A propósito de un caso: eficacia del tratamiento de reeducación postural global (RPG) en un adulto diagnosticado con síndrome de Scheuermann

AUTORES

1. Sara Sebastián Aldea. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.
2. Jesús Daniel Gabandé Fantova. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.
3. Rubén Hernández Antón. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Alba Román Cuartero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Raúl Martínez Labuena. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Roldán y Dieste.
6. Diego Diarte Garós. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Introducción: El síndrome de Scheuermann (ES) se define como una cifosis rígida torácica con acuñamiento anterior de ≥ 5° de al menos tres cuerpos vertebrales asociados. Aunque en la mayoría de los pacientes la enfermedad cursa de forma asintomática; la presencia de dolor, una progresión de la deformidad, necesidades estéticas y compromiso neurológico o problemas cardiopulmonares exigen tratamiento terapéutico.

Objetivo principal: Determinar si el tratamiento con Reeducación Postural Global (RPG) es eficaz para corregir la postura y así disminuir el dolor y mejorar el aspecto estético.

Diseño de estudio: Estudio descriptivo, prospectivo, observacional y longitudinal de un caso clínico.

Población y muestra: Se hizo una evaluación postural de un adulto diagnosticado con ES consistente en una inspección estática y dinámica, un examen neurodinámico y un análisis de pruebas complementarias.

Materiales y métodos: Se describieron las variables de estudio y de control y se desarrolló el plan de intervención de fisioterapia con RPG que tuvo una duración de 10 semanas, a razón de una sesión semanal.

PALABRAS CLAVE 

Cifosis de Scheuermann, síndrome de Scheuermann, Reeducación Postural Global, dolor; aspecto estético.

ABSTRACT 

Introduction: Scheuermann’s disease is a rigid thoracic kyphosis that is classically characterized by anterior wedging of 5° or more of 3 adjacent thoracic vertebral bodies. Although in most patients the disease is asymptomatic; the presence of pain, a progression of the deformity, aesthetic needs and neurological compromise or cardiopulmonary problems require therapeutic treatment.

Purpose: Determine if treatment with Global Postural Reeducation (GPR) is effective in correcting posture and thus reducing pain and improving aesthetic appearance.

Study design: Descriptive, prospective, observational and longitudinal study of a clinical case.

Population and sample: A postural evaluation of an adult diagnosed with Scheuermann’s disease was carried out, consisting of a static and dynamic inspection, a neurodynamic examination and an analysis of complementary tests.

Materials and methods: The study and control variables were described and the physiotherapy intervention plan with RPG was developed, which lasted 10 weeks, with one weekly session.

KEYWORDS

Scheuermann’s kyphosis; Scheuermann’s disease, Global Postural Reeducation; pain; aesthetic appearance.

INTRODUCCIÓN

Las cifosis son desviaciones sagitales de la columna vertebral de convexidad posterior. Se debe diferenciar una actitud cifótica o postural, en la que el sujeto corrige la postura espontáneamente, de una verdadera cifosis, que puede tener un potencial de progresión importante y ante la cual es preciso realizar un examen físico exhaustivo y radiológico¹.

El síndrome o enfermedad de Scheuermann (ES) fue descrito inicialmente en 1920 como una hipercifosis estructural de la columna torácica o dorsolumbar. Radiográficamente se define como una cifosis rígida torácica con acuñamiento anterior de ≥ 5° de al menos tres cuerpos vertebrales consecutivos, aunque otros autores como Sorensen son más estrictos y aceptan como ES la cifosis rígida mayor de 45° y una vértebra torácica acuñada más de 5°^1,2,3.

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia publicada de la enfermedad de Scheuermann varía entre las distintas publicaciones entre el 0,4 y el 8,3% en función de los criterios de inclusión empleados. Aunque su verdadera incidencia está posiblemente infraestimada, ya que en ocasiones su aparición es frecuentemente atribuida a una alteración del hábito postural. Los estudios más recientes no encuentran predominancia de género en su aparición⁴.

Dado que la enfermedad se manifiesta antes o durante la pubertad, entre los 12 y los 15 años^1,3, hay dos hechos que se podrían señalar y que justificarían el por qué del predominio masculino:

⦁ Las niñas y adolescentes presentan con mayor frecuencia dorsos redondos, pero la mayoría sin lesiones típicas de enfermedad de Scheuermann.

⦁ Una mayor proporción de niños y adolescentes masculinos hace esfuerzos o practica deportes violentos que pueden desencadenar o agravar las lesiones típicas de esta enfermedad³.

ETIOLOGÍA:

Hasta la fecha, no hay evidencia concluyente que haya permitido comprender la etiología de la cifosis de Scheuermann, aunque han sido propuestas numerosas hipótesis^1,2,3,5. Numerosos informes de la última década proporcionan información sobre la fisiopatología de enfermedad de Scheuermann. Estos incluyen alteraciones en el estrés mecánico y/o alteraciones hormonales. También se han identificado genes candidatos relacionados con la herencia de la cifosis de Scheuermann⁵.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Habitualmente, la enfermedad de Scheuermann es un hallazgo casual dado que la mayoría de las veces los pacientes son asintomáticos⁶. Clínicamente presentan una hipercifosis torácica, que exhibe grados variables de flexibilidad, acompañada de hiperlordosis compensadora cervical y lumbar y, ocasionalmente, de una ligera escoliosis secundaria. El motivo de consulta suele ser el dolor o la deformidad, y esta sintomatología, frecuente en la fase precoz de la adolescencia, suele disminuir en la fase tardía en la mayoría de los casos ^1,2. En los adultos con enfermedad de Scheuermann, el dolor en la zona lumbosacra es sospecha de espondilolisis asociada² . Otros hallazgos comunes son la falta de laxitud, el acortamiento de la musculatura isquiotibial y del psoas ilíaco y la rigidez anterior de hombro^1,2,7,8. La presencia de hallazgos neurológicos como quistes durales o hernias discales dorsales, así como de alteraciones en la función pulmonar, son extremadamente raros^1,2.

TRATAMIENTO:

La enfermedad de Scheuermann puede asociarse a una deformidad estética de menor entidad, e incluso ser asintomática. Ante la ausencia de estudios a largo plazo sobre el resultado de los tratamientos quirúrgicos y conservador, el tratamiento de la enfermedad de Scheuermann debe de ser individualizado y ajustado a las necesidades reales de cada paciente y a las circunstancias que le rodean. Cualquier decisión acerca del tratamiento más adecuado va a depender de la presencia de dolor, la gravedad y/o progresión de la cifosis, la deformidad estética y sus implicaciones psicológicas, y de la aparición aunque infrecuente, de un posible compromiso cardiopulmonar o neurológico⁴.

Las actualizaciones del tratamiento no quirúrgico incluyen la eficacia de los programas de ejercicio específicos encaminados a la mejora del equilibrio y la postura corporal, de estiramiento progresivo de la musculatura isquiotibial y pectoral, y de fortalecimiento de la musculatura dorsal y abdominal. En cuanto al tratamiento mediante ortesis, existen escasos estudios disponibles acerca de la eficacia del mismo. Aunque clásicamente sí que se ha considerado eficaz en casos de enfermedad de Scheuermann leve e inmadurez esquelética^4,9.

La decisión de optar por el tratamiento quirúrgico se debe basar en primer lugar en la gravedad de la sintomatología, y en la percepción de la propia imagen del paciente y su preocupación estética en relación con el rechazo de su deformidad, y en segundo lugar en la magnitud de la hipercifosis. La cirugía produce una mejora estética del paciente y esto suele ser un factor predominante durante la toma de decisiones por parte de adolescentes y sus familiares. Los riesgos asociados al tratamiento quirúrgico y las posibles complicaciones derivadas de este debieran ser explicados de antemano y discutidos con el paciente y sus familiares. El cirujano debe además evaluar su capacidad para proporcionar una corrección óptima de la deformidad y al mismo tiempo evitar la aparición de complicaciones¹⁰. Los avances en las técnicas quirúrgicas inciden en el abordaje sólo posterior, con evidencia que respalda la evaluación cuidadosa de los planos sagital y coronal para determinar los niveles de fusión con el fin de evitar patologías de la unión postoperatoria. Los estudios futuros pueden beneficiarse de una investigación centrada en los resultados informados por los pacientes después de someterse al tratamiento adecuado¹¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 22 años diagnosticado con Síndrome de Scheuermann sin compromiso neurológico en septiembre de 2023. Acude por dolor permanente en la región interescapular. El paciente lo asocia a malas posturas y a la práctica del violín durante su infancia. También refiere sensación de hormigueo a nivel del 4º y 5º dedos y del borde cubital cuando se encuentra en posición de decúbito supino con los codos apoyados y la cabeza adelantada.

VALORACIÓN FISIOTERÁPICA

⦁ EVALUACIÓN POSTURAL:

Se realiza una inspección estática el día 3 de febrero de 2024 con una vista anterior, una posterior y dos laterales con la finalidad de obtener una impresión general y se determina lo siguiente: mirada ascendente con cabeza adelantada, escápula izquierda ascendida y con borde inferior hacia fuera; correspondencia a su vez con una mayor angulación de la clavícula izquierda, borde inferior de la escápula derecha hacia fuera, húmero izquierdo en rotación interna, valgo y extensión incompleta de codo y muñeca y dedos en flexión; el brazo derecho presenta las mismas limitaciones pero en menor proporción, pelvis izquierda con mayor anteversión que la derecha, fémur derecho con tendencia a la rotación interna y valgo de calcáneos.

Con la ayuda de un inclinómetro se valoran los grados de cada una de las regiones de la columna vertebral desde el punto de vista de un plano sagital y se obtuvo lo que se detalla a continuación:

– Región dorsal superior: dorso plano (10º).

– Región dorsal inferior: hipercifosis leve (50º).

– Región lumbar superior: hiperlordosis (41º).

– Región lumbar inferior: normalidad.

En la inspección dinámica se realizaron los tests de inclinación anterior de tronco y de posición sentada para poner en tensión la cadena maestra posterior. Teniendo en cuenta el comportamiento normal se observaron las siguientes alteraciones: aumento del ángulo del tobillo, flexión de rodillas, pelvis a menos de 90º, aplanamiento de la región lumbar y torácica superior, hipercifosis de la región torácica inferior, extensión cervical y musculatura isquiotibial con gran retracción seguida de pelvitrocantéreos y tríceps sural.

A la inspección dinámica de miembro superior con abducción de 90º a 120º el paciente presentaba actitud de abrazo por acortamiento de pectoral mayor y a la abducción de 120º a 180ª presentaba actitud de piscina sumada a flexión de codos e hiperlordosis lumbar compensatoria.

⦁TEST NEURODINÁMICO (TND):

Test del nervio cubital (ULNT3) positivo tras seguirse el diagrama para el diagnóstico propuesto por M. Shacklock¹².

⦁PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Con el escoliómetro se valoraron los grados de rotación de la columna dorsal y lumbar y se observó: 5º de rotación dorsal izquierda a nivel de D3 y 3º de rotación lumbar derecha a nivel de L3.

TRATAMIENTO

El objetivo principal es determinar si el tratamiento con Reeducación Postural Global (RPG) es eficaz para corregir la postura y así disminuir el dolor y mejorar el aspecto físico.

La intervención fisioterápica descrita en este estudio se extendió durante 10 semanas tras la valoración, a razón de una sesión semanal de aproximadamente una hora de duración.

Asimismo, se llevó a cabo la medición de las variables dependientes: mejoría clínica^13,14, intensidad del dolor mediante la Escala Numérica (EN), distancia dedos-suelo¹⁵ y tiempo de mantenimiento de la intensidad del dolor post tratamiento tras cada sesión. Las variables grados de la columna vertebral desde el plano sagital y grados de rotación de la columna vertebral desde el plano frontal se valoraron en la quinta y décima sesión.

Las posturas de tratamiento utilizadas fueron las de Reeducación Postural Global (RPG) descritas por Philippe Souchard¹⁶: la rana al suelo con apertura del ángulo coxofemoral hasta la sexta sesión y a partir de entonces, la rana al aire con cierre del ángulo coxofemoral complementando con la postura de la bailarina a partir de la octava sesión.

CONCLUSIONES

A pesar de que la intensidad del dolor se redujo tras las sesiones de tratamiento y solamente en un 30% de las sesiones los valores se mantuvieron, el dolor no remitió por completo. El tiempo de mantenimiento de la intensidad del dolor post tratamiento se mantuvo durante 47,1 horas.

En cuanto a la distancia dedos-suelo (DDS) medida en centímetros, se redujo tras cada sesión de tratamiento mejorando al aplicarse el tratamiento de cierre de ángulo coxofemoral.

En relación a los grados de la columna vertebral desde el plano sagital, el paciente, pese a mantener la rectificación de la cifosis de la región dorsal superior, aumentó los grados de esta región y evolucionó de una hipercifosis leve (50º) de la región dorsal inferior a una cifosis dentro de los valores considerados dentro de la normalidad (20-45º). Además, en la valoración inicial la región lumbar inferior presentaba una hiperlordosis de 41º que se redujo tras las sesiones de tratamiento hasta alcanzar una lordosis fisiológica.

Tras valorar los grados de rotación de la columna vertebral desde el plano frontal se observó una reducción de los grados de rotación dorsal izquierda aunque los de rotación lumbar derecha no variaron.

Así pues, a partir del análisis estadístico y fotográfico del paciente se determinó que el tratamiento con Reeducación Postural Global (RPG) era eficaz puesto que se alcanzaron los objetivos propuestos.

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