha trabajado la correcta alineación en sedestación más la respuesta de orientación de contacto de las manos. El contacto con la punta de los dedos en un soporte externo estable, con una presión no superior a 1 Newton, ayuda al control postural1. Alineamos caderas, muslos, rodillas y pies (contacto suelo). Ponemos en contacto la palma de la mano con la superficie para generará ajustes posturales anticipatorios (APAS) en el lado más afecto y así ir activando la musculatura más profunda como los multífidos, lo cual va a favorecer la extensión axial.

En la segunda sesión nos centramos en trabajar la aceleración lineal. Se trabaja lo conseguido en la primera sesión más lo de ésta. Una vez posicionada correctamente, trabajaremos manualmente la fascia toraco-lumbar.

Activamos literalmente multífidos segmentos a segmento en dirección craneal y estiramos la fascia lumbo-sacra hacia lateral y craneal. La aceleración lineal nos da la posibilidad de trabajar la activación de la columna desde el sacro hasta el occipital.

Ya tenemos a la paciente preparada para generar ajustes posturales anticipatorios (APAS). (Los APAS son sinergias a feedforward de activación o inhibición muscular que ocurren antes de una perturbación predecible2), trabajarle la extensión axial, maniobras de alcance.

En la tercera sesión además de todo lo anterior, se le trabaja la movilidad anteroposterior del tronco, maniobras de alcance y ajustes posturales anticipatorios (APAS).

Seguimos con la paciente en sedestación. Se flexibiliza la parte baja del tronco con movimientos de anteversión y retroversión pélvica. Trabajamos también los graviceptores con ayuda de una toalla sobre el pubis para darles un estímulo más eficaz. Los graviceptores son receptores sensoriales especializados en reconocer el desplazamiento del peso en relación con la fuerza de la gravedad, por la variación de la distribución de los fluidos en el intestino y en los riñones3. Se trabajan por último maniobras de alcance dirigiendo la extremidad superior hacia delante y arriba facilitando así la extensión axial.

Con estas tres sesiones, se da por realizado el trabajo y las maniobras posibles dentro de las posibilidades de la paciente para conseguir la “extensión axial” y facilitar al máximo la realización de una función.

 

CONCLUSIÓN

La sedestación activa con control postural hace que el movimiento de las extremidades sea más ligero. Un paciente cuanto más estable es a nivel proximal, más precisos son sus movimientos a nivel distal.

¿Qué ha cambiado?

La paciente ha conseguido mantenerse mucho más rato en sedestación siendo capaz de realizar una correcta extensión axial rectificando la postura desde la sedestación posterior.

Se ha conseguido el objetivo lo que conlleva a que la paciente tiene capacidad de controlar la posición y el movimiento del tronco sobre la pelvis para permitir una óptima producción, transferencia y control de la fuerza y del movimiento hacia el segmento terminal en actividades en cadena cinética integradas (core stability)4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jeka JJ. Light touch contact as a balance aid. Phys Ther [Internet]. 1997 [citado el 27 de febrero de 2024];77(5):476–87. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9149759/
  2. 2.S. Aruin A. Enhancing anticipatory postural adjustments: A novel approach to balance rehabilitation. J Nov Physiother [Internet]. 2016;06(02). Disponible en: http://dx.doi.org/10.4172/2165-7025.1000e144
  3. 3.Karnath H-O, Ferber S, Dichgans J. The origin of contraversive pushing: Evidence for a second graviceptive system in humans. Neurology [Internet]. 2000;55(9):1298–304. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1212/wnl.55.9.1298
  4. Kibler WB, Joel Press, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med [Internet]. 2006;36(3):189–98. Disponible en: http://dx.doi.org/10.2165/00007256-200636030-00001

 

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