A propósito de un caso clínico. La mamografía con contraste (CEM) en pacientes recitadas del programa de detección precoz del cáncer de mama

 

AUTORES

1. Miriam Herrero Delgado. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico. Clínic Barcelona. España.
2. Gema Bernad Pelayo. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico. Clínic Barcelona. España.
3. Teresa Lidón Pagés Salas. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico. Clínic Barcelona. España.
4. Carla Sitges Puigivila. Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Clínic Barcelona. España.

 

RESUMEN

La mamografía con contraste (CEM) es una técnica de imagen funcional utilizada para la detección del cáncer de mama. Combina la mamografía digital con energía dual y la administración intravenosa de contraste yodado, lo que permite obtener imágenes recombinadas que destacan las zonas con captación del contraste. El presente artículo describe un caso clínico en el que se empleó esta técnica para estudiar un hallazgo observado en una mamografía 2D realizada a una paciente que acudió al programa de detección precoz del cáncer de mama.

PALABRAS CLAVE

Mamografía con contraste, cáncer de mama, contraste iodado.

ABSTRACT

Contrast-enhanced mammography (CEM) is a functional imaging technique used for the detection of breast cancer. It combines dual-energy digital mammography with the intravenous administration of iodinated contrast, allowing for the generation of recombined images that highlight areas of contrast uptake. This article presents a clinical case in which this technique was used to investigate a finding observed on a 2D mammogram performed as part of a breast cancer screening.

KEY WORD

Contrast-enhanced mammography, iodinated contrast agent, breast cancer.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama (CM) es el tipo de cáncer más frecuente en la mujer española y continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer en esta población. La mortalidad por CM ha disminuido en los últimos años, gracias a los avances tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. No obstante, lograr un diagnóstico precoz sigue siendo la mejor estrategia para mejorar las posibilidades de curación¹.

La mamografía se ha consolidado como la prueba más eficaz para su detección, y los programas de cribado poblacional han demostrado su efectividad en la reducción de la mortalidad de hasta un 20% mediante el uso sistemático de esta técnica. Actualmente, todas las Comunidades Autónomas españolas cuentan con programas de cribado poblacional de cáncer de mama. Ante la detección de una imagen sospechosa de cáncer de mama en una mamografía de cribado, es necesario realizar estudios complementarios con diferentes pruebas de imagen para confirmar o descartar la sospecha inicial¹.

La adopción creciente de la mamografía con contraste (CEM) en la práctica clínica ha demostrado una precisión diagnóstica equiparable a la resonancia magnética (RM), particularmente en situaciones donde la mamografía tradicional presenta limitaciones, como en pacientes con mamas densas o cuando se requiere una técnica adicional para clarificar hallazgos mamográficos inespecíficos (problem solving).

La CEM se basa en la adquisición de imágenes mediante mamografía digital de energía dual, realizada tras la inyección intravenosa de un medio de contraste yodado, aportando información tanto morfológica como funcional. Esta técnica genera una imagen de baja energía y otra de alta energía, que posteriormente se combinan mediante un algoritmo para resaltar las áreas con captación de contraste, mejorando así la visualización de posibles áreas neovascularización tumoral^2,3. El grado de vascularización de las lesiones mamarias se relaciona con su potencial de malignidad⁴. Las neoplasias malignas, al presentar una mayor tasa de crecimiento y requerimientos metabólicos elevados, inducen la formación de nuevos vasos sanguíneos a través del proceso de angiogénesis tumoral^5,6.

A continuación, se presenta un caso de cáncer de mama diagnosticado en nuestro hospital a través del programa de cribado, en el que se destacan tanto la utilidad clínica de la CEM como los hallazgos específicos observados con esta técnica en la caracterización de la lesión.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 57 años procedente del programa de detección precoz de cáncer de mama, fue derivada al circuito asistencial de su hospital de referencia para realizar estudios complementarios por hallazgo de nueva aparición en la mamografía 2D.

Antecedentes personales y médicos de dislipemia (DLP), hipertensión arterial (HTA), y alergia conocida a sulfamidas. Antecedentes quirúrgicos de apendicectomía, amigdalectomía y tumorectomía mamaria bilateral por lesiones benignas. Como antecedentes gineco-obstétricos destaca menarquia precoz a los 10 años, menopausia a los 50 años, dos embarazos con partos normales, sin antecedentes de lactancia materna. Refiere antecedente familiar materno de cáncer de ovario a los 55 años.

Hallazgos de imagen, pruebas complementarias:

• Programa de detección precoz de cáncer de mama:

 

Mamografía 2D: En la mamografía se observa una asimetría focal localizada en el tercio posterior del cuadrante superior interno de la mama derecha (CSI MD), de nueva aparición tributario de estudio mediante exploraciones complementarias (BI-RADS 4).

Se deriva a la paciente al circuito rápido de la unidad de radiología mamaria mama de su hospital de referencia para completar el estudio (Figura 1).

• Circuito asistencial:

 

Mamografía con contraste (CEM): Se realiza mamografía después de la inyección de contraste yodado de 105 ml de Omnipaque 350 a 3ml/s obteniendo imágenes de baja y alta energía que se combinan generando imágenes recombinadas.

Mamas heterogéneamente densas (tipo c). Mínimo realce parenquimatoso de fondo. En el tercio posterior de CSI de la MD se confirma la presencia de la asimetría focal visualizada en la mamografía de cribado, que en imágenes recombinadas corresponde a un realce tipo no masa focal, heterogéneo y de visibilidad moderada, de aprox. 15mm. No se observan otras lesiones ipsilaterales ni contralaterales.

Hallazgo sospechoso (BI-RADS 5) que se correlaciona con la asimetría de nueva aparición detectada en la mamografía de cribado, tributaria de estudio histológico (Figura 2).

 

Ecografía de mama y axilar bilateral: Se realiza una exploración sistemática por cuadrantes de ambas mamas mediante una sonda lineal de alta frecuencia.

-Nódulo irregular hipoecoico y con halo hiperecoico en CSINT de mama derecha de 13 mm que se correlaciona con el hallazgo sospechoso descrito en las mamografías previas (2D i CEM). BI-RADS 5 (Figura 3).

-Nódulo irregular, hipoecoico, rígido y vascularizado de 7 mm en unión de cuadrantes superiores (UCS) de la mama derecha, tributario de estudio histológico. BI-RADS 4 (Figura 4).

Ganglios axilares de cortical delgada e hilio preservado, no sospechosos (Figura 5).

• Diagnóstico y tratamiento:

 

Biopsia con aguja gruesa de mama derecha guiada con ecografía:

Se realiza BAG (14 G) de ambas lesiones (UCS-MD y CSI-MD). Se coloca marcador hidrófilo en la lesión localizada en UCS-MD, no visualizada en estudios mamográficos.

• Pruebas de laboratorio:

 

Resultado anatomopatológico (AP) de las biopsias de mama derecha:

• AP Mama derecha, CSI: Carcinoma infiltrante cT1c (13mm) cN0 MX, Luminal B-like (RE 98%, RP 40%, HER2 1+, Ki67 40%).
• AP Mama derecha, UCS: Parénquima mamario con estroma focalmente fibroesclerótico, sin evidencia de neoplasia.

 

Dado que la paciente es portadora de marcapasos y que se ha realizado prueba funcional mediante CEM, no se realiza estudio de extensión mediante RM.

Conclusión del comité Multidisciplinar de Mama: Tras el análisis conjunto de la información clínica, radiológica y anatomopatológica, el comité considera que la paciente es candidata a tumorectomía de la lesión en CSI-MD guiada por semilla radioactiva + biopsia segmentaria de ganglio centinela GC + terapia sistémica adyuvante. La lesión en UCS-MD también se considera tributaria de tumorectomía debido a la dudosa correlación radiopatológica.

Localización prequirúrgica con semilla radioactiva guiada mediante ecografía y localización de ganglio centinela:

Se realiza localización de la neoplasia en CSI-MD mediante semilla radioactiva y se inyecta radiotrazador en el interior de la lesión para posterior localización del ganglio centinela. Seguidamente se realiza localización de la lesión en UCS-MD (AP benigna pero dudosa correlación radiopatológica) mediante semilla radioactiva, adyacente al clip hidrófilo. Se realiza Mamografía 2D en CC y lateral a 90º que demuestra el correcto emplazamiento de ambas semillas radiactivas (Figura 6).

Comprobación de las piezas quirúrgicas (tumorectomías): las dos piezas incluyen las lesiones marcadas con los márgenes aparentemente libres. La lesión del CSI está situada a menos de 1 cm del margen de las 9h (Figura 7).

Resultado AP tumorectomías:

• Mama derecha, UCS: fibrosis estromal inespecífica asociada a cambio columnar, adenosis esclerosante, cambio quístico y microcalcificaciones, sin evidencia de neoplasia.
• Mama derecha, cuadrante súpero-interno: Carcinoma infiltrante pT2 (23mm) pN0 (i-) MX, Luminal B-like (RE+ RP+, HER2 1+, Ki67 80%).
• Ganglio linfático axila derecha: sin evidencia de metástasis (0/1).

 

DISCUSIÓN

La CEM se está estableciendo como una técnica funcional fundamental en el arsenal de herramientas disponibles en radiología mamaria. La CEM ofrece la capacidad de identificar áreas de mayor perfusión sanguínea, característica habitualmente asociada a neoplasias malignas, lo que la convierte en una potente herramienta para la detección y caracterización de lesiones mamarias. Es una técnica equiparable a la RM en algunas de sus indicaciones, por lo que se utiliza cuando la RM está contraindicada o en casos de dudas diagnósticas en imágenes convencionales.

En este caso, la CEM permitió sospechar que la asimetría de nueva aparición en CSI-MD correspondía a una lesión maligna, debido al realce observado en las imágenes recombinadas, diagnóstico posteriormente confirmado mediante biopsia. En contraste, la lesión detectada mediante ecografía en el UCS-MD no mostró realce en la CEM, lo que sugirió una baja probabilidad de malignidad que se confirmó mediante el resultado AP de la BAG y de la tumorectomía. Estos hallazgos, en concordancia con la literatura publicada, destacan la alta sensibilidad y el alto valor predictivo negativo (VPN) de la CEM en la caracterización de lesiones mamarias.

 

CONCLUSIONES

La capacidad de la CEM para detectar y caracterizar lesiones en un solo estudio la convierte en una herramienta especialmente útil dentro del circuito rápido de diagnóstico, que incluye tanto a pacientes asintomáticas procedentes de cribado como las sintomáticas del circuito asistencial, ya que permite realizar exploraciones y biopsias en un solo acto, agilizando los tiempos diagnósticos y optimizando el flujo de trabajo en unidades de mama.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Santaballa Bertrán A. Cáncer de mama [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM); 2023 Ene 24 [citado 2025 May 11]. Disponible en: https://seom.org/125-Informaci%C3%B3n%20al%20P%C3%BAblico%20%20Patolog%C3%ADas/cancer-de-mama
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6. Folkman J. Role of angiogenesis in tumor growth and metastasis. Semin Oncol. 2002;29 (6 Suppl 16):15–18.
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8. Neeter LMFH, Nelemans PJ, Raat HPJ, Frotscher C, Duvivier KM, Essers BAB, et al. Contrast-enhanced mammography versus conventional imaging in women recalled from breast cancer screening (RACER trial): a multicentre, open-label, randomised controlled clinical trial. The Lancet Regional Health – Europe. 2024 Sep 1;44.
9. Alcántara R, Azcona J, Vall E, Vila-Trias E, Arenas EN. Applying the BI-RADS® lexicon to contrast-enhanced mammography: Establishing a framework for report standardisation. Radiología. 2025;

 

ANEXOS

Figura 1: Asimetría focal de nueva aparición en el CSI de la MD en mamografía 2D de Screening.

 

Figura 2: CEM: En el tercio posterior de CSI de la MD se confirma la presencia de la asimetría focal visualizada en la mamografía de cribado, que en imágenes recombinadas corresponde a un realce tipo no masa focal, heterogéneo y de visibilidad moderada, de aprox. 15mm. No se observan otras lesiones ipsilaterales ni contralaterales.

 

Figura 3: Nódulo irregular hipoecoico y con halo hiperecoico en CSI-MD de 13 mm (BI-RADS 5).

 

Figura 4: Nódulo irregular, hipoecoico, rígido y vascularizado de 7 mm en UCS-MD, tributario de estudio histológico (BI-RADS 4).

 

Figura 5: Ganglios axilares de cortical delgada e hilio preservado, no sospechosos.

 

Figura 6: Comprobación mamográfica de semillas radioactivas. Se confirma su correcta localización en el centro de la lesión en CSI y adyacente al marcador hidrófilo en UCS.

 

 

Figura 7: Radiografías de piezas quirúrgicas donde se demuestra la presencia de las semillas radioactivas y del marcador hidrófilo.

Figura 8: Protocolo de adquisición del contraste utilizado en la sección de radiología de mama del Clínic Barcelona.