AUTORES
- Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Aínsa. Huesca, Aragón, España.
- Eva Gloria Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
- Carlota Valenzuela Román. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
En este artículo monográfico, hemos recopilado la información más actualizada acerca de la patología del hombro y su exploración fisioterapéutica. Debido a la alta prevalencia de lesiones de hombro y de la cantidad de pacientes derivados por los médicos de Atención Primaria a las consultas de rehabilitación. Vamos a realizar un recuerdo en la anatomía de la articulación, daremos una clasificación de las lesiones más frecuentes y las pruebas ortopédicas más sensibles y específicas para diagnosticar patología de hombro.
PALABRAS CLAVE
Hombro, exploración, evaluación.
ABSTRACT
In this monographic article, we have compiled the most up-to-date information about shoulder pathology and its physiotherapy examination. Due to the high prevalence of shoulder injuries and the number of patients referred by Primary Care doctors to rehabilitation consultations. We are going to review the anatomy of the joint, give a classification of the most frequent injuries and the most sensitive and specific orthopedic tests to diagnose shoulder pathology.
KEY WORDS
Shoulder, exploration, evaluation.
DESARROLLO DEL TEMA
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo. Su principal función es trasladar el movimiento a la mano.
Tiene una gran prevalencia, siendo el tercer motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria, por detrás de las cervicalgias y las lumbalgias. La prevalencia del dolor de hombro varía entre el 3-7% en la población general y va aumentando con la edad entre el 16% en los mayores de 60 años y hasta el 26% en mayores de 70 años1.
El dolor puede afectar psicológica y físicamente, siendo incapacitante para las actividades cotidianas, sobre todo en los movimientos que impliquen la elevación de los miembros superiores. También puede afectar a la autonomía y al estado de ánimo. La intensidad del dolor se relaciona con la ansiedad y la depresión y suponen un peor pronóstico. El Sistema Nervioso Central, se vuelve hipersensible.
La duración de los síntomas en más del 50% de los casos, va de los 12 a los 18 meses y se calcula que el 30% de los dolores de hombro solicitan la baja médica2.
El tratamiento fisioterapéutico incluye ejercicio terapéutico, con la finalidad de recuperar el rango de movimiento y la flexibilidad, aumentar la fuerza local y resistencia, la estabilidad, disminuir la inflamación y reducir el dolor.
Recuerdo anatómico:
El hombro es una estructura compleja compuesta por la parte proximal del húmero, la clavícula, la escápula, y las uniones de estos huesos con el esternón, la caja torácica y los tejidos blandos3.
Se pueden diferenciar hasta cinco articulaciones: la articulación acromioclavicular, glenohumeral, escapulotorácica, esternoclavicular y subdeltoidea.
La articulación glenohumeral es una enartrosis. Es la que más movilidad tiene, la cabeza humeral se inserta en una cavidad glenoidea, sin embargo, la estabilidad se la confieren los tendones que la rodean y la bursa subdeltoidea.
La articulación acromioclavicular, es una articulación de tipo plana, con dos superficies de contacto separadas por un menisco, donde hay varios ligamentos acromioclaviculares superiores e inferiores que refuerzan la cápsula articular y dos ligamentos coracoclaviculares: conoides (posteromedial) y trapezoide (anteromedial), que aportan estabilidad vertical. Los movimientos que realiza son la protacción, retracción, elevación y depresión.
La articulación escapulotorácica, es una articulación falsa, ya que no la unen dos huesos, que tiene los movimientos de campana externa e interna y ascenso y descenso. Está compuesta por los músculos serrato anterior y subescapular que se deslizan entre sí.
Por último, la articulación subdeltoidea, que también es una articulación falsa y tiene los movimientos de deslizamiento anterior y posterior.
Mecanismo de lesión y clasificación de las lesiones:
La evolución normal de las lesiones del manguito rotador, pasa por primero un pinzamiento leve, rotura parcial, rotura completa, ruptura masiva y finalmente la artropatía del manguito rotador.
Hay dos tipos de factores internos y externos que contribuyen a la lesión:
El factor interno más importante es la edad. A nivel fisiológico la degeneración del tendón por envejecimiento, produce un aumento de los depósitos de calcio, cambios en la disposición celular, engrosamientos de fibrinoide y degeneración grasa.
Los desgarros de espesor parcial producen una inhibición refleja de la acción muscular, que, asociada a una pérdida de equilibrio y estabilidad, aumenta la tensión en los márgenes sanos.
Con la degeneración progresiva, la cabeza humeral se desplaza hacia arriba, tensionando al tendón bicipital, aumentando la degeneración, apareciendo osteofitos y erosionando la porción superior de la cavidad glenoidea.
El factor externo más influyente para las roturas del tendón del manguito rotador es la variación de la forma del acromion, siguiendo la clasificación de tipo Bigliani4, habría tres tipos de acromion en función de la curvatura: Tipo I, más plano. Tipo II, más curvo y tipo III, tipo gancho. Siendo el segundo tipo el que tiene la mayoría de la población, un 43%. Seguido del tipo III, que tiene un 40% y el tipo I, que lo tiene un 17%. El acromion de tipo III, tipo gancho, es el que se relaciona con el 70% de las rupturas del manguito.
Los mecanismos de lesión se clasifican en cuatro tipos:
Compresión primaria: Efecto de la edad, junto con la compresión del arco coracoacromial.
Compresión secundaria: Secundario a inestabilidad glenohumeral anterior.
Por tensión: Microtraumatismos repetidos en deportistas, que afectan a la cara inferior del manguito y al rodete en la inserción del bíceps.
Traumatismos agudos: Posteriores a traumatismos en aducción forzada y abducción activa contra resistencia.
La clasificación de las lesiones se realiza en función del espesor, localización, forma y número de tendones afectos.
La ruptura parcial, son las que afectan a parte del tendón, varían en función de su localización.
La ruptura completa, se produce cuando afectan al espesor completo, varían según la forma de media luna, u/v y L.
Ruptura masiva: Cuando hay más de dos tendones implicados y la rotura es mayor a 6mm.
Exploración:
Anamnesis: Se realizaría la entrevista inicial con el paciente, se le preguntaría por el origen del dolor, la duración de los síntomas, acerca de la irradiación del dolor hacia la nuca, o el brazo. Si le afecta en su día a día o en su trabajo, si le interrumpe el sueño y/o el descanso. Si ha notado pérdida de fuerza, limitación de la movilidad. También sería importante valorar los informes ecográficos, radiografías y demás pruebas de imagen, para ver si se corresponde los síntomas con nuestra exploración5.
Inspección estática: Se valoran asimetrías, deformidades, signos inflamatorios, atrofias musculares y prominencias óseas.
Palpación: de las articulaciones, del troquíter, corredera bicipital y de la interlínea articular.
Inspección dinámica: Posee tres grados de libertad. Una flexión y abducción de 180º, una aducción de 30 a 45º, una extensión de 45 a 50º, una rotación interna y externa de 45 a 50º, con el brazo pegado al tronco y con el codo flexionado a 90º.
Juego articular: Habría que valorar la tracción, compresión, deslizamiento anterior y posterior.
Pruebas ortopédicas:
Se van a describir a continuación las siguientes pruebas ortopédicas para la exploración de las siguientes estructuras6.
Exploración del espacio subacromial:
Test de Neer: Se realiza pasivamente la elevación del brazo del paciente desde detrás con una ligera abducción. Este test es positivo si hay dolor durante la elevación de la extremidad.
Test de Yocum: El paciente se lleva el brazo al hombro contrario y el terapeuta aplica una fuerza contra el codo, a la vez que el paciente intenta levantarlo hasta la horizontal. Se considera positivo si aparece dolor.
Test de Hawkings. Con el brazo del paciente a 90º de flexión de hombro y codo, se le realiza de manera pasiva una rotación interna. Se considera positivo, si se reproduce el dolor.
Maniobras de exploración del tendón supraespinoso:
Test de Jobe: Con el brazo en rotación interna y ligera abducción. Se le pide al paciente que levante el brazo, a la vez que el terapeuta le aplica una resistencia a la elevación. Se considera positivo si aparece dolor al movimiento.
Test de Arco Doloroso: El paciente levanta el brazo en abducción hasta los 120º y trata de mantenerlo, a la vez que va bajando hasta los 60º. Se considera positivo, si aparece dolor al moverlo.
Maniobras de exploración del tendón infraespinoso, del subescapular y de la porción larga del bíceps.
Test de Patte: Con el brazo a 90º de abd y 90º de flexión de codo, se le pide al paciente que aplique una fuerza contra la mano del terapeuta. Se considera positivo, si aparece dolor.
Test de Lift Off: Con el brazo en rotación interna, por detrás de la espalda a la altura de L3-L4, se realiza una fuerza contra la palma del terapeuta. Se considera positivo, si aparece dolor.
Test de Yergason: Con el codo a 90º de flexión y con la mano en pronación, se aplica una resistencia para evitar llevar la mano a supinación. Se considera positivo en caso de dolor al movimiento.
Maniobras de exploración de la inestabilidad glenohumeral anterior y posterior: Consiste en movilizar la cabeza humeral hacia anterior o posterior, aplicando empujes hacia anterior o posterior, con la finalidad de valorar la estabilidad capsular.
Maniobras de valoración del rodete glenoideo y la articulación acromioclavicular:
Test de O Brien: Consiste en llevar el cruzar el brazo por delante del tronco, el terapeuta, se coloca en el lado del hombro lesionado.
Test de aducción horizontal: Igual que el anterior, pero el terapeuta se coloca en el lado contrario y ejerce una fuerza para llevar el brazo hacia él.
Test de Crank: Elevar el brazo en abd y flexión de codo, con una rotación externa.
Otros test menos específicos y sensibles son la maniobra de rascado de Apley, que busca valorar la movilidad en el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, al llevar el brazo por encima de la cabeza a la rotación externa y el subescapular y el redondo mayor al llevarse la mano al medio de la espalda por detrás, con la rotación interna.
También se usan cuestionarios para valorar la función y la discapacidad con varios ítems como el cuestionario de Constant y el de UCLA, que valoran el dolor, la fuerza, la discapacidad, entre otros ítems.
CONCLUSIONES
El aprendizaje y destreza en su uso por parte de los terapeutas de los test ortopédicos, le va a proporcionar una información clínica que puede beneficiarse para orientar mejor el diagnóstico y el tratamiento. Los mejores test en cuanto a sensibilidad y especificidad, son el test de Neer, de Hawking, de Jobe, de Patte, el de lift off, el de brazo cruzado y el test de aprensión anterior. Cuantas más veces se reproducen mayor fiabilidad va a ser el diagnóstico.
El test de Jobe se considera el test más doloroso por la posición de la rotación interna y la disminución del espacio subacromial.
No hay que confundir inestabilidad con laxitud. La inestabilidad más frecuente es la anterior.
La combinación de los test va a aumentar la sensibilidad en la exploración. Por ejemplo, para diagnosticar una rotura del manguito rotador habría que combinar tres test: Test de Hawkings para valorar el espacio subacromial, el test de Jobe para valorar el tendón supraespinoso y el test de Patte para valorar el tendón infraespinoso. La combinación de estos tres test aumentaría la sensibilidad a un 95%.
BIBLIOGRAFÍA
- Silva Fernández L., Otón Sánchez T., Fernández Castro M., Andreu Sánchez JL. Maniobras exploratorias del hombro doloroso. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. Semin. Fund. Esp. Reumatol. 2010;11(3):115–121.
- Gallardo Vidal MI, Calleja Delgado L., Tenezaca Marcatoma JC. Et al. Protocolo de fisioterapia y educación para la salud en dolor crónico de hombro de origen musculoesquelético. Experiencia en atención primaria. Atención Primaria 54 (2022).
- Ugalde Ovares C.E., Zuñiga Monge D., Barrantes Monge R. Actualización del síndrome del hombro doloroso: Lesiones del Manguito Rotador. Revisión Bibliográfica. Medicina Legal de Costa Rica. Vol. 30 (1), marzo de 2013.
- Torres, C.A., Ribeiro, C.A.S., Maux, S.X.D.A., Oliveira, G.C.D., Neves, M.G., Salgado, A.R.F., Andrade, F.R., Brito, C.V. & Moraes, A.S.R. Morfometría del acromion y sus implicancias clínicas. Int. J. Morphol., 25 (1): 51-54, 2007.
- Sánchez Lorente T.J., Ojeda Díaz J., Exploración clínica del hombro. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%20100.pdf. Consultado el 20 de octubre de 2024.
- González Gómez I, Martín Vega JM. Maniobras básicas de exploración del hombro en fisioterapia. Revista Española de Traumatología Laboral. Vol. 7. Fasc. 1. Núm. 13. junio de 2024.
